抗甲狀腺藥物的理性選擇

內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷抗甲狀腺藥物的理性選擇目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點概念

甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)

目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概念

目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點甲狀腺功能亢進癥：

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%病因及分類目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點癥狀神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常(甲亢心)乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少重癥肌無力（1%）

臨床表現(xiàn)目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點癥狀淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

臨床表現(xiàn)目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點體征

甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)

自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點體征

心血管系統(tǒng)：心率增快心臟擴大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

臨床表現(xiàn)目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點體征

眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高

浸潤性眼征—Graves眼病（GO）眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點體征

單純性突眼—無癥狀輕度突眼：突眼度不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

臨床表現(xiàn)目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點體征浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動受限，嚴重者眼球固定

—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢不降低或升高

實驗室檢查目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜臨床應(yīng)用：可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標預(yù)測新生兒甲亢

實驗室檢查目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點131I攝取：

一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢實驗室檢查目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)實驗室檢查目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大

T3、T4↑TSH↓

或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

診斷目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)診斷目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

診斷目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對激素治療有特殊效果鑒別診斷目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑

鑒別診斷目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起甲亢一過性

131I攝取降低

鑒別診斷目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點針對甲亢治療

抗甲狀腺藥物131I手術(shù)治療目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點治療Graves病三種方法歷史悠久手術(shù)治療Graves病:百年余抗甲狀腺藥物治療Graves?。航?0年

131碘治療Graves?。?0年余目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點Graves病治療中藥物療法的地位目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點日、韓、中三國的碘-131治療GD方法中，患者選擇和限制條件的差異目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點Tominagaetal.1997老年患者年輕患者目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點Tominagaetal.1997腫大的甲狀腺無甲狀腺腫ATD治療后復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點沒有“最佳”的治療方法三種方法(ATD,RAI,手術(shù))有著同樣的患者滿意度RAI和ATD的治療花費-效果比相似治療方法的選擇應(yīng)當根據(jù)患者的具體情況個體化應(yīng)當基于現(xiàn)實，但是常常情感決定了選擇今后，治療花費在選擇治療方法時會起一定作用所有三種方法都是有效并相對安全的DavidS.Cooper,首屆中國甲狀腺論壇GD治療三種療法比較結(jié)論目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點治療甲亢的藥物硫脲類——狹義：抗甲狀腺藥物碘劑鋰劑次氯酸鹽中藥其他目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點thiocyanate,perchlorate,IL-1,TNF-αPTU

，MMIIL-1，INF-γ；LithiumiodideIodidePTU，TNF-α治療甲亢藥物的作用環(huán)節(jié)1碘轉(zhuǎn)運；2碘有機化；3碘氧化；4碘化Tg再攝??；5碘化Tg水解；6T4脫碘目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點抗甲狀腺藥——硫脲類目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點硫脲類藥物——作用機制目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點ATD’sTPOATD’sTPO抑制碘的有機化(碘與Tg酪氨酸殘基相結(jié)合)抑制碘化酪氨酸的“偶聯(lián)”目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點抗甲狀腺藥物對免疫系統(tǒng)的作用可能機制：直接的免疫抑制作用通過甲狀腺功能亢進狀態(tài)的好轉(zhuǎn)（T4、T3降低）發(fā)揮免疫抑制作用，繼而改善免疫失調(diào)通過改變甲狀腺細胞和T細胞之間的信號傳導(dǎo)而發(fā)揮免疫抑制作用目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點抗甲狀腺藥物的治療方法長期治療(1-2年)短期治療(幾周到幾個月)為131碘治療或手術(shù)治療“改善患者病情”或“前期準備”目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點起始劑量PTU：100mgtid賽治：15-30mgqd甲狀腺功能在4-12周恢復(fù)正常取決于治療前的病情嚴重程度甲狀腺大小藥物劑量抗甲狀腺藥物的使用方法目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點CooperDS.NEnglJMed.2005;352(9):905-17.抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)_輕度皮膚反應(yīng)4-6%關(guān)節(jié)痛1-5%胃腸道反應(yīng)1-5%脫發(fā)4%嗅覺/味覺異常0.3%唾液腺炎非常罕見目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點多發(fā)性關(guān)節(jié)炎1-2%粒細胞缺乏0.1-0.5%再生障礙性貧血罕見ANCA相關(guān)血管炎罕見嚴重肝損害0.1-0.2%,膽汁淤積低凝血酶原血癥胰島素自身免疫綜合征胰腺炎罕見罕見罕見非常罕見

CooperDS.NEnglJMed.2005;352(9):905-17.抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)_嚴重目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點

MMI和PTU藥物選擇目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點有效性安全性依從性費用

MMI和PTU藥物選擇的決定因素目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點EndocrinolMetabClinNAM2009:355-371目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點

MMI和PTU初始療效的比較目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點

MMI和PTU初始療效的比較396例GD，隨機、前瞻、對照比較研究目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點為期12周的前瞻性隨機對照研究,12w不減量分為三組賽治每日15mg（15mg×1)賽治每日30mg（15mg×2)PTU每日300mg（100mg×3)主要結(jié)局FT4正常率(4,8,12周）副作用發(fā)生率目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點MMI和PTU治療Graves病療效的比較Nakamuraetal.JCEM2007目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點不同F(xiàn)T4水平下MMI和PTU治療

Graves病療效的比較Nakamuraetal.JCEM2007目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點Nakamuraetal.JCEM2007FT4>7ng/dlMMI和PTU治療Graves病的比較

12周時嚴重甲亢組FT3恢復(fù)正常的比例FT3正常比例（%）目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點賽治—更快達標ReevaluationoftheeffectsofmethylmercaptoimidazoleandpropylthiouracilinpatientswithGraveshypothyroidismJClinEndocrinolMetab1987;65:719目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點賽治—良好的依從性使患者易于堅持用藥摘自：SouthernMedicalJournalVol.88,No.9,1995

MMI組順應(yīng)性達83.7%，而PTU組則為53.3%。結(jié)論：本組病人MMI每日1次給藥與PTU每8小時1次給藥同樣有效，而前者的順應(yīng)性顯著優(yōu)于后者。目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點所有副作用肝臟(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白細胞減少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9.0%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%Nakamuraetal.JCEM2007

PTU和MMI毒性的比較目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點抗甲狀腺藥物的肝毒性

MMI和PTU比較目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點美國，－，肝移植受體：51741例，藥物所致急性肝壞死：492例

，死非對乙酰氨基酚所致：137例。目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點

June3,2009FDAWarnsAboutSeriousLiverInjuryAssociatedWithAnti-ThyroidDrug目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點1969－2008.10

FDAAdverseEventsReportingSystem收到PTU相關(guān)的嚴重肝損害報告：32例成人22例，兒童10例22例成人肝損害者中死亡：12例，肝移植：5例，10例兒童肝損害者中死亡：1例，肝移植：6例目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于二十二點

UNOS:1/1/90-12/30/07期間美國因PTU誘發(fā)肝衰竭而接受肝臟移植的患者數(shù)量(N=23)目前六十