抗菌藥物指導(dǎo)原則圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀

圍手術(shù)期預(yù)防用藥一預(yù)防用藥目的二預(yù)防用藥原則三抗菌藥物品種選擇四給藥方案目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)預(yù)防用藥目的---

預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染一、圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則：用？不用？手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)持續(xù)時(shí)間可能的污染細(xì)菌種類感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥。手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，透露手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者；清潔-污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。手術(shù)切口類別目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)；體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)；子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）腮腺良性腫物切除術(shù)、腮裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等。2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)扁桃體切除術(shù)Antibioticstoreducepost-tonsillectomymorbidity10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，1035名患者抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率“沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響?！苯Y(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥CochraneDtabaseSystRev.2012Dec12ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.強(qiáng)烈不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物避免預(yù)防用藥的風(fēng)險(xiǎn)，如過敏、胃腸道紊亂（難辨梭菌性腸炎）。成人兒童除外：心臟病需要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及植入物感染者，扁桃體手術(shù)合并扁桃體膿腫者。目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)泌尿外科手術(shù)預(yù)防用藥的目的：預(yù)防菌血癥，SSI以及術(shù)后菌尿泌尿外科特有的風(fēng)險(xiǎn)因素尿路解剖異常尿路梗阻尿路結(jié)石留置導(dǎo)管術(shù)前尿路感染，特別是反復(fù)感染目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)泌尿外科手術(shù)如果尿液無菌，在進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)，無需給予抗生素預(yù)防（但美國泌尿外科協(xié)會(huì)推薦對(duì)具有高齡、免疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素的患者給予氟喹諾酮類或TMP-SMX預(yù)防感染）。其他經(jīng)尿道、引導(dǎo)或涉及腸道的泌尿外科手術(shù)，有預(yù)防用藥的指征術(shù)前存在無癥狀菌尿，在進(jìn)行尿道侵入性操作前后，應(yīng)于送尿培養(yǎng)后，TMP-SMX2片bid×3d，考慮72小時(shí)后拔除尿管。術(shù)前存在泌尿道感染，應(yīng)在術(shù)前治療，盡可能減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，屬于治療性應(yīng)用，不在圍手術(shù)期預(yù)防用藥點(diǎn)評(píng)范疇。AmJHealthSystPharm70:195,2013目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇原則可能污染菌種類（如結(jié)直腸手術(shù)，應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物）細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性手術(shù)部位有效濃度患者情況（年齡、免疫功能）安全、有效、經(jīng)濟(jì)循證證據(jù)（盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合）（不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物）目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預(yù)防革蘭陽性菌：克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防革蘭陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。對(duì)于第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，可選擇頭霉素代替，其中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的頭霉素為：頭孢西丁、頭孢替坦三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)

研究表明清潔的的外科手術(shù)抗菌方案包括克林霉素、萬古霉素、頭孢替安、哌拉西林、氯唑西林、苯唑西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑林、青霉素G、阿莫西林克拉維酸。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在不同的抗菌藥物方案中（單劑量方案的克林霉素、萬古霉素或頭孢替安；三個(gè)劑量哌拉西林;四個(gè)劑量的氯唑西林，六個(gè)劑量的苯唑西林），顱骨切開術(shù)后腦膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異。AmJHealthSystPharm70:195,2013神經(jīng)外科手術(shù)目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)建議：清潔的神經(jīng)外科手術(shù)、腦脊液分流術(shù)或鞘內(nèi)泵植入術(shù)使用單劑量的頭孢唑林做預(yù)防用藥即可；當(dāng)患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)，可選用克林霉素或萬古霉素代替（如果是MRSA定植的患者應(yīng)選用萬古霉素）。（證據(jù)等級(jí)=A）療效相似、安全、經(jīng)濟(jì)AmJHealthSystPharm70:195,2013神經(jīng)外科手術(shù)目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)胸外科目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)普外科目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)結(jié)直腸手術(shù)《JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon》2015.220(5):912-920目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)結(jié)直腸手術(shù)《JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon》2015.220(5):912-920

關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備（OBP）和機(jī)械腸道準(zhǔn)備（MBP）的效果的數(shù)據(jù)有限，我們?cè)噲D確定術(shù)前腸道準(zhǔn)備（BP）與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系。

共選擇了5021名擇期行結(jié)直腸手術(shù)的病人，其中，44.8%的患者進(jìn)行了機(jī)械腸道準(zhǔn)備，27.6%的患者進(jìn)行了機(jī)械和口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備，25.3%的患者沒有進(jìn)行任何腸道準(zhǔn)備。根據(jù)多變量分析的數(shù)據(jù)，機(jī)械腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備在降低結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)上并不相關(guān)。然而，左側(cè)結(jié)腸術(shù)前MBP和OBP都進(jìn)行的患者，會(huì)大大降低總并發(fā)癥(優(yōu)勢(shì)比0.63,p<0.01)、淺表手術(shù)部位感染(優(yōu)勢(shì)比0.31,p<0.01)、吻合口瘺(優(yōu)勢(shì)比0.44,p<0.01)、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)(優(yōu)勢(shì)比0.44,p<0.01)。

分析顯示，單獨(dú)的MBP和單獨(dú)的OBP對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)的患者的主要術(shù)后并發(fā)癥沒有顯著的影響。然而，MBP聯(lián)合OBP可以明顯的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)直腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備的全國性分析結(jié)果目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)結(jié)直腸手術(shù)《JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon》2015.220(5):912-920未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備MBP聯(lián)合OBP吻合口瘺手術(shù)切口感染腹腔感染總發(fā)病率前提：所有手術(shù)患者手術(shù)前0.5h均靜脈使用抗菌藥物預(yù)防感染。目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)

結(jié)合新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與美國2013年《外科手術(shù)預(yù)防用藥指南》，推薦的用藥方案為：

術(shù)前靜脈用藥+0BP+MBP術(shù)前靜脈用藥：第一、二代頭孢菌素±甲硝唑；或頭霉素類；或頭孢曲松±甲硝唑時(shí)機(jī)：術(shù)前0.5~1h或麻醉開始時(shí)給藥OBP：新霉素1g+甲硝唑1g；或新霉素1g+紅霉素1g時(shí)機(jī)：至少在術(shù)前10小時(shí)開始，3劑（下午、晚上和MBP結(jié)束后）MBP(機(jī)械腸道準(zhǔn)備)：清潔灌腸結(jié)直腸手術(shù)預(yù)防用藥建議目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)骨科目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)泌尿外科目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)眼、耳鼻喉、口腔科目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)Ophthalmicproceduresincludecataractextractions,vitrectomies,keratoplasties,intraocularlensimplantation,glaucomaprocedures,strabotomies,retinaldetachmentrepair,laserinsitukeratomileusis,andlaser-assistedsubepithelialkeratectomy.Mostoftheavailabledataregardingantimicrobialprophylaxisinvolvecataractprocedures.眼科手術(shù)包括白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體切除術(shù)、角膜移植術(shù),人工晶狀體植入術(shù),青光眼手術(shù),斜視（治療）手術(shù),視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù),準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)。大多數(shù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)考慮了抗菌藥物預(yù)防，包括白內(nèi)障手術(shù)。Potentialriskfactorsforpostoperativeophthalmicinfectionsincludepreoperativefactorssuchasdiabetes,activeocularinfectionorcolonization,lacrimaldrainagesysteminfectionorobstruction,ageof>85years,andimmunodeficiency.Procedure-relatedriskfactorsincludeclearcornealincisions(asopposedtoscleraltunnelincisions),anysurgicalcomplication,vitreousloss,posteriorcapsuletear,siliconeintraocularlensimplantation,andthenonuseoffacemasksintheoperatingtheater.術(shù)后眼部感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括:術(shù)前因素如糖尿病、眼部細(xì)菌感染或定植,淚道的感染或梗阻,年齡>85歲和免疫缺陷。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素包括透明角膜切口(相對(duì)于鞏膜隧道切口),任何的手術(shù)并發(fā)癥,玻璃脫出,晶狀體囊后部撕裂,硅膠人工晶狀體植入術(shù),在手術(shù)室不使用口罩。眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥AmJHealthSystPharm70:195,2013目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)Thegoalofprophylaxisisprimarilytoreduceacutepostoperativeendophthalmitis,definedassevereintraocularinflammationduetoinfection,whichcanleadtolossofvisionifuntreated.預(yù)防的主要目的是減少術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)生（眼內(nèi)炎被定義為感染引起的嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥，如果不治療可導(dǎo)致失明）Duetothelackofrobustdatafromtrials,specificrecommendationscannotbemaderegardingchoice,route,ordurationofprophylaxis.Asageneralprinciple,theantimicrobialprophylaxisregimensusedinophthalmicproceduresshouldprovidecoverageagainstcommonocularpathogensincludingStaphylococcusspeciesandgram-negativeorganisms,particularlyPseudomonasspecies.由于缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，關(guān)于眼科手術(shù)預(yù)防用藥的選擇、路徑和療程還沒有具體的推薦。但一般原則是，眼科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)覆蓋眼部常見的病原菌，包括葡萄球菌屬和革蘭陰性菌，尤其是假單胞菌屬。眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥AmJHealthSystPharm70:195,2013目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點(diǎn)Preoperativeantisepsiswithpovidone–iodineisrecommended,basedonavailableevidence.Appropriatetopicalantimicrobialsincludecommerciallyavailableneomycin–polymyxinB–gramicidinsolutionorfluoroquinolones(particularlyfourth-generationagents)givenasonedropevery5–15minutesforfivedoseswithinthehourbeforethestartoftheprocedure.Theadditionofsubconjunctivalcefazolin100mgorintracameralcefazolin1–2.5mgorcefuroxime1mgattheendoftheprocedureisoptional.Whilesomedatahaveshownthatintracameralantimicrobialsmaybemoreeffectivethansubconjunctivalantimicrobials,therearenocommerciallyavailableantimicrobialsapprovedfortheseroutesofadministration.(Strengthofevidenceforprophylaxis=B.)根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，術(shù)前使用聚維酮碘消毒是推薦的。適當(dāng)?shù)木植渴褂靡恍┛咕幬?，包括新霉?多粘菌素B-短桿菌肽溶液，或氟喹諾酮類藥物（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙