改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)

主要內(nèi)容PTCS術(shù)式演進改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理PTCS術(shù)式演進改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理目前一頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點1PTCS術(shù)式演進1981年Nimura首先報告PTCS技術(shù)我院1999年6月首例PTCS術(shù)治療膽腸吻合術(shù)后膽管結(jié)石經(jīng)過10多年的臨床積累，我院在運用PTCS術(shù)式治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石方面取得相當(dāng)不錯的成績目前二頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點2完成改良PTCS術(shù)48例，完成一期PTCS術(shù)26例，所有病例無死亡，一期PTCS術(shù)后遲發(fā)性膽道出血一例，結(jié)石清除率90％。目前三頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點3主要內(nèi)容PTCS術(shù)式演進改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理目前四頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點4復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種難治性疾病,膽管反復(fù)感染，出血，梗阻是常見的并發(fā)癥.復(fù)雜性的膽管結(jié)石造成患者多次手術(shù)，對再次手術(shù)產(chǎn)生恐懼.目前五頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點5肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管狹窄指肝總管分叉以上的膽管結(jié)石和狹窄;由于其反復(fù)發(fā)作的感染，膽管炎，肝功能損害，一直是外科的難點。在全國流學(xué)病的調(diào)查中，肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽結(jié)石16.1%，其中25-40%合并有膽管狹窄，合并膽管狹窄的結(jié)石復(fù)發(fā)率可高達50％。目前六頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點6肝內(nèi)膽管結(jié)石目前七頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點7肝膽管結(jié)石的分型Tsunada等（1985）根據(jù)結(jié)石的部位，是否有肝內(nèi)膽管狹窄和/或肝內(nèi)膽管局限性擴張分4型。TypeI：無明顯的肝內(nèi)膽管擴張，肝內(nèi)膽管結(jié)石小；TypeII：彌漫性肝內(nèi)膽管擴張，無肝內(nèi)膽管狹窄，膽總管結(jié)石，亦可伴有膽囊結(jié)石。又稱為繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。TypeIII：一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石有單發(fā)或多發(fā)膽管局限性囊狀擴張，常伴有左或右側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄；TypeIV：左右肝葉III型所見。III型和IV型結(jié)石多數(shù)位于肝內(nèi)膽管，又稱為原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石目前八頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點8傳統(tǒng)的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝葉切除：對合并有肝葉萎縮的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝葉切除是唯一根治方法。膽總管切開取石術(shù)，術(shù)中放置T管引流，術(shù)后用膽道鏡取肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽腸吻合術(shù)：是治療膽道梗阻性疾病的常用手術(shù)方法。但是術(shù)后由于吻合口狹窄和吻合口上方結(jié)石的形成，約20%的膽腸吻合術(shù)后再次出現(xiàn)膽道梗阻。多次的膽道手術(shù)和反復(fù)的膽道感染，使肝外膽道解剖關(guān)系復(fù)雜，再次手術(shù)難度加大，手術(shù)副損傷和手術(shù)風(fēng)險都增加，有的患者拒絕再次手術(shù)。傳統(tǒng)術(shù)式的弊端：開放性手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷及心理壓力大目前九頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點9膽管結(jié)石形成的原因膽汁返流膽管狹窄膽道動力學(xué)改變（膽囊切除，飲食異常，膽汁返流性胃炎）自身免疫疾病，腸道菌群失調(diào)。目前十頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點10經(jīng)皮經(jīng)肝膽管取石術(shù)(PTCS)是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(shù)(PTC)，建立進入肝內(nèi)膽管通道的基礎(chǔ)上利用膽道軟鏡和輸尿管硬鏡等內(nèi)鏡技術(shù)，擴張狹窄，疏通膽道，碎石取石，解除梗阻的治療方法。目前十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點11PTCS手術(shù)適應(yīng)癥膽腸吻合術(shù)后，多次膽道手術(shù)造成腹腔廣泛性的粘連，特別是第一肝門區(qū)，因疤痕組織的收縮，可造成膽總管的移位。十二指腸與肝面的嚴(yán)密粘連，容易造成手術(shù)對十二指腸的損傷，引起手術(shù)并發(fā)癥?；颊呤中g(shù)風(fēng)險大，不能耐受手術(shù)的患者年老體弱，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴(yán)重的肝功能損害，無法耐受手術(shù)。目前十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點12PTCS的優(yōu)點微創(chuàng)，避免開腹，對周圍組織損傷小。對反復(fù)手術(shù)后、和/或粘連嚴(yán)重者，可減少腸管損傷和膽管損傷的風(fēng)險。麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和/或心肺功能差的患者手術(shù)的風(fēng)險。目前十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點13改良(PTCS)和傳統(tǒng)(PTCS)改良(PTCS)：先行PTCD，４－５天后行筋膜擴張至１6F的竇道，并植入１6F的鞘管，進行內(nèi)鏡治療．傳統(tǒng)(PTCS)：先行PTCD，二周后行筋膜擴張至１２F的竇道，再二周后擴張至１８F的竇道，進行內(nèi)鏡治療．目前十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點14一期PTCS一期經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡的基礎(chǔ)上不斷改良，在B超定位下直接穿刺目標(biāo)膽管，一期擴張到F16的瘺道，一期取石，碎石。目前十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點15改良的PTCS與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別傳統(tǒng)的PTCS擴張瘺道時間過長，擴張至F16~F18的隧道要4周的時間改良PTCS術(shù)一期行經(jīng)皮肝穿術(shù)，并擴張至16F的竇道，一期用腎鏡取石術(shù)。對一次不能取凈結(jié)石，3~4天后再經(jīng)竇道取石。目前十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點16改良PTCS術(shù)與傳統(tǒng)PTCS的區(qū)別縮短手術(shù)周期，縮短住院時間梗阻性黃疸經(jīng)PTCD引流后，膽管壓力減低，膽管直徑縮小變細，使2期擴張竇道進入肝內(nèi)膽管變得困難，因此改良的PTCS術(shù)比傳統(tǒng)的成功率高。目前十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點17禁忌癥與PTCD術(shù)相同無絕對禁忌癥相對禁忌癥為：凝血功能障礙，血小扳減少。目前十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點18主要內(nèi)容PTCS術(shù)式演進改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理目前十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點19

B超定位穿刺目前二十頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點20器械準(zhǔn)備膽道鏡，套石網(wǎng)藍。輸尿管硬鏡，經(jīng)皮腎鏡，氣壓膽道碎石器，碎石桿，取石鉗．PTC穿刺針，筋膜擴張器（8F-18F)，斑馬導(dǎo)絲，鞘管（１６－18F）。冷光源，攝像系統(tǒng)。液電碎石，鈥激光。目前二十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點21手術(shù)器械目前二十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點22手術(shù)器械目前二十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點23內(nèi)鏡的選用首選硬式腎鏡。使用硬鏡的優(yōu)勢：工作通道大，水流大，操作方便對狹窄的膽道，可用鏡身直接進行擴張調(diào)整鞘管和放置內(nèi)涵管都比較容易軟鏡多用于二期手術(shù)后，硬鏡難以取到的結(jié)石。目前二十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點24硬鏡的優(yōu)勢選擇李式腎鏡F8/F11，竇道F14－F16，鏡身前端可進入4級膽管，工作通道為F5，液電碎石，鈥激光，氣壓膽道碎石，COOK’S網(wǎng)籃均可滿足。硬鏡比軟鏡磨損小，壽命長，在臨床中廣泛運用。對狹窄膽管有擴張作用。目前二十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點25術(shù)前手術(shù)區(qū)域外觀目前二十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點26PTCD定位采用術(shù)中B超定位。術(shù)中C臂機X線下定位。目前二十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點27

B超定位穿刺目前二十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點28CB－X光機影像目前二十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點29目前三十頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點30目前三十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點31目前三十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點32目前三十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點33目前三十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點34目前三十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點35目前三十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點36麻醉局部麻醉，術(shù)中給予度冷丁或安定肌注硬外麻醉目前三十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點37手術(shù)步驟先行PTCD術(shù)。放入導(dǎo)絲，放置8F的膽管引流管。4-6天再用筋膜擴張器擴張至16F的隧道，用李式腎鏡取石，碎石。術(shù)后2天，膽管造影，了解取石情況。目前三十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點38手術(shù)難點PTCD術(shù)的定位要求穿刺有膽道結(jié)石并擴張膽管．?dāng)U張竇道，要求擴張口徑逐次漸進逐步擴張，并擴張的深度要到位，必要時C臂機下定位擴張，擴張后放置鞘管后有膽汁溢出。目前三十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點39手術(shù)技巧術(shù)前常規(guī)CT檢查，了解有無肝臟硬化，肝內(nèi)結(jié)石的部位和擬行穿刺膽管的位置手術(shù)中穿刺擴張的技巧：術(shù)中注意采用擴張口徑F16的微造瘺技術(shù)術(shù)中采用鞘管保護瘺道技術(shù)和內(nèi)鏡的熟悉操作有密切的關(guān)系。在B超監(jiān)視下，避開血管及腸管，選擇已擴張超過6MM以上的膽管是穿刺成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前四十頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點40對膽管狹窄的處理我們擴張后隨即置入鞘管保護瘺道；經(jīng)皮腎鏡通過此瘺道進入肝內(nèi)膽管，器械不直接與肝瘺道壁接觸，直視下鏡下碎石；在取凈吻合口上方結(jié)石并確定狹窄性質(zhì)，對膜性狹窄，用球囊擴張或鏡身擴張；對瘢痕性狹窄必須于擴張后置入相應(yīng)粗細的質(zhì)地較硬地內(nèi)涵管引流，必要時用電鉤切開狹窄并擴張，放置支撐管3月后才拔除。目前四十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點41切開目前四十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點42B超定位目前四十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點43擴張中出血目前四十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點44目前四十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點45目前四十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點46目前四十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點47目前四十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點48目前四十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點49目前五十頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點50目前五十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點51穿刺目前五十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點52進鏡目前五十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點53目前五十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點54膽管鏡下結(jié)石影目前五十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點55膽管鏡下結(jié)石影目前五十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點56膽管鏡下結(jié)石影目前五十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點57術(shù)后造影目前五十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點58術(shù)后造影目前五十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點59術(shù)后CT掃描未見結(jié)石目前六十頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點60經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺術(shù)的注意事項使用有長度標(biāo)志的擴張管更好條件允許情況下，在CB－X光下定位尤佳穿刺擴張過程的順利肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于或等于７ＭＭ擴張膽管要到位，有膽汁溢出擴張時，如遇瘺道有活動性出血，則使用合適的鞘管壓迫１５分鐘止血。止血后再進行操作目前六十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點61主要內(nèi)容PTCS術(shù)式演進改良型PTCS術(shù)式的適應(yīng)癥及優(yōu)勢改良型PTCS術(shù)式操作及注意事項改良型PTCS術(shù)式并發(fā)癥及處理目前六十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點62并發(fā)癥膽漏膽道感染膽汁性腹膜炎膽道出血結(jié)石殘留氣胸如何降低膽道出血和膽汁外漏的發(fā)生？——是治療的關(guān)鍵。目前六十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點63膽道出血及處理膽管穿刺術(shù)可引起膽道出血，膽道出血的原因是穿刺或擴張竇道時誤傷了膽管壁上的滋養(yǎng)血管或與膽管伴行的門脈血管及分支。在擴張竇道時，出現(xiàn)膽道出血，可采用放置硬鞘管壓迫10分鐘，待出血停止后再進行手術(shù)，若仍有出血，中止手術(shù)，放置引流管觀察，過3天后再行2期PTCS術(shù)。目前六十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點64膽道出血的預(yù)防對合并肝硬化，門脈高壓的患者應(yīng)選擇遠離肝門區(qū)的膽管穿刺，擴張竇道可分2期進行，減少術(shù)中出血機會。術(shù)中采用彩色B超定位，區(qū)分膽管和門靜脈，避免損傷血管。目前六十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點65膽漏處理辦法：術(shù)后加強對膽道引流管的護理：注意術(shù)后膽管引流管有無阻塞選擇合適直徑的管道避免小結(jié)石堵塞管道引起膽漏的發(fā)生。目前六十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點66膽道出血擴張竇道時造成膽道、膽管靜脈瘺和碎石時引起的膽道出血：中止手術(shù)，用合適鞘管壓迫止血。碎石時，要保持視野清晰，避免損傷膽管壁。處理辦法：選擇穿刺部位遠離肝門區(qū)，肝門區(qū)膽管的滋養(yǎng)血管較粗，易發(fā)生膽道出血。彩色B超定位，避免穿刺誤傷門靜脈對有肝硬化，門脈高壓的患者，采用微造瘺和分次擴張技術(shù)。目前六十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點67膽道殘石鏡下碎石工具的選擇：液電碎石超聲碎石鈥激光氣壓膽道碎石。膽管結(jié)石的特點：易碎性，移動性，慧星觀。取石工具：網(wǎng)籃，取石鉗。配合膽道軟鏡技術(shù)。目前六十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點68降低殘石率軟硬兼施雙造瘺擴張狹窄的膽管，輸尿管內(nèi)支架Ｃ臂機下定位目前六十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點69PTCS術(shù)后病人的觀察患者有無氣胸，腹膜炎等臨床表現(xiàn)氣胸——穿刺定位偏高，進入胸腔。腹膜炎——膽汁滲漏。必要時，沖洗或更換引流管。引流管的膽汁性質(zhì)和流量膽汁性質(zhì)——有無膽道出血，大出血，膿性膽汁，碎石排出。流量——引流管有無堵塞，脫出，移位，腸液有無返流。目前七十頁\總數(shù)九十頁\編于二十三點70討論經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺取石技術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點。對難以從膽總管路徑進入肝內(nèi)膽管進行治療的病例是一新的治療途徑。對危重的病人，不能耐受手術(shù)的可利用PTCD管的通道進行治療。目前七十一頁\總數(shù)九十頁\