房顫抗凝治療指南解讀詳解

房顫抗凝治療指南解讀詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)優(yōu)選房顫抗凝治療指南解讀目前二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無(wú)癥狀持續(xù)長(zhǎng)期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略抗凝治療CammAJetal.EurHeartJ2012目前三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2≥2者給予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****目前四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達(dá)標(biāo)率

-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個(gè)最近的INR控制情況(%)P≤0.005vs.北美******20%0%目前五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)最新房顫管理指南2012ESC心房顫動(dòng)指南2012美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP92012英國(guó)NICE心房顫動(dòng)指南2012加拿大心房顫動(dòng)指南2012心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)目前六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療目錄目前七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)ESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)(b)基于危險(xiǎn)因素的CHA2-DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病a1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過(guò)75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素CammAJetal.EurHeartJ2012目前八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)CHA2-DS2-VASc評(píng)分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評(píng)分和卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性目前九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險(xiǎn)分層無(wú)卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)1年隨訪患者－年事件卒中率(95%

CI)CHADS2得分0－140,2721,4053.49(3.31－3.68)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.65－1.08)CHA2DS2-VASc=18,8801591.79(1.53－2.09)CHA2DS2-VASc=211,8634353.67(3.34－4.03)CHA2DS2-VASc=311,4736605.75(5.33－6.21)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.68－10.02)CHADS2-得分=017,3272751.59(1.41－1.79)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.65－1.08)CHA2DS2-VASc=16,8181191.75(1.46－2.09)CHA2DS2-VASc=23,347902.69(2.19－3.31)CHA2DS2-VASc=325083.20(1.60－6.40)CHADS2=122,9451,1304.92(4.65－5.22)CHA2DS2-VASc=12,069401.93(1.42－2.64)CHA2DS2-VASc=28,5163454.05(3.65－4.50)CHA2DS2-VASc=311,2236525.81(5.38－6.27)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.68－10.02)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計(jì)量為0.537(0.539－0.608)；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時(shí)，該統(tǒng)計(jì)量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9目前十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)美國(guó)ACCP9、加拿大2012房顫指南以及2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)仍然繼續(xù)推薦CHADS2評(píng)分簡(jiǎn)單實(shí)用適合發(fā)現(xiàn)真正的高危患者心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評(píng)分分?jǐn)?shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風(fēng)或TIA210CHADS2評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)罹患率(%)中高危險(xiǎn)≥250--60低危險(xiǎn)0-140-50CHADS2評(píng)分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊吣壳笆豁?yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療目錄目前十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)口服抗凝藥HAS-BLED出血評(píng)分H高血壓（1分）A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血傾向（1分）LINR值波動(dòng)大（1分）E老年（年齡>65歲）（1分）D藥物和酗酒（各1分）評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)ESC2012房顫指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦意見(jiàn)推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平抗凝治療的同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)IAHAS-BLED≥3分為出血高?；颊?，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗栓藥物，且需定期評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)IIaAHAS-BLED評(píng)分有助于用于鑒別可逆的危險(xiǎn)因素(如未控制的高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評(píng)分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012目前十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)75歲)，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，以及卒中2目前十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)HAS-BLED評(píng)分是唯一對(duì)顱內(nèi)出血具有顯著預(yù)測(cè)意義的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評(píng)分>3分和任何臨床相關(guān)出血均不具有顯著相關(guān)性。和其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLED評(píng)分和出血事件或大出血事件具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.目前十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)HAS-BLED評(píng)分得到所有更新指南的推薦和ATRIA評(píng)分相比，具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性；和其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比，HAS-BLED評(píng)分包括

可以進(jìn)行積極管理以降低出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有

更強(qiáng)的臨床相關(guān)性其有效性在多項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究中得到證實(shí)ROLDANV,etal.CHEST2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012目前十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

抗凝策略和選擇

不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療目錄目前十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)ESC2012房顫指南：

幾乎所有患者均需抗凝治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平所有房顫患者均需進(jìn)行抗凝治療，除患者為低危(如年齡<65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包括男性和女性患者)IA應(yīng)基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)制定治療決策IA非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)IACammAJetal.EurHeartJ2012目前十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)ESC2012房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平CHA2DS2VASc=0(年齡<65歲和孤立性房顫)患者，如無(wú)其他危險(xiǎn)因素，不推薦進(jìn)行抗栓治療IACHA2DS2VASc=1的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等ⅡaACHA2DS2VASc≥2的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等IA當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012目前二十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc評(píng)分)01≥2評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分);

考慮患者評(píng)價(jià)/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達(dá)比加群阿哌沙班維生素

K拮抗劑不進(jìn)行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)ACCP2012房顫指南：抗凝藥物的選擇卒中風(fēng)險(xiǎn)推薦治療CHADS2=0不進(jìn)行抗栓治療(優(yōu)選)或阿司匹林(2B)CHADS2=1口服抗凝藥優(yōu)先于不進(jìn)行抗栓治療(1B)，阿司匹林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)不適合服用口服抗凝藥的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)CHADS2≥2口服抗凝藥優(yōu)先于不進(jìn)行抗栓治療(1A)，阿司匹林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B)不適合服用口服抗凝藥的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)華法林INR目標(biāo)值2.5(范圍2-3)阿司匹林:75-325mg/日YouJJetal.Chest2012;141（2suppl）：e531S-75S.目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2012年加拿大房顫指南CHADS2=0CHADS2=1CHADS2≥2無(wú)抗凝ASAOAC卒中風(fēng)險(xiǎn)升高OACOAC無(wú)卒中額外風(fēng)險(xiǎn)因素女性或血管疾病≥65歲或合并女性和血管疾病*存在明顯風(fēng)險(xiǎn)/利益的患者，ASA是一種合理選擇方案在CHADS2評(píng)分低（CHADS2=0）的情況下，年齡>65歲、血管疾病和女性等額外風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)CanadianJournalofCardiology28(2012)125–136目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高危OAC1中危OAC>ASA0低危無(wú)需治療在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長(zhǎng)期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療目錄目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

目前沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率?？寡“逅幬?包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者更是如此。ESC2012房顫指南:阿司匹林應(yīng)用支持證據(jù)有限ESC2012房顫指南對(duì)抗血小板藥物的推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)級(jí)別當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效略低)。IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)LeifFriberg,etal.Circulation.2012;125:2298-2307.瑞典房顫隊(duì)列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于服用抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)LeifFriberg,etal.Circulation.2012;125:2298-2307.該研究為瑞典住院患者的注冊(cè)研究，共納入182678例房顫患者圖為根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分計(jì)算的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)不同組合下口服抗凝藥患者的生存率口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASC0-2分

CHA2DS2-VASC≥3分

HAS-BLED0-2分

HAS-BLED≥3分

栓塞性卒中目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)級(jí)別CHA2DS2VASc≥2:VKA或NOACsIACHA2DS2VASc=1:VKA或NOACs(除根據(jù)性別計(jì)算評(píng)分為1分的女性)IIaA在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受INR監(jiān)測(cè)時(shí)推薦應(yīng)用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南對(duì)新型抗凝藥的推薦:根據(jù)凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2012ESC房顫指南：新型抗凝藥并無(wú)優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時(shí)，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒(méi)有不同新型抗凝藥頭對(duì)頭的研究，故對(duì)于新型抗凝藥，并沒(méi)有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)ESC2012房顫指南對(duì)新型抗凝藥的推薦：所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房顫患者，且優(yōu)先于華法林推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇

20mgod利伐沙班15mgod用于:HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAC達(dá)比加群優(yōu)先選擇150mgbid達(dá)比加群110mgbid用于:

≥80歲的老年患者聯(lián)合應(yīng)用相互作用的藥物如維拉帕米HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAB所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴(yán)重腎功能不全的患者(CrCl<30mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評(píng)估其腎功能

(CrCl);中度腎功能不全的患者應(yīng)更為頻繁IIBCammAJetal.EurHeartJ2012目前三十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十二點(diǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療目錄目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)