腎衰竭病人的麻醉

1．概念慢性腎功能衰竭簡稱慢性腎衰，由于腎單位受到破壞而減少致使腎臟排泄調(diào)節(jié)功能和內(nèi)分泌代謝功能嚴(yán)重受損而造成水與電解質(zhì)酸堿平衡紊亂出現(xiàn)一系列癥狀體征和并發(fā)癥。2、發(fā)病階段：慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重時稱尿毒癥，不是一種獨(dú)立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10％左右時，出現(xiàn)一系列的綜合癥狀。由于腎功能損害是一個較長的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點，一般應(yīng)按腎功能水平分成幾期。腎功能代償期：腎功能單位受損未達(dá)到總數(shù)1/2時，不產(chǎn)生血尿素氮和肌酐升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L（2mg/dl））。腎功能不全期： 腎功能水平降至 50％以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。/9下載文檔可編輯腎功能衰竭期：當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9--21.4mmol/L（50￣60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。尿毒癥終末期：Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以至昏迷。3、根據(jù)腎功能損害的程度，病理生理改變有所不同，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：①水代謝紊亂：由于血漿蛋白質(zhì)的濾過排出，血漿膠體滲透壓的降低及尿少因而使體內(nèi)水鹽積滯，發(fā)生水腫。當(dāng)尿濃縮功能障礙，而排出大量低滲尿，可引起機(jī)體脫水。②電解質(zhì)代謝障礙：慢性腎功能衰竭，腎小管對鈉吸收減少，氮質(zhì)血癥引起的利尿的發(fā)生低鈉血癥。由于尿少，腎小管分泌鉀減少及感染引起組織蛋白分解，產(chǎn)生高鉀血癥。由于病人嚴(yán)重嘔吐有可產(chǎn)生低鉀和低鈉。③酸堿紊亂：腎小球濾過率降到20ml/min,H+不能正常排出，腎小管對HCO3吸-收障礙，發(fā)生酸中毒。/9下載文檔可編輯④貧血：腎性貧血的血紅蛋白濃度與肌酐濃度呈負(fù)相關(guān)，血肌酐353umol/L則貧血必然發(fā)生；這是由于促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足，出血和溶血造成。⑤出血傾向：腎疾患是血小板功能改變，可供利用的血小板第Ⅲ因子減少，特別是在透析治療中更加明顯。⑥腎性高血壓：由于水鹽排泄障礙，血漿容量增加，腎素—血管緊張素系統(tǒng)激活，造成高血壓，嚴(yán)重者可引起心衰。⑦骨營養(yǎng)不良：由于腎磷酸鹽排泄障礙，在血內(nèi)蓄積，發(fā)生低鈣，導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鈣吸收不足，引起骨脫鈣。⑧神經(jīng)系統(tǒng)改變：尿毒癥多有神經(jīng)系統(tǒng)改變，由于腦對 ATP利用障礙，葡萄糖分解減少，鈉泵障礙，因而發(fā)生嗜睡、驚厥和昏迷，對中樞抑制藥耐量明顯降低。外周神經(jīng)髓鞘作用，發(fā)生麻木感和燒灼感。⑨惡心、嘔吐、腹瀉，更加重水、電解質(zhì)紊亂。4、慢性腎功能衰竭的麻醉：一、 病情估計和術(shù)前準(zhǔn)備(一) 病情估計主要按腎功能所害程度估計，其中以血內(nèi)生肌酐清除率為主要指標(biāo)：①內(nèi)生肌酐的清除率正常值為80-120ml/min,可無/9下載文檔可編輯明顯血生化改變和癥狀（可有原發(fā)病的癥狀），腎功能代償范圍下降，對藥物的排泄無明顯的影響，麻醉處理重點是保護(hù)腎功能。②內(nèi)生肌酐清除率下降到正常值得20%-30%，此時腎臟功能已不能適應(yīng)正常的飲食和攝水等，可出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥和輕度貧血，對藥物的排泄已有影響，麻醉處理除保護(hù)腎功能外，也應(yīng)注意麻醉藥物劑量的控制。③內(nèi)生肌酐清除率下降到正常值的5%-20%，血液尿素氮多在9Mmol/L以上，同時出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能障礙的癥狀，如惡心、嘔吐、貧血等。麻醉處理除注意保護(hù)腎功能，控制麻醉用藥量外，還需對其他臟器功能進(jìn)行支持，如呼吸和循環(huán)功能，糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂。④內(nèi)生肌酐清除率下降到正常值的5%以下，血液尿素氮在20mmol/L以上，尿少，尿相對密度固定在1.010，即為尿毒癥。其他系統(tǒng)，如呼吸、神經(jīng)、心血管等均出現(xiàn)明顯中毒癥狀，麻醉危險性較大，圍術(shù)期處理液較困難。（二）術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥輕度腎功能損害無血液生化異常和臨床癥狀，無需特殊準(zhǔn)備。如有水電酸堿紊亂應(yīng)給予糾正，防止缺鈣和低磷血癥。特別是腎功能衰竭病人可利用透析改善病情。嚴(yán)重腎功能不全病人如果術(shù)前未經(jīng)充分透析治療，或雖具備透析指征但未透析者，則術(shù)中發(fā)生腎衰的可能性很大。高血壓透析后血壓可降低，無效可用降壓藥物。慢性腎衰使85%的促紅細(xì)胞生成素合成減少，可導(dǎo)致病人貧血和低蛋白血癥。術(shù)/9下載文檔可編輯前應(yīng)予以糾正，而血液透析不僅難于糾正貧血，反而造成惡性循環(huán)并加重貧血。促紅細(xì)胞生成素的制作技術(shù)已成熟，經(jīng)臨床證實，原來需每月輸血的病人，現(xiàn)可以免于輸血。利用基因工程技術(shù)，制作的重組人紅細(xì)胞生成素可經(jīng)靜脈或皮下注射。該生物制劑的療效可因缺鐵和感染而明顯減退。腎功能衰竭后，腎臟處理水負(fù)荷明顯減退，術(shù)前需嚴(yán)格控制鈉攝入，但又要防止因鈉丟失而缺鈉。需嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免血鉀增高導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，甚至室顫。術(shù)前用藥的鎮(zhèn)靜藥苯巴妥鈉和地西泮與白蛋白結(jié)合，如病人血漿蛋白質(zhì)低，其游離成分將增高，容易逾量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)，劑量應(yīng)減小?？鼓憠A能藥物阿托品對腎血流和尿量無影響，但伴有高血壓和心率快病人應(yīng)改用東莨菪堿。嗎啡和哌替啶的臨床劑量可引起ADH（抗利尿激素）的釋放，故可伴有尿量減少和尿濃度增加，但不加重腎功能所害，哌替啶可用于腎衰，但注意減少用量。（三）全身麻醉腎功能衰竭病人應(yīng)選用對循環(huán)、代謝影響小、可控性強(qiáng)、時效短的全身麻醉藥。圍術(shù)期還必須全力保證重要臟器氧和能量的供需平衡；任何心肌抑制或（和）血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓情況下，均將引起腎血流下降，加重腎損害。另外，腎衰竭病人由于血漿蛋白低和貧血，藥物易過量。/9下載文檔可編輯1，靜脈麻醉藥 腎衰并不改變硫噴妥鈉的分布和代謝，也不延長其時效，中等量的硫噴妥鈉可保持腎血管自身調(diào)節(jié)作用，尿毒癥病人用量應(yīng)適當(dāng)減少。對血容量正常者用地西泮和咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)劑量不影響腎血流，但又蓄積作用，不能反復(fù)應(yīng)用。咪達(dá)唑侖為水溶血的苯二氮卓類藥物，起效快和時效短，適用于腎衰病人。芬太尼對腎功能沒有損害作用，但長期應(yīng)用易發(fā)生體內(nèi)蓄積。氟哌利多也不屬于禁用藥物;氯胺酮可保持和增加腎血流，但伴高血壓者禁用；羥基丁酸鈉可引起低血鉀，還可使血壓升高，無高血壓腎功能損害病人可選用。丙泊酚的麻醉作用消失主要依靠體內(nèi)再分布，并不依靠腎代謝和清除，可使用于腎功能衰竭手術(shù)病例；也可在術(shù)后ICU中長期應(yīng)用，其可控性比咪達(dá)唑侖為好。如果同時需要止痛，則仍需配以嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。2、肌松藥 目前，在非去極化肌松藥當(dāng)中，阿曲庫銨和順阿曲庫銨可考慮列為腎功能衰竭病人的首選。應(yīng)用新斯的明和阿托品拮抗神經(jīng)肌肉阻滯藥，由于新斯的明50%通過腎排泄，故對腎功能衰竭病人其作用時間延長，阿托品的用量相對加大和必要時追加 1次劑量。（四）術(shù)中監(jiān)測與處理1、維持足夠尿量和循環(huán)穩(wěn)定腎功能損害病人麻醉時注意尿量監(jiān)測，術(shù)中應(yīng)維持每小時 1ml/kg，BP、SPO2、ECG等需連續(xù)監(jiān)測，對低血容量或心力衰竭要通過監(jiān)測加/9下載文檔可編輯以防治，否則極易導(dǎo)致腎血流灌注不足。小劑量多巴胺能保持循環(huán)穩(wěn)定，增加腎血流和有效擴(kuò)張腎血管，按每分鐘1-3ug/kg靜滴最有效。若劑量超過每分鐘10ug/kg，腎血管收縮，反引起腎灌流減少。少尿時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用甘露醇和呋喃苯胺酸，以利排尿。甘露醇預(yù)防腎衰的作用機(jī)制是：①降低入球小動脈阻力。②由于滲透濃度的作用，使血漿內(nèi)水分增加，膠體滲透壓降低，提高有效滲透壓。③可減輕缺血所致的腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。腎小球濾過率增加，是腎小管內(nèi)細(xì)胞碎片及管型被尿液沖出。無尿腎功能衰竭病人禁用甘露醇，否則易致血容量驟增和心臟超負(fù)荷而并發(fā)心力衰竭。也有人認(rèn)為滲透性藥物甘露醇可偶然引起近端小管上皮細(xì)胞腫脹及空泡低腎內(nèi)血管阻力，提高腎小球濾過率，糾正腎內(nèi)血流分布異常，減輕腎小管阻塞和腎間質(zhì)水腫。首劑4mg/kg，無效時可加倍用藥。2、呼吸管理用間歇正壓通氣時，氣道壓力不應(yīng)過高，以免影響回心血量，而引起低血壓致尿量減少。同時要防止過度通氣，腎功能衰竭患者長期處于酸中毒狀況，PAO2已經(jīng)偏低，發(fā)生過度通氣，造成低碳酸血癥引起氧離曲線左移，加重腎缺氧。也有人認(rèn)為呼堿有利尿作用。 PEEP和CPAP(持續(xù)正壓通氣)可減少回心血量，心排血量降低更加明顯，因而造成低血壓，使腎血流減少，因而不主張用于腎功能損害的病人。3、輸血輸液/9下載文檔可編輯對腎功能不全病人，圍手術(shù)期恰當(dāng)?shù)妮斞?、輸液，是腎功能保護(hù)至關(guān)重要的措施。應(yīng)用 CVP（中心靜脈壓）監(jiān)測，控制輸液量，因為慢性腎功能不全病人對貧血已有一定耐受作用，以輸入出血量即可，血紅蛋白在80g/L即可滿足。腎功能不全病人不能耐受超量補(bǔ)液， 誘發(fā)ARDS及乃至多器官功能衰竭。在維持灌流的前提下施行欠量補(bǔ)充，則危害較小，但要防止欠量太多。輸血盡量輸新鮮血，大量輸庫血容易引起高鉀血癥。4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂腎功能損害病人麻醉應(yīng)注意：①糾正低鈉血癥：嚴(yán)重低鈉血癥可加重酸中毒，并能造成低滲性休克和低滲性昏迷。②防治高血鉀或低血鉀：可監(jiān)測血鉀變化，心電圖也可反應(yīng)血鉀情況。若發(fā)現(xiàn)高鉀可用鈣劑對抗，發(fā)現(xiàn)低鉀可適當(dāng)補(bǔ)鉀鹽。③糾正酸中毒：手術(shù)時間持續(xù)在5小時以上需作血?dú)夥治觯粤私馑娝釅A紊亂情況和PAO2和PACO2。酸中毒可抑制心肌收縮，糾正的方法為用少量碳酸氫鈉，如血壓平穩(wěn)，不要過多應(yīng)用，以免堿中毒。④防治高鈣血癥：應(yīng)監(jiān)測病人血鈣，若高于正常值，可用鈣拮抗劑，以維拉帕米最好。5、避免使用腎毒性藥物爭取在腎功能損害尚處于可逆期時， 采取改善腎血流和消除尿路梗阻的有效措施。氨基糖苷類抗生素的腎損害發(fā)生率高達(dá)8%-26%，這與近曲小管上皮細(xì)胞可通過胞飲作用吸收該類藥物有關(guān)。非激素類抗/9下載文檔可編輯炎藥，如吲哚美辛等可阻斷前列腺素對腎臟的舒血管作用，在血容量不足、