第四節(jié) 地理環(huán)境與大骨節(jié)病

第四節(jié)地理環(huán)境與大骨節(jié)病第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三大骨節(jié)?。▏H上通稱卡辛—貝克氏?。┦且环N慢性的骨關(guān)節(jié)對稱畸形的地方病。大骨節(jié)病又名“柳拐子病”或“水土病”。在本病流行區(qū)，輕度患者關(guān)節(jié)增粗變形，肌肉萎縮，嚴(yán)重影響生產(chǎn)勞動；重者，發(fā)育障礙、臂彎腿短、關(guān)節(jié)粗大、步態(tài)蹣跚，不僅喪失勞動能力，甚至連生活也不能自理，是我國積極防治的重點地方病之一。（一）大骨節(jié)病的分布大骨節(jié)病已有一百三十多年的流行史，大骨節(jié)病的分布具有明顯的地方性。國外主要分布于前蘇聯(lián)的西伯利亞東部、朝鮮北部、瑞典北部、日本也曾有報道。前蘇聯(lián)的大骨節(jié)病主要分布于赤塔州的烏羅夫河、烏留姆坎河、加集木爾河等流域。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三大骨節(jié)?。▏H上通稱卡辛—貝克氏?。┦且环N慢性的骨關(guān)節(jié)對稱畸形的地方病。大骨節(jié)病又名“柳拐子病”或“水土病”。在本病流行區(qū)，輕度患者關(guān)節(jié)增粗變形，肌肉萎縮，嚴(yán)重影響生產(chǎn)勞動；重者，發(fā)育障礙、臂彎腿短、關(guān)節(jié)粗大、步態(tài)蹣跚，不僅喪失勞動能力，甚至連生活也不能自理，是我國積極防治的重點地方病之一。（一）大骨節(jié)病的分布大骨節(jié)病已有一百三十多年的流行史，大骨節(jié)病的分布具有明顯的地方性。國外主要分布于前蘇聯(lián)的西伯利亞東部、朝鮮北部、瑞典北部、日本也曾有報道。前蘇聯(lián)的大骨節(jié)病主要分布于赤塔州的烏羅夫河、烏留姆坎河、加集木爾河等流域。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

阿穆爾州的結(jié)亞河、勒拿河、維霍爾河等流域。此外，在布利亞、雅庫特、依爾庫茨克等地亦有本病。近年來，發(fā)現(xiàn)在塔吉克亦有本病流行。據(jù)報道，在瑞典、荷蘭、蒙古、越南等國也有大骨節(jié)病。在臺灣省南投縣的竹山鎮(zhèn)、集集鎮(zhèn)有大骨節(jié)病。在其相鄰的二水、鹿谷、名間、水社諸鎮(zhèn)也都有本病流行。我國主要分布于黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙、河北、河南、山東、山西、陜西、甘肅、青海、四川、西藏等省（自治區(qū)），最近在北京郊區(qū)縣內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)此病。如下圖第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

由圖5－4所示，我國大骨節(jié)病從大小安嶺起，經(jīng)長白山、內(nèi)蒙古高原東部、魯中山地、黃土高原、秦嶺、止于青藏高原東部，呈東北—西南帶狀分布，病區(qū)呈片狀或灶狀分布，與健康區(qū)涇渭分明，好像其間有一道不可逾越的鴻溝，甚至在雞犬之聲相聞的兩個相鄰村莊，一個發(fā)病，另一個幾乎不發(fā)病，遙遙相對，令人驚奇。第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三在病區(qū)內(nèi)有時出現(xiàn)令人神往的“健康島”，陜西省黃龍縣寧家河生產(chǎn)隊就是一例，為了防止大骨節(jié)病侵襲兒童和青少年，鄉(xiāng)辦中學(xué)高小設(shè)在這里，便成為該鄉(xiāng)的文化區(qū)。有的病區(qū)卻以島狀出現(xiàn)在廣闊的健康區(qū)之中，如陜西的神木、吉林的乾安、山東的益都、臺灣的南投等縣的病區(qū)。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（二）病區(qū)的自然環(huán)境特征

關(guān)于自然環(huán)境與大骨節(jié)病的關(guān)系早就有過不少的描述和研究。一般認(rèn)為病區(qū)的自然環(huán)境有如下幾個特征：

1.沼澤發(fā)育據(jù)文獻(xiàn)報道，前蘇聯(lián)赤塔州和阿穆爾州有許多發(fā)病村落沿著沼澤泥炭而分布，兩者簡直形影不離，而且隨著沼澤疏干，排澇造田，病情逐漸下降；與此相反，在星羅棋布的石灰?guī)r殘丘上則出現(xiàn)健康村落。于是有人干脆稱本病為“沼澤病”。我國東北有的地方，村屯距甸子地越近發(fā)病越重，越遠(yuǎn)則發(fā)病越輕。

第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

許多資料指出，病區(qū)多分布于數(shù)條河流的上游地帶，氣候寒冷潮濕，植被茂盛，沼澤發(fā)育，腐殖質(zhì)豐富，地表水，潛水多受有機質(zhì)污染，酸性軟水，富Fe。

2.林木茂密日本學(xué)者高森時雄等人（1936年）指出，在吉林、黑龍江等地有大骨節(jié)病流行，該病多發(fā)生在未開發(fā)的山區(qū)部落中，病區(qū)樹木多，植物根葉腐爛，其毒氣隨川水流入，污染水源。第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三臺灣南投縣的大骨節(jié)病主要分布于濁水溪上游的山區(qū)，森林茂密，竹林遍布，枝葉筍殼腐爛，污染水源。瀧澤（1958年）指出，病區(qū)豐根村樹木繁茂，山間以日本扁柏為主，低地以菰為主。植物腐解的有機質(zhì)溶解于水中有致病作用。長尾孝一（1971年）指出，在山地上層滯水地帶日本扁柏、柳杉、鹽膚木等較多。在沼澤濕地以菰和蘆葦較多，這和大骨節(jié)病的分布相一致。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

3.泥炭豐富瀧澤指出，我國東北和日本的大骨節(jié)病多分布于植物腐敗物多的山區(qū)?；蚴窃谡訚蓾竦亓餍?。他發(fā)現(xiàn)環(huán)境中泥炭分布的多少、厚薄與大骨節(jié)病有明顯的關(guān)系。例如，在北海道石狩地區(qū)，泥炭分布相當(dāng)廣泛，有的地方厚達(dá)30尺，而井深才10尺。井水呈淡黃色。新筱津村的檢出率最高（36％）。瀧澤等人對北海道地區(qū)的29002名中小學(xué)生進(jìn)行了臨床和X線檢查，發(fā)現(xiàn)各地的檢出率差異很大，泥炭豐富的地區(qū)顯著高于泥炭相對貧乏的地區(qū)，詳見下表。第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

4.Sr含量高有的認(rèn)為本病多發(fā)生在泰加林山區(qū)。地表腐殖質(zhì)豐富，灰化土貧Ca，環(huán)境（水、土、糧）中Ca低，Sr、Ba高。并指出，塔吉克病區(qū)為干旱、半干旱地帶，環(huán)境中Ca和Sr均很高。Sr在巖石、土壤、水、植被、谷物，乃至在人、畜的骨骼中明顯富集。此外，病區(qū)的分布還與地勢、地形的關(guān)系相當(dāng)密切，在我國多分布于山區(qū)與半山區(qū)，海拔高度在500～1800m之間，平原上少見。在西北黃土高原地區(qū)，溝壑地帶發(fā)病較重。在東北地區(qū)，多見于低山區(qū)與丘陵地帶，以山谷低洼潮濕地區(qū)發(fā)病最重，而山崗、溝口、河沙崗地發(fā)病較輕。在平原上，如松嫩平原、松遼平原的某些個別地方亦有較重的病村。病區(qū)多屬大陸性氣候，暑期短、霜期長，晝夜溫差大。第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

本病的多發(fā)季節(jié)各地有所不同。四季分明的溫帶多發(fā)于3～5月份，寒溫帶多發(fā)于5～6月份，暖溫帶多發(fā)于2～3月份。因本病病情緩慢，發(fā)病于不知不覺之中，所以，確切的發(fā)病月份不易查清。從發(fā)病年份看，多是先呈階梯式上升，逐漸到達(dá)高峰，再呈階梯式下降。本病的流行趨勢，在我國的大部分病區(qū)已經(jīng)控制或減弱，但在某些病區(qū)也有所發(fā)展，個別省市甚至有新病區(qū)出現(xiàn)。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（三）大骨節(jié)病的臨床癥狀本病主要侵犯骨骼生長發(fā)育期的兒童青少年。主要臨床表現(xiàn)是四肢關(guān)節(jié)對稱地疼痛、變形、增粗，屈伸活動受限以及四肢肌肉萎縮。病程發(fā)展緩慢，無炎癥反應(yīng)。骨骼發(fā)育嚴(yán)重障礙者可發(fā)展到手足短粗、身材矮小、關(guān)節(jié)活動困難，以至形成殘廢。在成人中因骨骼已停止發(fā)育，所以新發(fā)病例多見于產(chǎn)婦、哺乳期婦女、或勞動局部肢體緊張者。成人的臨床體征多是肘關(guān)節(jié)彎曲和指關(guān)節(jié)增粗。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三年幼患者由于短管狀骨和長管狀骨的生長帶以及骺板軟骨遭到破壞，干骺端和骨骺病理的早期愈合，造成短指（趾）、畸形和矮小，由于許多關(guān)節(jié)增粗變形，常出現(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形，腰部脊柱代償性前凸，臀部過分后突，患者走路時呈“鴨行步態(tài)”。在骨關(guān)節(jié)改變中看不到骨性強直和關(guān)節(jié)松動，但晚期病例，常因關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)不良而致壞死剝脫，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，并因經(jīng)常發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖使癥狀明顯加劇。有的學(xué)者把該病的臨床癥狀分為四個階段：第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

1.早期患者感到易疲乏，晨起關(guān)節(jié)不靈活并有不固定的疼痛，四肢感覺異常，關(guān)節(jié)可有“捻發(fā)樣磨擦音”以及小腿肌肉輕度萎縮及四肢末端攣縮等。診斷要點：（1）四肢關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)增粗現(xiàn)象，有對稱性疼痛，在走路、勞動之后疼痛加重。（2）雙手對稱的手指末節(jié)明顯向掌側(cè)彎曲，第二、三指常同時發(fā)生。（3）四肢關(guān)節(jié)屈伸運動不靈活，握拳時手指疼痛而且不能迅速伸展開來。肘關(guān)節(jié)輕度伸直受限。患者除一般主訴外，在上列（1）、（2）、（3）三項中，有兩項陽性即可確診為早期大骨節(jié)病。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

2.Ⅰ度主訴與早期時基本相似。主要體征是：（1）指關(guān)節(jié)增粗，橈腕關(guān)節(jié)屈伸時可能稍受限制。（2）肘關(guān)節(jié)彎曲，伸展時小于170°（3）踝關(guān)節(jié)增粗疼痛。有上列某一項癥狀，即可診斷為Ⅰ度。

3.Ⅱ度自覺癥狀與前者基本相同，但程度可能加重。主要體征是：（1）指關(guān)節(jié)顯著增粗有短指畸形，身材不甚矮小。手指屈伸受限，握拳時指尖可能碰不到掌心，手指伸平有困難。（2）踝、膝關(guān)節(jié)增粗變形顯著，活動受限。肘關(guān)節(jié)彎曲達(dá)150°，前臂旋前、旋后有明顯障礙。（3）關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體有時引起關(guān)節(jié)交鎖。四肢肌肉顯著萎縮，關(guān)節(jié)內(nèi)有粗大磨擦音。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

4.Ⅲ度自覺癥狀和他覺癥狀均較前者嚴(yán)重。（1）患者身材矮小，顯著短指畸形；成人患者則手小，掌方。（2）四肢關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)攣縮極為嚴(yán)重，肘、腕、踝、膝關(guān)節(jié)的活動嚴(yán)重受阻。髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮出現(xiàn)“鴨行步態(tài)”，腰部脊柱前凸。（3）常發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)游離的交鎖，四肢關(guān)節(jié)普遍有磨擦音，四肢肌肉高度萎縮。患者勞動能力極度降低，甚至近似殘廢。這個分度標(biāo)準(zhǔn)可概括地反映病情的嚴(yán)重程度與患者的勞動能力。但各度之間很難截然分開，而且各度之間也不一定是疾病由前一階段轉(zhuǎn)向后一階段的連續(xù)發(fā)展關(guān)系，所以這種劃分也只是一個相對的標(biāo)準(zhǔn)。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三大骨節(jié)病患者雖以骨軟、骨病變?yōu)橹?，但體內(nèi)許多系統(tǒng)和代謝功能都有變動。在神經(jīng)系方面，腦電圖異常者可占1/2，大部分患者顯示神經(jīng)興奮性降低。植物神經(jīng)系的改變亦較明顯，大部分患者，胃分泌機能障礙，胃酸減少，并有輕重不同的肝功能障礙。在血液方面，紅細(xì)胞基本正常，血紅蛋白減少，某些患者骨髓細(xì)胞的成份也有改變。在微量元素方面，一般患兒的頭發(fā)中硒顯著降低，而發(fā)硅、發(fā)鐵比對照組高。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（四）誘發(fā)因子與病因探討

大骨節(jié)病除存在空間分布規(guī)律外，在時間上還因環(huán)境變化（包括人為和自然引起的變化）而消長，如病情上升，病區(qū)擴大；或病情下降，病區(qū)縮小，疾病流行消長與致病因子、誘發(fā)因子和附加因子的活躍或消退有關(guān)。

1.大骨節(jié)病的誘發(fā)因子（1）氣候是大骨節(jié)病發(fā)病的誘發(fā)因子寒冷、潮濕和天氣劇變時，病人表現(xiàn)出疼痛加重、活動障礙。發(fā)病有明顯的季節(jié)性，春秋兩季多發(fā)，夏季少發(fā)。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

許多民諺都生動地反映這一點：在西北地區(qū)有“草死（秋）草活（春），拐子（大骨節(jié)病人）遭殃”，“二八月出拐子”：在東北地區(qū)有“桃花開，冰解凍，大骨節(jié)病要發(fā)動”。蘇聯(lián)病區(qū)永久凍土層厚度與大骨節(jié)病患病率呈顯著正相關(guān)，這是與寒冷刺激引起反射性血管障礙有關(guān)。通常陰坡病區(qū)的患病率高于陽坡病區(qū)，這是由于陰坡潮濕，陽光缺乏所致。在潮濕年份常常出現(xiàn)流行爆發(fā)。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（2）森林開發(fā)，植被演變可能導(dǎo)致大骨節(jié)病消長東北東部山地地帶性植被是紅松闊葉混交林，由于人類開發(fā)利用，植被退化演變?yōu)榇紊鷺鍡盍趾妥鯓淞?。通常在開發(fā)較晚的紅松闊葉混交林地區(qū)大骨節(jié)病病情較重，開發(fā)較早的柞樹林地區(qū)病情較輕或不發(fā)病。遼寧省比吉林省開發(fā)早，大骨節(jié)病比較輕。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

現(xiàn)在為健康區(qū)的遼寧省寬甸縣在歷史上大骨節(jié)病猖獗，1930年《撫松縣志》記載：“且居此森林所生之人每患沈溺重腿之疾，手足踝節(jié)大，腿蹣跚??在四五十年前，寬甸、桓仁、通化諸縣，凡森林密茂之地，居民多患此病。今寬桓各地老樹既無，斯病亦少，是其驗也”。大骨節(jié)病消退可能是某種樹木（其枯枝落葉腐敗分解形成致病物質(zhì)）在植被演變中消失的緣故。1927年《輝南縣志》記載：“山中楸葉殞落溪中，性最毒烈，服食久之，人多手指粗腫，筋骨拘，股臂弓曲”。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（3）飲水水源和食物改變可引起大骨節(jié)病蔓延松嫩平原一些村屯，由于種種原因，將飲水水源改為深井（50～100多米深，含水層為湖沼相沉積地層），大骨節(jié)病發(fā)病率隨之上升，并且有新發(fā)病區(qū)出現(xiàn)。最明顯的可以吉林省乾安縣一些村屯為例，那里原來是氟中毒地區(qū)，1964年打深井預(yù)防氟中毒，雖氟中毒有所減輕，但于1972年前后卻出現(xiàn)前所未有的大骨節(jié)病。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

陜西省土制鍋巴鹽，“南山吃了不長癭（地方甲狀腺腫），北山吃了不拐腿（大骨節(jié)?。保?952年停產(chǎn)后，代之供應(yīng)精制食鹽，曾一度引起10個縣大骨節(jié)病蔓延。近十年來陜西省有些城市也出現(xiàn)大骨節(jié)病蔓延趨勢，“柳拐子下山進(jìn)城”。陜西省地方病防治所認(rèn)為本病蔓延的主要原因是糧食種類及其比例發(fā)生變化所致。此外，前蘇聯(lián)遠(yuǎn)東赤塔州由于防治措施中輟，疾病在發(fā)展，病區(qū)在擴大，1968年大骨節(jié)病檢出率比1957～1960年高1倍以上。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（4）經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，環(huán)境衛(wèi)生條件改善，貫徹綜合預(yù)防措施等，大骨節(jié)病隨之自然消退前蘇聯(lián)和我國東北尤為明顯。自解放以來，東北大部分病區(qū)的大骨節(jié)病患病率大幅度下降，發(fā)病年齡推遲，重型病人（Ⅱ、Ⅲ度病人）不易見到。前蘇聯(lián)由于大骨節(jié)病自然消退，對此病的研究熱情一落千丈。綜上所述，大骨節(jié)病致病因子肯定存在于環(huán)境之中，然而致病因子究竟為何物？何處？一直爭論不休，懸而未決。

第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

2.大骨節(jié)病的病因?qū)W說多年來國內(nèi)外學(xué)者提出學(xué)說，值得重視的有下述幾種。（1）生物地球化學(xué)學(xué)說認(rèn)為本病是礦物質(zhì)代謝障礙性疾病，是由于患區(qū)的土壤、水及植物中某些元素缺少、過多或比例失調(diào)所致。①硫酸根與硒元素比例（SO42-/Se）失調(diào)說。中國科學(xué)院地理研究所等單位，對病區(qū)水樣的分析證明：病區(qū)水樣SO42-平均含量為17mg/L，非病區(qū)為56mg/L，二者相差極為顯著。與此同時，病區(qū)內(nèi)硒的含量又較非病區(qū)高。第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三如以SO42-與硒的比值作指標(biāo)，則病區(qū)與非病區(qū)差異明顯，而且與發(fā)病強度有一定聯(lián)系。土壤的分析亦顯示出病區(qū)SO42-含量較非病區(qū)低，而硒的含量病區(qū)為累積型增多，非病區(qū)為淋溶型減少。病區(qū)主食玉米的灰份中亦呈現(xiàn)硫低、硒高。硫和硒的生物地球活動性，亦和大骨節(jié)病的波浪型流行特點相符。例如在多雨潮濕的年份，飲水中SO42-

含量低于正常，硒含量高于正常，SO42-

與硒的比值大為降低，而正是本病大流行的時期。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

在流行病學(xué)調(diào)查中看到，在一大批流行區(qū)當(dāng)中，有少數(shù)含SO42-

較高的地塊（露頭煤礦、硫化礦床），本病就可近于滅跡，形成“健康島?！眲游飳嶒炓嘧C明，用病區(qū)飼料和飲水飼養(yǎng)的動物，軟骨的硫酸軟骨素中滲入的35S，較對照組高。這些資料都表明環(huán)境中SO42-

含量，尤其是SO42-與硒的比值與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。但與此相反的事實是：與病區(qū)相鄰的非病區(qū)的水樣中，仍有41.1％的水樣含SO42-量低于10mg/L；而且長江以南的地區(qū)河水中，含SO42-量為10～20mg/L，但當(dāng)?shù)夭o大骨節(jié)病發(fā)生，因此，用這個假說無法解釋本病的病因。

第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

②鎂、硅比例失調(diào)遼寧省林土研究所等單位，在北方幾個省市病區(qū)與非病區(qū)內(nèi)，所作的發(fā)樣中19種元素的分析證明，鎂、硅的比值（Mg/Si）與本病發(fā)生有明顯的規(guī)律，患者發(fā)中含鎂量平均為79mg/kg，而非病區(qū)正常人為194mg/kg，患者發(fā)中含硅量明顯地較非病區(qū)正常人高.此外，前蘇聯(lián)學(xué)者根據(jù)病區(qū)水、土、糧、菜、動物和大骨節(jié)病人骨骼中鈣少鍶多是大骨節(jié)病發(fā)病原因的假說?？墒窃谖覈烩}景觀的黃土高原病區(qū)，此假說就不符合客觀實際。許多研究資料表明，病區(qū)水土中鎂、硫酸根的含量較低，特別是黑龍江、陜西、四川、西藏和前蘇聯(lián)的病區(qū)飲用水中硫酸根含量都比相鄰健康區(qū)低第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

煤礦地區(qū)大骨節(jié)病匿跡，形成“健康島”。病區(qū)群眾歷來用硫磺和煤炭改良水質(zhì)防治大骨節(jié)病。硫酸根療法的臨床效果較好，近期治療的骨質(zhì)修復(fù)率也較高。含硫物質(zhì)如稀硫酸、芒硝、石膏等便成為防治大骨節(jié)病的普遍使用藥物?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)研究表明，大骨節(jié)病病變與骨軟骨硫代謝障礙有關(guān)系。于是硫與大骨節(jié)病關(guān)系成為探討病因的重要線索，有人提出水土中硫酸根不足，鍶過多可能是大骨節(jié)病發(fā)生的重要因素。最近，在生物地球化學(xué)行為上，與硫元素有相似之處的硒元素和大骨節(jié)病發(fā)病之關(guān)系研究也應(yīng)運而生。此外，還有人認(rèn)為大骨節(jié)病病人骨組織病變酷似鍶、鐳、鑭、钚、釔等元素選擇作用而引起骨組織病變?？上?，除鍶以外，其他元素還未作深入研究。第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

（2）食物性真菌中毒說此說認(rèn)為，本病的發(fā)生是因病區(qū)糧食被一種毒性鐮刀菌所污染，此菌可形成耐熱毒素，以致病區(qū)居民長期食用這種糧食引起中毒而發(fā)病。其主要論據(jù)是：①本病分布的地方性，相當(dāng)?shù)孛黠@而穩(wěn)定，自農(nóng)業(yè)生產(chǎn)集體化后，許多舊病村新病例減少，兒童、青年中很少見到重癥病例，病灶分布特征亦有改變。而另一方面在整個病區(qū)內(nèi)輕癥病例有所增加，因為農(nóng)業(yè)集體化后，對土壤、水源、糧食等并無明顯影響，主要的改變在于糧食的分配、保管和耕作技術(shù)方面。第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

同時也觀察到，有些病區(qū)當(dāng)從農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)楣I(yè)，亦即從食用當(dāng)?shù)丶Z改為商品糧后，即不再有新病例發(fā)生。而且在某些嚴(yán)重病區(qū)進(jìn)行的換糧試驗（病區(qū)農(nóng)民換食非病區(qū)的糧食）證明，病區(qū)居民于換糧之后，避免了本病的發(fā)生，這些事實即表明本病與糧食有密切關(guān)系。②從病區(qū)的玉米、小麥中，可檢出較多的鐮刀菌，而且用分離出來的鐮刀菌毒性菌株，給狗和大鼠接種，可使動物骨骼產(chǎn)生類似大骨節(jié)病的病變。流行病學(xué)調(diào)查證明：玉米、小麥中檢出的鐮刀菌多，以玉米、小麥為主食的居民中發(fā)病者多；而稻米中很少檢出鐮刀菌，所以主食為稻米的居民就很少發(fā)病。第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三③本病流行的時間過程呈波浪式大骨節(jié)病的發(fā)病高峰和多雨、潮濕的年度相一致，而潮濕正是某些生物因子，特別是真菌類生長繁殖的良好條件。不符合此說的事實是：主食為稻米的地區(qū)，例如四川省同樣有大骨節(jié)病患者，而且病區(qū)與非病區(qū)的糧食中都可分離出鐮刀菌，同時毒性菌株的分布在病區(qū)和非病區(qū)也無明顯差異。第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（3）腐植酸說本說認(rèn)為，因各種植物殘體的分解產(chǎn)物污染水源，居民飲用此水才引起發(fā)病。如我國東北、陜北、甘南的一些病區(qū)，本病是發(fā)生于沼澤泥炭地帶。長春地質(zhì)學(xué)院等單位根據(jù)水、土分析結(jié)果，認(rèn)為本病與水中無機元素?zé)o關(guān)，可能是從飲水中攝入大量的腐植酸，造成體內(nèi)的代謝紊亂而引起。在黑龍江進(jìn)行的觀察證實，病區(qū)水中腐植酸的含量顯著高于非病區(qū)；而且病情越重的地區(qū)，水中腐植酸的含量就越高。吉林的調(diào)查也證實，本病的發(fā)病率與水中有機物含量成平行關(guān)系。

第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

以上三種病因說雖都有一些根據(jù)，但無論那一種也不能圓滿地解釋大骨節(jié)病發(fā)生和流行的所有特征。所以本病的病因?qū)W仍是一個迫切要探討和解決的問題。近幾年來，我國一些地學(xué)、醫(yī)學(xué)科研防治單位按自然環(huán)境特點和病情狀況，對全國14個有大骨節(jié)病分布的省、自治區(qū)、直轄市和13個非病省、自治區(qū)、直轄市進(jìn)行了廣泛的調(diào)查和采樣分析，結(jié)果表明：大骨節(jié)病與克山病一樣，病區(qū)均處于低硒環(huán)境。大部分病區(qū)土壤總硒在0.150ppm以下，糧食硒低于0.025ppm，水硒多在0.2ppb以下，土壤水溶硒多在2.1ppb以下第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三土壤中腐植酸的種類和含量與土壤硒的關(guān)系是，土壤中的硒80～90％與腐植酸絡(luò)合，其中富里酸絡(luò)合的硒可為植物吸收，胡敏酸絡(luò)合物不能為植物吸收。病區(qū)不能吸收的絡(luò)合硒占75％，而非病區(qū)只有58％。病區(qū)人群是處于低硒營養(yǎng)狀態(tài)。病帶發(fā)硒多低于0.200ppm，典型病區(qū)多低于0.100ppm。對四川省大骨節(jié)病和克山病并存的病區(qū)調(diào)查，測出病區(qū)兒童發(fā)硒值為0.093ppm；單純大骨節(jié)病區(qū)為0.080ppm；非病區(qū)為0.175～0.628ppm。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三大骨節(jié)病、克山病并存病區(qū)農(nóng)業(yè)人群血漿硒值是0.022μg/ml，單純大骨節(jié)病區(qū)血漿硒為0.017μg/ml，而非病區(qū)血漿硒在0.022～0.058μg/ml之間。病區(qū)人群的尿硒量，均顯著低于非病區(qū)。小區(qū)域調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響人體硒營養(yǎng)狀態(tài)的主要環(huán)境因素是糧食硒，個別地方水硒也有較大的影響。土壤硒與糧食硒的關(guān)系密切，判定環(huán)境是否低硒，應(yīng)通過測定土、糧、水和發(fā)中硒含量綜合作出判斷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同年齡人群硒營養(yǎng)狀態(tài)不同，一歲時體內(nèi)硒降到低硒地帶臨界值，六歲時降到重病區(qū)水平，以后穩(wěn)定在此水平上。兒童時期機體處于低硒狀態(tài)，在缺乏足夠外源性補充時，導(dǎo)致人體硒缺乏，成為兒童少年多發(fā)的重要因素之一。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

在病區(qū)給病人口服亞硒酸鈉，發(fā)硒量可達(dá)到非病區(qū)水平。當(dāng)病人離開病區(qū)后，發(fā)硒含量可迅速增加，12個月后即可恢復(fù)到非病區(qū)水平，病人好轉(zhuǎn)與發(fā)硒含量增加的時間是一致的。除糧食硒與病情相關(guān)外，一些有關(guān)生化物質(zhì)以及環(huán)境有機物與生物毒素均可成為硒的復(fù)合因子。病區(qū)小麥、玉米中的鉬低于非病區(qū)，鐵、磷、鉀高于非病區(qū)。病區(qū)飲水中鈣、鉀高于非病區(qū)，鎂、鈉、鋅、硫低于非病區(qū)。因此，確認(rèn)硒是影響大骨節(jié)病病情的主要因素，但不是唯一的因素。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（五）防治措施研究

由于病因未明，缺少特異的防治措施，現(xiàn)把比較有效的防治措施概述如下。

1.預(yù)防（1）改善水質(zhì)是根據(jù)地球生物化學(xué)說所采取的措施。主要原則在于改變水的理化性質(zhì)，增加水的硬度和無機元素如SO42-，Mg等，另一方面是減少水中的有機污染物和鐵、錳等元素。從各地實踐證明，效果比較顯著。改良水質(zhì)的措施包括：停用淺井水，改用深層水（機井水）；引進(jìn)非病區(qū)的泉水或河水；飲用過濾水或在井底壓無煙煤、生硫磺等措施。注意飲水衛(wèi)生，飲用開水等都對防病有益。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（2）調(diào)整糧食是根據(jù)食物性真菌中毒說采取的措施，目前在于預(yù)防鐮刀菌對糧食的污染。具體措施包括：①改進(jìn)耕作方法，對種子消毒，早期播種，精耕細(xì)作，除去田間雜草，及時收割入庫，防止糧食發(fā)霉。②改善糧食儲存，糧庫要消毒、干燥、透風(fēng)、存糧要定期曝曬，糧食一經(jīng)發(fā)現(xiàn)霉變要及時處理。③提倡改旱田為水田，把主食玉米改為主食稻米，注意主食品種的搭配，糾正偏食，改善營養(yǎng)條件。

第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三

（3）補充無機鹽類向飲食中補充S、Mg、Se、Zn、Cu、K、Na等元素。如陜西某病區(qū)用含多種無機元素的“鍋巴鹽”，山西某病區(qū)按4％的比例，將草木灰結(jié)晶加入食鹽內(nèi)，都得到明顯的預(yù)防作用。在農(nóng)田中施用硫肥、硒肥、鉬肥，或在農(nóng)作物生長期噴灑硒、鉬等溶液也可補充糧食中的無機鹽類。（4）個人預(yù)防根據(jù)本病的流行特點和高發(fā)年齡，人群中的預(yù)防重點為5～20歲的青少年。地方病區(qū)衛(wèi)生人員應(yīng)采取多種形式作好衛(wèi)生宣傳教育，使病區(qū)青少年重視個人衛(wèi)生，不喝生水，不吃發(fā)霉糧菜，注意居室的通風(fēng)采光。同時對病區(qū)青少年應(yīng)定期進(jìn)行體檢，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病例，立即進(jìn)行治療，只有早發(fā)現(xiàn)、早治療，堅持預(yù)防措施，才能得到良好的效果。第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三（5）綜合防治大骨節(jié)病近年來，大骨節(jié)病區(qū)在科學(xué)實驗的基礎(chǔ)上，開展了綜合防治工作。應(yīng)用亞硒酸鈉防治范圍在逐漸擴大，由1980年的5省少數(shù)病區(qū)，增加到1984年的10個省，自治區(qū)的120多個縣。甘肅、黑龍江、陜西、內(nèi)蒙古已大面積推廣應(yīng)用，山西、四川、河北等省的服硒人數(shù)也逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，全國1984年病區(qū)兒童服硒片人數(shù)已有300多萬，吃硒鹽人數(shù)已達(dá)100多萬，應(yīng)用硒預(yù)防的人數(shù)比1980年增加了10倍。第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期三各地在綜合性防治的同時，不斷提高病區(qū)人民生活水平，使大部分病區(qū)病情穩(wěn)定和下降，新發(fā)病人減少。至1985年吉林、遼寧、山東三省已有12個縣、206個鄉(xiāng)基本控制了大骨節(jié)病。以病情嚴(yán)重的吉林省撫松縣為例，1950年大骨節(jié)病患病率高達(dá)62.15％，1958年為28.56％，到1983年已下降到2.76％。山東省益都縣五、六十年代大骨節(jié)病病情嚴(yán)重，現(xiàn)在病區(qū)人群患病率已下降到0.1％以下，兒童少年已沒有新發(fā)病人。

2.治療

一般采取中西醫(yī)結(jié)合綜合療法，對緩解癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能都有比較良好的效果。（1）促進(jìn)病變修復(fù)、生長發(fā)育和具解毒作用的藥物如賴氨酸、甲基氨基酸、半胱氨酸、核苷酸、硫酸軟骨素、腮腺素、甲狀腺素、維生素E、維生素C、葡萄糖醛酸內(nèi)脂、水楊酸鈉以及Se、Cu、Zn、Mg、Mo等微量元素，可單方或復(fù)方應(yīng)用，對