老年圍手術(shù)期血栓風(fēng)險評估及防治

老年圍手術(shù)期血栓風(fēng)險評估及防治第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

09年12月1日38歲的“前阿根廷小姐”做臀部整形引發(fā)肺栓塞死亡，再次引起人們對肺栓塞的關(guān)注和重視。09年11月3日，央視財經(jīng)頻道經(jīng)濟(jì)半小時播同《北大醫(yī)學(xué)教授為何死在北大醫(yī)院》節(jié)目，受到了社會各界及媒體的廣泛關(guān)注。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容DVT危險評估的意義DVT評估的內(nèi)容尋找DVT危險因素VET危險度分級發(fā)現(xiàn)DVT和PTE診斷依據(jù)診斷和排除DVT預(yù)防DVT的措施一般預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防預(yù)防措施的選擇第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

外科手術(shù)DVT發(fā)生率

手術(shù)類型DVT發(fā)生率（%）普通手術(shù)19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術(shù)29（25-33）全髖關(guān)節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術(shù)48（43-53）神經(jīng)外科手術(shù)24（20-28）復(fù)合外傷患者53（49-57）第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四DVT的后果休克肺動脈高壓下肢缺血栓后綜合癥復(fù)發(fā)DVTPTE復(fù)發(fā)未溶解死亡預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE、VTE20-50％0.1％～2%50％發(fā)病率高:美國145/10萬，每年60萬死亡率高：5萬，全美總死亡率第三位第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防DVT的效果Nopay,Nogain第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四DVT預(yù)防現(xiàn)狀美國一項DVT高危病人預(yù)防情況調(diào)查Nothought,Noaction第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防DVT的重要性—“DVT門”美國醫(yī)保中心不再為DVT這種可預(yù)防的醫(yī)療錯誤買單第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四尋找DVT危險因素（評估一）血液淤滯（首要因素））手術(shù),創(chuàng)傷,制動,麻痹高齡心臟或呼吸衰竭懷孕或產(chǎn)后肥胖血管壁損傷（激發(fā)凝血）中心靜脈置管吸煙DVT病史靜脈曲張高凝狀態(tài)

惡性腫瘤激素治療急性內(nèi)科疾病炎性腸炎腎病綜合癥骨髓增生紊亂突發(fā)性夜間蛋白尿遺傳或獲得性血栓形成傾向懷孕或產(chǎn)后脫水第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四VET危險度分級（評估二）手術(shù)大小病人年齡危險因子第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四FVL/APC-R:V因子Leiden突變(活化蛋白c抵抗);LA:狼瘡抗凝物;APA:抗壁(細(xì)胞)抗體;PLG:纖維溶解酶原

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四外科住院病人危險分層

《中國靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。危險分層疾病性質(zhì)其他危險因素*低度危險

非骨科小手術(shù)單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無中度危險

非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)（40-60歲）創(chuàng)傷、燒傷有大型普外科手術(shù)（<40歲）大型婦科手術(shù)、良性疾病無高度危險

大型婦科手術(shù)、良性疾病擇期脊柱手術(shù)有惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)無極高危險髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR或THR）髖部骨折（HFS）擇期脊柱手術(shù)（多個危險因素）嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷

膝關(guān)節(jié)鏡（時間長、復(fù)雜）有第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)現(xiàn)DVT診斷依據(jù)（評估三）臨床可能性:低度≤0分;中度1～2分;高度≥3分若雙側(cè)下肢均有癥狀,以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)WELLS深靜脈血栓的臨床評分臨床特征分值腫瘤1癱瘓、不完全癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3d，或12周內(nèi)需要全麻或局麻的大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部疼痛1全下肢的水腫1與正常側(cè)比,小腿水腫>3cm(脛骨粗隆下10cm處測量)1局限于有癥狀腿部的指凹性水腫1淺靜脈的側(cè)支循環(huán)(無靜脈曲張的情況下)1DVT和診斷為其他疾病的可能性一樣大-2第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四WELLS肺栓塞的臨床評分臨床特征分值DVT的臨床表現(xiàn)3診斷為其他疾病的可能性小于PE3既往PE或DVT病史1.5心率>100次/min1.5近期外科手術(shù)或制動1.5咯血1腫瘤1臨床可能性:低度0～1分；中度2～6分；高度＞6分發(fā)現(xiàn)肺栓塞診斷依據(jù)（評估三）第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)早期：腫脹、發(fā)硬、疼痛，且活動后加重。壓痛，沿血管捫及索狀物，皮膚青紫，皮溫降低，或靜脈性壞疽后期：深靜脈血栓形成后綜合征，包括腫、痛、淺靜脈曲張等診斷與排除診斷（評估四）D-二聚體檢查D-二聚體＞500ug/L見于：急性DVT或PE；術(shù)后早期；腫瘤；感染；組織壞死若D-二聚體<500ug/L、無DVT臨床表現(xiàn)加上低的危險度，則可有效排除DVT診斷第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查彩色多普勒超聲探查：不被壓縮；強(qiáng)回聲團(tuán)；反向血流下肢近段DVT敏感性有癥狀者89-96%；無癥狀者僅為47-62%小腿部血栓敏感性有癥狀者73-93%；無癥狀者約50%放射性核素血管掃描檢查：I125螺旋CT阻抗體積描記測定靜脈造影：閉塞；充盈缺損；側(cè)支形成診斷與排除診斷（評估）第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四一般預(yù)防措施機(jī)械方法級度彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）藥物預(yù)防低劑量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺達(dá)肝癸鈉維生素K拮抗劑等分級預(yù)防----聯(lián)合預(yù)防單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCS預(yù)防方法第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四一般預(yù)防措施向患者及家屬宣教，增強(qiáng)他們預(yù)防血栓的主動性長期臥床時，注意采用足高頭低體位，有利于下肢血液的回流抬高患肢時，不要只在小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流鼓勵患者早期下肢活動和下肢按摩，并多做深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期離床活動盡量避免使用止血藥物第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四雙足主動伸屈運動：雙足做主動背屈90°運動，頻率為24次/min，每次運動5min。雙足被動伸屈運動：協(xié)助者雙手握患者足部，引導(dǎo)患者足做背屈90°運動，頻率為24次/min，每次運動5min。雙足主動旋轉(zhuǎn)運動：踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運動，頻率15~20次/分，每次運動5min。雙足被動旋轉(zhuǎn)運動：協(xié)助者一手握患者踝部，另一手引導(dǎo)患者足做“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，頻率15~20次/分，每次運動5min具體方法第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四被動擠壓小腿肌群：協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)，一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓，頻率為24次/min，每次運5min。膝關(guān)節(jié)伸屈運動：踩踏自行車動作。頻率為24次/min，每次運動5min。下肢抬舉運動：頻率為24次/min，每次運動5min深呼吸運動：用力吸氣，再用力呼氣。每次運動5min。具體方法第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)械預(yù)防--級度彈力襪(GCS)臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長型襪；連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四間歇充氣壓力泵（IPC）IPC的缺點是機(jī)器昂貴且較為笨重，使用不當(dāng)時容易造成動脈缺血。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四靜脈足泵(VFPs)第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

內(nèi)置腔靜脈濾器（VCF）

1967年Mobin-Uddin首先報道了下腔靜脈濾器(IVC)可預(yù)防PE，使血栓脫落造成肺栓塞率由60%～70%降至0.9%～5%在抗凝治療具有絕對禁忌的極高危病人中臨時使用第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)械預(yù)防—堅持是關(guān)鍵減少DVT及PE50%以上的發(fā)生率在抗凝血使用存在禁忌時優(yōu)先使用（腦卒中、存在活動性出血）在麻醉誘導(dǎo)前開始使用，手術(shù)中及手術(shù)后繼續(xù)全天使用（至少大于18-20h/d)，停止使用壓力帶不超過30鐘第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)械預(yù)防--禁忌任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，嚴(yán)重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴(yán)重畸形懷疑有深部血管血栓形成第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四藥物預(yù)防--低劑量肝素（LDH）預(yù)防用量：5000u皮下注射，q8～12h。療程：不宜過長，預(yù)防用5-7天。優(yōu)點：過量可以用魚精蛋白拮抗，1mg=1mg（100單位）肝素缺點：需監(jiān)測APTT，出血及HIT發(fā)生率相對高，已較少采用。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四華法林機(jī)制：抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子。特點：口服吸收完全，半衰期35-45h，作用時間可長達(dá)4-5天。經(jīng)肝內(nèi)微粒體酶代謝，藥物相互作用多。用法：第一天2mg，bid，以后每天1次2mg。作用開始和消失都需一定時間，故一般先用肝素開始抗凝，7-10天后兩者交替，3天后以華法令維持3-6個月或以上。監(jiān)測：預(yù)防高危術(shù)后靜脈血栓形成：INR1.5~2.5。副作用：出血：最常見，停藥，靜脈注射VitK112.5mg可使PT在24h內(nèi)恢復(fù)正常，嚴(yán)重者可輸注凝血酶原復(fù)合物200~400U；皮膚出血性壞死：不多見，常發(fā)生于用藥第1周，女性多見。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期華法林與LMWH替換策略注：LMWH指低分子肝素；INR指PT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四低分子肝素（LMWH）通用名商品名規(guī)格每日預(yù)防用量Dalteparin達(dá)肝素Fragmin法安明5000iu/支5000iuEnoxaparin依諾肝素低分子肝素鈉Clexane克賽4000iu/支4000-6000iuNadroparin

那屈肝素低分子肝素鈣Fraxiparine速碧林6150iu/支40-60iu/Kg第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四磺達(dá)肝癸鈉（FondaparinuxNa）是一種人工合成的、活化因子X選擇性抑制劑常規(guī)劑量不影響常規(guī)凝血實驗不會與來自肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的血漿發(fā)生交叉反應(yīng)推薦劑量為每日1次2.5mg，術(shù)后皮下注射給藥。對于年齡大于75歲、和/或體重低于50kg、和/或肌酐清除率為20-50mL/min的腎臟損害患者，調(diào)整劑量為1.5mg。肝功能損害：不需要調(diào)節(jié)劑量。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四新型口服抗凝藥（展望）達(dá)比加群酯（Pradaxa）直接凝血酶抑制劑，無需特殊用藥監(jiān)測，藥物相互作用少，療效及安全性與依諾肝素相當(dāng)。拜瑞妥（利伐沙班）選擇性Xa因子抑制劑，作用穩(wěn)定，每日一次口服給藥，也無需監(jiān)測、無需調(diào)整劑量，非常安全簡便。預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的療效顯著優(yōu)于依諾肝素注射劑。阿哌沙班（Apixaban）

第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四

BleedingThrombosis

Balance

藥物預(yù)防---出凝血平衡是關(guān)鍵第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四藥物預(yù)防開始應(yīng)用的前提是手術(shù)出血完全停止（引流液的性狀），一般在術(shù)后的8-24小時開始。一般持續(xù)到血栓風(fēng)險消失，可以下床活動，至少在手術(shù)后7-10天停用。極高危病人（關(guān)節(jié)置換），時間應(yīng)超過28天。LMWH（包括磺達(dá)肝癸鈉）均通過腎臟排泄，腎功能減退患者，應(yīng)調(diào)整劑量，CCr＜30ml/min時慎用。肥胖病人預(yù)防時，應(yīng)根據(jù)體重增加藥物劑量。監(jiān)測血常規(guī)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）發(fā)生。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)DVT危險因素分級預(yù)防第38頁，共43頁，20