經尿道切除綜合征

經尿道切除綜合征第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四文獻報道國內TURS的發(fā)生率約2%～10%有報道TURS病死率為0.6%～1.6%;

如不及時處理可危及病人生命,危險性大,故應重在預防。術中識別其先兆癥狀尤其重要。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四TURS發(fā)生的根本性原因:

是術中非電解質液的吸收導致稀釋性低鈉血癥.第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四TURS的發(fā)生主要是由于：前列腺組織有豐富的靜脈從，麻醉中處于開放狀態(tài)，大量不含電解質的沖洗液經前列腺創(chuàng)面上的靜脈、前列腺或膀胱穿孔處及已切除前列腺組織的包膜層進入血液循環(huán),導致稀釋性低鈉血癥,可出現(xiàn)肺腦腎各器官的水腫、溶血,甚至發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF);同時低鈉血癥還與滲透性利尿、鈉離子細胞內移有關。另外,電切時前列腺內的某些物質及體內其他物質(如內毒素)釋放和吸收可能參與TURS的形成第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四前列腺經尿道切除方法：經尿道前列腺汽化切除術(TVP)經尿道前列腺電切術(TURP)經尿道前列腺電汽化切除術(TUVRP)TUVRP既保留了TURP切割去除增生前列腺組織的功能,又能使腺體組織快速氣化凝固,封閉血管,達到減少術中出血和水吸收的目的第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四沖洗液的水流動力沖洗液的水流動力壓和膀胱內的靜水壓只要高于靜脈壓,沖洗液即可從切破的靜脈直接進入血循環(huán)。此外,TURP手術中不同程度副損傷(穿孔)也時有發(fā)生,而沖洗液的動力壓和膀胱內的靜力壓和手術鏡體的直接作用均可使穿孔擴大,使沖洗液外滲再吸收入血。沖洗液的水流動力受到沖洗液壓(沖洗器與膀胱之間的水柱高度)、沖洗液流速動力和膀胱內壓的影響;膀胱內的靜水壓受膀胱內壓(包含膀胱逼尿肌張力和腹內壓)、沖洗液壓的影響?？刹捎眠B續(xù)灌洗式切除鏡的方法或膀胱穿刺造瘺低壓沖洗,降低了膀胱內的靜水壓,減少了TURS發(fā)生。膀胱灌洗壓在45～60mmHg

最理想,壓力過低因流量不足而影響視野清晰度導致操作不便,壓力過高可加大沖洗液吸收。所以沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm

為最佳。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四被吸收入血的沖洗液總量取決于下述幾個因素：1、術中開放的靜脈竇的數(shù)量和大小2、手術切割的時間3、沖洗液的靜水壓、與沖洗液接觸界面的靜脈壓同時與手術操作熟練程度有關,快速準確止血可以減少血管開放的時間,減少灌注液的吸收。故及時、有效和準確的止血能減少TURS發(fā)生。對熟練的操作者來說,大體積的前列腺(>100g)和長時間(>2h)的手術不是禁區(qū)。但大前列腺(>45g)和長時間(>90min)的手術,TURS發(fā)生的危險性也相應增高出現(xiàn)高血糖、低血鈉者最直接和最顯著的因素是前列腺包膜穿破。由于穿破包膜后,灌注液聚集于膀胱周圍疏松結締組織,大量的水和糖被吸收入血,同時由于其周圍的吸收閾值遠低于血管內閾值,故高血糖和低血鈉出現(xiàn)得更早和更明顯,TURS也更易發(fā)生?？傊湮樟咳Q于:灌洗液的壓力、灌洗液的滲透壓、手術創(chuàng)面血管的開放量、前列腺包膜的完整性、手術時間的長短以及患者對低鈉血癥的耐受程度等;（TURP手術沖洗液進入血循環(huán)是否發(fā)生病理生理變化、引發(fā)臨床癥狀,是速度、量和質的變化過程,與機體代償能力密切相關。）第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四經尿道切除綜合征臨床表現(xiàn):①腦水腫表現(xiàn)：頭疼、煩躁不安、惡心、嘔吐、視力模糊、意識障礙、行為混亂、抽搐，昏迷等。腦水腫的表現(xiàn)與血鈉水平直接相關:鈉離子濃度<120mmol／L;意識模糊煩躁不安鈉離子濃度<115mmol／L;嗜睡惡心隨著血漿鈉離子濃度<110mmol／L;可出現(xiàn)抽搐，昏迷，甚至心臟驟停而死亡.第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四②血循環(huán)變化:早期血壓升高(典型者可有收縮舒張壓同時升高，脈壓增大),中心靜脈壓升高及心率加快,持續(xù)時間一般為30min,隨著病情的進展；后期血壓下降常伴有心動過緩，進而可能導致急性左心衰。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四③肺水腫,出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧等表現(xiàn)。④腎水腫,可引起少尿或無尿,應用利尿劑后很難判斷。臨床表現(xiàn)由輕至重順序為:胸悶、惡心、心率減緩、嘔吐、煩躁不安、氣促、咳白色泡沫痰,頸靜脈怒張,球結膜水腫、兩肺出現(xiàn)大量濕啰音,繼之血氧飽和度下降,血壓下降,神志不清,昏迷等；第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四經尿道切除綜合征的診斷：患者若無臨床癥狀,但血清鈉值下降至125mmol/L或更低,則可診為TURS（血清鈉迅速下降至125mmol/L可引起水中毒,水分開始進入腦細胞內,使細胞內含水量增加）TURS的診斷主要靠術中嚴密觀察患者癥狀及血清鈉值的測定；

只要患者有胸悶、惡心、煩躁不安、嘔吐、心動過緩、氣促、咳白色泡沫痰、大量濕啰音任何二項以上都應該考慮,馬上予以積極處理。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四對患者的不良癥狀及時準確評估

皮膚針刺感、惡心和動脈壓下降，可能是對1000ml液體吸收的反應。隨著更多液體吸收,副反應發(fā)生率和嚴重性進行性增加,在吸收>3000ml時,可發(fā)生嚴重癥狀；血清鈉較術前降低14-20mmol/L時，即提示有大量液體吸收；建議術前常規(guī)血電解質檢查；寒戰(zhàn):灌洗液往往具有比體溫低的溫度,寒戰(zhàn)是液體吸收的標志，術中術后寒戰(zhàn)反應，與大量沖洗液有關，使用室溫沖洗液，16%會發(fā)生寒戰(zhàn)反應，尤其是出現(xiàn)在手術開始90min之后,應高度警惕TURS的發(fā)生。TURS的寒顫可使組織耗氧量增加及相應的血液動力學改變,造成心臟應激而加重其負擔,影響手術安全性第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四經尿道切除綜合征的分級治療輕度TURS，往往在手術后才被發(fā)現(xiàn);中度TURS，在手術中即有臨床表現(xiàn),是沖洗液大量蓄聚于血循環(huán)內,引發(fā)的心衰、腦水腫的早期表現(xiàn),此時應引起重視,盡快結束手術防止病情繼續(xù)發(fā)展,并快速脫水利尿排除血循環(huán)內的沖洗液,提高血漿滲透壓減輕組織和細胞水腫,糾正貧血和電解質酸堿平衡的紊亂;吸氧;皮質激素的使用有助于腦細胞的保護。經過及時治療都能很快減輕和控制,但仍需3～5天的治療;重癥TURS，的發(fā)生率很低,致死率很高,應以預防為主。

第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四確保機體氧供（吸氧）和循環(huán)支持盡快通知外科醫(yī)師停止手術操作若循環(huán)不穩(wěn)定盡快建立有創(chuàng)監(jiān)測送血樣查電解質、肌酐、血糖和動脈血氣，監(jiān)測12導心電圖癥狀輕微者（血Ｎａ+＞120mmol/L）限制入量并使用利尿劑（速尿）癥狀嚴重者（血Ｎａ+＜120mmol/L）靜脈推注10%高滲氯化鈉液20～40ml,按10%高滲氯化鈉3～5ml/kg在短時間內靜脈適度補給缺鈉量,急查電解質后調整(速度＜100ml/h),當血Ｎａ+＞120mmol/L時停用；但此時必須同時利尿注意循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定。經尿道切除綜合征的治療原則第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四經尿道切除綜合征具體處理：例(2010.1.12陳昌順男72歲前列腺66g行Turp術，基礎心率65bpm左右，手術開始60min時，發(fā)現(xiàn)（心電圖）頻發(fā)房早HR:75-95bpm，密切觀察1-2min,心率加快103bpm,呈房早二聯(lián)率,告知外科醫(yī)師建議查末梢血糖（27.7mmol/L）,立即停止手術，速尿20mg，3%NaCl100ml,五分鐘后復查血糖28.2mmol/L，追加速尿20mg,轉回病房)第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四經尿道切除綜合征具體處理：若患者出現(xiàn)呵欠、嗜睡、頭痛、煩躁等癥狀時,提示低鈉血癥致腦細胞水腫,一旦有早期TURS的癥狀,不必等待血電解質化驗結果,應立即采取治療措施應立即停止操作,予吸氧,靜脈加壓滴注20%甘露醇及靜注速尿,輕者一般可緩解,如果出現(xiàn)呼吸困難,頸靜脈怒張,CVP升高時則應按急性右心衰竭處理。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四當血糖升高>10mmol/L,就應引起注意。如血鈉低于135mmol/L,可給予10%氯化鈉3～5ml/kg,以后可根據血鈉情況追加。不是所有高血糖和低血鈉病人均出現(xiàn)癥狀。血糖不超過16mmol/L者,或血鈉不低于125mmol/L者均很少出現(xiàn)癥狀,或許與高血糖能維持一定血漿滲透壓有關。同時高血糖無高滲性昏迷出現(xiàn),這是由于同時伴有低血鈉癥。對高血糖、低血鈉程度較輕(血糖上升幅度<10mmol/L或血糖值<15mmol/L者,血鈉>125mmol/L)者,一般不給予處理,或僅用速尿以及在糖液中加用中和量標準胰島素;對于高血糖、低血鈉程度較重者(血糖上升幅度>10mmol/L或血糖值>15mmol/L者,血鈉<125mmol/L);應立即中止手術,給予速尿20mg,吸氧,密切觀察生命體征改變,5%氯化鈉200ml靜滴,胰島素20U加入生理鹽水500ml中靜滴,并復查血糖、血鈉,及時調整補液,病人一般可在短時間內得到恢復。公式:需補充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(mmol/L)一血鈉側得值(mmol/L)]x體重(kg)x0.6(女性為0.5)測算出缺鈉量。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四有報道手術時間超過1h后,可常規(guī)靜脈注射呋塞米20mg～40mg,以后每增加0.5h加靜脈注射20mg～40mg。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四TURS一旦出現(xiàn),應立即終止手術,給予吸氧、補鈉、利尿、應用激素,必要時脫水、強心治療治療措施：脫水利尿劑為首選。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四經尿道切除綜合征預防措施：①避免前列腺被膜穿孔和靜脈竇破裂,（這是由于穿破包膜后,灌注液聚集于膀胱周圍疏松結締組織,大量的水和糖被吸收入血,同時由于其周圍的吸收閾值遠低于血管內閾值,故高血糖和低血鈉出現(xiàn)得更早和更明顯,TURS也更易發(fā)生。所以,手術中注意保護包膜的完整性對預防TURS的發(fā)生很重要,如果穿破包膜應盡快終止手術。出現(xiàn)高血糖、低血鈉者最直接和最顯著的因素是前列腺包膜穿破。②可采用膀胱穿刺持續(xù)引流,沖洗液壓力控制在3.93kPa(40cmH2O)以下,沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm為最佳③術中發(fā)生中度的TURS時應及時結束手術。TURS一旦出現(xiàn)應立即結束手術;Foley尿管水囊壓迫止血;此外,對前列腺體積過大、估計手術時間長、腎功能和心肺腦代償功能較差者最好術中監(jiān)測中心靜脈壓。必要時可分兩期手術以保證手術的安全。④TURS重在預防，所以應加強術中監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四為避免TURS的發(fā)生，應該從以下方面注意:(1)加強術前治療。主要做到嚴格手術指征，加強術前對高?；颊哌M行有效的內科治療，尤其對于心肺功能不好或腎功能不全的患者，因自身耐受性差，更易發(fā)生TURS?？梢蕴岣呋颊邔κ中g的適應力。(2)手術過程細致。操作達到解剖清晰避免包膜穿破及損傷包膜外靜脈竇;高血壓控制不佳及時中止手術。術中有效地控制出血是減少沖洗液吸收的有效手段:縮短手術時間;造瘦降低膀耽內壓，減少沖洗液的吸收，降低沖洗壓力。對于伴有心腦疾病耐受較差的患者，可姑息性治療，解決排尿障礙，防止意外發(fā)生。(3)術中監(jiān)測和觀察。術中出現(xiàn)用其基礎疾病所無法解釋的癥狀，如:胸悶、胸痛、氣促、煩躁、呼吸困難、打呵欠、干咳、頭暈頭痛等。即應該引起警惕TURS的發(fā)生;手術中監(jiān)測血鈉、血糖，對于及時發(fā)現(xiàn)處置，具有客觀的指導意義。(4)相應情況處置。手術時間較長時(一般>60min)，給予利尿預防肺水腫的發(fā)生，對減少TURS的發(fā)生有一定作用。(5)應用等滲離子液術中沖洗，禁忌使用低滲液。綜上所述，對于TURS的預防和治療，加強圍手術期的治療，就可能完全避免其發(fā)生，一旦出現(xiàn)也可以得到及時有效的治療。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四術中觀察監(jiān)測指標：

⑴血糖及血鈉；目前多采用5%葡萄糖溶液作為灌注液,在液體吸收入血液的同時葡萄糖也隨