15.心源性卒中的診斷與治療

團(tuán)結(jié)仁愛嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新心源性卒中的診斷與治療要點(diǎn)提示心源性栓塞性卒中（CES），簡(jiǎn)稱心源性卒中，是指來自心臟和主動(dòng)脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。CES的梗死面積大，且來不及建立側(cè)支循環(huán)，因此病情程度相對(duì)更重、預(yù)后更差。心源性卒中在缺血性卒中中占著不容忽視的比例。本文特就CES的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)行分析。一、病因及發(fā)病機(jī)制心源性卒中按照病因可分為心房顫動(dòng)、心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征、卵圓孔未閉（PFO）、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張性心肌病和心臟黏液瘤10類。心源性卒中發(fā)生主要包括三種機(jī)制：1.血流緩慢導(dǎo)致心腔內(nèi)血栓形成并脫落。2.瓣膜表面的附著物脫落。3.靜脈系統(tǒng)來源血栓經(jīng)異常心房間通道進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)引起栓塞。二、如何識(shí)別心源性卒中心源性卒中的診斷應(yīng)結(jié)合詳細(xì)病史詢問及查體（全身、神經(jīng)系統(tǒng)）；通過結(jié)構(gòu)神經(jīng)影像學(xué)尋找病灶特征、通過血管和心臟評(píng)估發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)心源性栓塞的證據(jù)，并除外動(dòng)脈斑塊脫落的病因。1.重點(diǎn)病史詢問心源性卒中在各個(gè)年齡均可發(fā)病，患者通常既往有多年的心臟病史，起病較急，常在活動(dòng)中起病，發(fā)作即達(dá)到巔峰，通常會(huì)以大腦皮層受損癥狀為主，如失語(yǔ)、視野缺損，具有時(shí)間和空間的多發(fā)性。如果有CES經(jīng)典癥狀，可通過進(jìn)一步詢問，初步判斷可能引起患者卒中的病因。PFO相關(guān)CES好發(fā)于55歲以下的中青年，可發(fā)生于劇烈咳嗽、憋氣、用力排便等類似Valsalva動(dòng)作結(jié)束時(shí)，可有嚴(yán)重外傷手術(shù)史、長(zhǎng)時(shí)間久坐等病史，查體注意下肢有無腫脹及疼痛。如患者有發(fā)熱或靜脈藥癮史考慮可能為感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)卒中。如患者60歲以上有卒中史，心力衰竭癥狀，胰島素依賴糖尿病考慮可能是心力衰竭相關(guān)的CES。如果是一名年輕女性患者伴有心悸、反復(fù)發(fā)熱、體重減輕、咳嗽、盜汗、貧血等癥狀，可能是患心房黏液瘤。此外還可以詢問是否有瓣膜手術(shù)史，高血壓、高血糖、高膽固醇血癥，吸煙史。2.主要檢查手段⑴結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查頭CT/MRI是腦卒中診斷中最重要的輔助檢查手段，心源性卒中的影像學(xué)通常表現(xiàn)為：?jiǎn)蝹€(gè)/多個(gè)分布于大腦皮層下的梗死灶，容易累及皮層或灰白質(zhì)交界區(qū)，通常呈現(xiàn)出不同時(shí)間的病變，易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。如果梗死灶面積較大靠近皮層，且為單一血管流域，可能是陣發(fā)性房顫，需要做長(zhǎng)程心電，如果多血管流域，還要看有沒有腫瘤。如果梗死灶較小，且為多血管流域，考慮腫瘤或是心源性因素，如果為單一流域，可能是小的血管閉塞。⑵血管及心臟的評(píng)估a.超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和(或)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的心源性栓塞、升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓處斑塊(厚度≥4mm)，或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影和對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影發(fā)現(xiàn)心臟存在著右向左分流。經(jīng)顱多普勒微栓子監(jiān)測(cè)顯示微栓子信號(hào)，但不能判定栓子是來源于動(dòng)脈還是心臟。反復(fù)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒/對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影顯示閉塞大血管的快速再通。頸動(dòng)脈超聲通常顯示無頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。b.心電圖檢查心臟節(jié)律檢查對(duì)于心源性卒中的診斷具有重要的意義，心律失常常突發(fā)突止、持續(xù)時(shí)間短、發(fā)作無規(guī)律，延長(zhǎng)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間可捕獲常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)性、短陣性心電異常，目前心電監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，歐美指南推薦不明原因的缺血性卒中/TIA患者，考慮心源性卒中，但是沒有其他病因，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行24小時(shí)Holter心電監(jiān)測(cè)，對(duì)于不明原因卒中的患者，或是評(píng)分法確定高度可能合并房顫的患者建議進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)。c.血管神經(jīng)影像學(xué)/腦血管造影①主動(dòng)脈弓CT血管造影見主動(dòng)脈弓硬化斑，厚度≥4mm或者伴有潰瘍/附壁血栓。②頭顱CT血管造影常示顱內(nèi)同一大血管呈現(xiàn)多發(fā)(≥2處)狹窄。③頭顱CT血管造影/MRI血管造影或數(shù)字減影血管造影可顯示同一顱內(nèi)大血管主干或分支多發(fā)狹窄或突然中斷，而其近心端血管無明顯的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。④頭顱CT血管造影/MRI血管造影或高分辨MRI通常示無顱內(nèi)血管斑塊。d.血生化檢查B型利鈉肽（BNP），NT-proBNP檢測(cè)有助于與非CES的鑒別診斷。三、心源性卒中診斷1.CES診斷流程（1）合適的腦影像（MRI或重復(fù)CT）；（2）腦血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12導(dǎo)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖；（4）使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、凝血相、血脂和HbA1c。如都無異?？梢栽\斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。對(duì)于隱源性卒中的患者，應(yīng)該按照按以下過程優(yōu)先檢查：（1）先做心電監(jiān)測(cè)尋找陣發(fā)性房顫；（2）篩查有無PFO；（3）檢查有無主動(dòng)脈粥樣硬化；（4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關(guān)的腦栓塞；（5）最后進(jìn)行單基因及免疫功能檢查。2.CES診斷的三個(gè)等級(jí)CES分為確診、很可能、可能的3個(gè)等級(jí)。確診需要滿足以下3條：（1）符合2條必要條件；（2）符合至少1條支持條件；（3）排除其他疾病。很可能診斷需要滿足以下2條之一：（1）符合2條必要條件；或（2）符合1條必要條件和至少1條支持條件；可能診斷需要滿足以下要求：符合一條必要條件。小結(jié)1.缺血性卒中患者合并心臟病史，急性起病，以大腦皮層受損癥狀為主，且表現(xiàn)為時(shí)