椎間盤疾病診治經驗教訓詳解演示文稿

椎間盤疾病診治經驗教訓詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點（優(yōu)選）椎間盤疾病診治經驗教訓目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點椎間盤的功能維持正常脊柱高度連接椎體活動分散均勻傳遞應力維持關節(jié)突的距離和高度保持椎間孔的大小維持生理屈度

目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點退變的病因、誘因

一般認為退變的原因是細胞外基質合成與降解的失衡。目前認為外傷、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介質等是退變的主要原因。目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點1、外傷表現(xiàn)型間盤細胞外傷間盤細胞合成正常膠原合成異常膠原Ⅱ型>Ⅰ型Ⅱ型<Ⅰ型Ⅱ型結構異常膠原容易降解或丟失髓核纖維化目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點無血管椎間盤外傷血管侵入破壞脊索細胞髓核纖維化降解基質目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點軟骨終板完整性軟骨終板外傷髓核纖維化髓核椎體中中性蛋白酶激活降解基質目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點2、酶中性蛋白酶金屬蛋白酶絲氨酸蛋白酶膠原酶彈性蛋白酶明膠酶膠原分解網狀結構破壞水分丟失纖維環(huán)薄弱軟骨終板纖維化電荷密度降低蛋白多糖流失結構強度下降椎間盤突出椎體細胞凋亡自身激活目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點3、缺血缺氧四歲椎間盤椎間盤椎間盤十歲脊索細胞纖維母細胞軟骨細胞纖維母細胞軟骨細胞血管AFCEP血管AFCEPAFCEP蛋白多糖CSKSGLU葡萄糖醛酸內酯半乳糖椎間盤退變目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點4、炎性介質椎間盤Il-1MMPsNO蛋白多糖抑制合成增加降解水椎間盤退變目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點5、免疫纖維環(huán)破裂Tc介導的遲發(fā)超敏反應軟骨細胞溶酶體膜通透性溶酶酶釋放椎間盤退變目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點病理變化

1.突出前期：髓核、纖維環(huán)退變，腰部不適，無下肢癥狀。2.

突出期：膨出、突出、脫出、脫垂、游離、schmorl`s結節(jié)，下肢疼痛癥狀，急性可有馬尾神經障礙。3.突出晚期：48%～73%再吸收，纖維化、鈣化，骨贅、間隙變窄，神經根、馬尾神經損害，黃韌帶肥厚、鈣化，椎間關節(jié)退變、增生，繼發(fā)性椎管狹窄。

目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點六、分類

1．按突出的部位分：中央型、后外側型、椎間孔型。2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脫出型、脫垂型、游離型、schmorl`s結節(jié)。3．按纖維環(huán)損傷病理分：邊緣型、環(huán)狀撕裂、放射狀撕裂。4．按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中間型19%。

目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點輔助檢查

X-rayCTMRI目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點X-rayadecreaseintheheightofspacebetweendiscsbonespursnervebundlesclerosis(hardening)facethypertrophy(enlargement)andinstabilityduringflexionorextensionoflimbs.fracturesinfectionsortumors目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點CTdiscproblemsdegenerationofbones,suchasbonespurformationorfacethypertrophy(enlargement).softtissues目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點MRIverifylossofwaterinadiscfacetjointhypertrophy(enlargement),stenosis(narrowingofspinalcanal),herniateddisc(protrusionorruptureoftheintervertebraldisc).Highsensitivitylowspecility目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點椎間盤病變的診斷流程圖癥狀影像資料無效則需重新考慮診斷性治療實驗室檢查或其它檢查體征有效，確診提供查體重點部分病例確診部分病例確診大部分病例確診少數(shù)病例仍不能確診提供輔助檢查選擇依據(jù)目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點定性診斷病史、癥狀、體征、影像學確診為PLID或排除PLID。

目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點2、定位診斷

L3/4后外側型：壓迫L4大腿前外、小腿前內、股四頭肌肌力減弱、膝腱反射（—～+）。L4/5后外側型：壓迫L5腰痛、一側下肢痛

小腿前外或足、伸拇趾肌力減弱、膝跟腱反射（++）。L5/S1后外側型：壓迫S1腰痛、一側下肢痛

小腿后外側、足跟、足外側、伸趾肌力減弱、跟腱反射（—～+）L4/5極外側型：壓迫L4的癥狀、體征。L5/S1極外側型：壓迫L5的癥狀、體征。

中央型：腰痛、雙下肢根性放射痛、對下肢肌力和感覺有廣泛影響、可有鞍區(qū)感覺減退或消失、可有大小便障礙。游離型：持續(xù)性疼痛、麻木、鞍區(qū)麻木、大小便障礙、休息及任何體位均不能緩解。

目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點鑒別診斷

TBTUMORASSacroiliac(SI)jointsyndrome目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點診斷教訓病史詢問不詳細體格檢查不全面分析影像學資料不仔細目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點三、典型病例分析典型病例1：

患者女，30歲，腰、背、雙下肢疼痛2個月；診斷為強直性脊柱炎，體格檢查發(fā)現(xiàn)：中胸段、腰部掌壓痛（++），T7-L1雙棘旁壓痛（+），L2-S1、雙L3橫突壓痛（++），雙骶髂關節(jié)壓痛（++），直腿抬高試驗（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（++），皮膚淺感覺正常，病理征（-），考慮為強直性脊柱炎。

目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點

CT示右側骶髂關節(jié)髂骨面局限性硬化，與典型的強直性脊柱炎所致不同?？紤]成骨性轉移瘤（見圖1），建議行ECT檢查，ECT顯示廣泛骨轉移瘤（見圖2）。目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點經追問病史，患者訴7年前曾行右側卵巢腫瘤切除術，術后病理報告為良惡交界性瘤。該患者帶給我們的教訓是：沒有仔細詢問手術史，體格檢查不全面，未發(fā)現(xiàn)腹部手術疤痕，所幸我們沒有忽略骶髂關節(jié)的影像學改變，發(fā)現(xiàn)了疑點，最終明確診斷。目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點典型病例2：患者女，72歲，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。體格檢查發(fā)現(xiàn)：被動體位、L5/s1棘間、右側椎旁小關節(jié)、犁狀肌壓痛（++），直腿抬高試驗右30°（+），犁狀肌下孔緊張試驗右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：30×109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系輕度左移。腰椎CT：退行性變、L3/4、L4/5、L5/S1間盤膨出壓迫硬膜囊并L5水平椎管狹窄（圖3）

，初診為“退行性腰椎?。ㄩg盤突出、椎管狹窄）”。目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點入院后給予“營養(yǎng)神經、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛”治療5天，疼痛略減輕。出現(xiàn)右下肢腫脹、不紅、不熱?？紤]靜脈病變或靜脈受壓。再次查體發(fā)現(xiàn)右下腹可觸及條索狀包塊，約6×12cm2大小，質稍韌。腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)：右下腹部可見8×15×6cm3軟組織腫塊，考慮右側腰大肌膿腫或惡性腫瘤（圖4）。

目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點再仔細閱讀患者以前的腰椎CT片，發(fā)現(xiàn)右側腰大肌明顯增粗，經手術治療病理報告為脂肪肉瘤。該患者帶給我們的教訓是：首先沒有仔細查體，初診時沒有發(fā)現(xiàn)腹部包塊；其次閱片不仔細，閱片時沒有發(fā)現(xiàn)患者右側腰大肌增粗這一明顯病變，因而在臨床工作中要仔細查體，認真分析輔助檢查的資料，不能忽略任何可疑的征象。

目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點典型病例3：

患者女50歲，因“雙下肢疼痛麻木三年”入院，雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁。直腿抬高試驗（-），跟膝反射（++），肌力正常。目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點

到青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出癥”，經系統(tǒng)保守治療無效。轉北醫(yī)三院就診：診斷為“更年期綜合征”，治療3個月無效。又轉診301醫(yī)院就診：診為“腰椎間盤突出癥，更年期綜合征”，治療無效。目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點2002年5月到我科就診，根據(jù)患者“雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁”等病史特征，考慮患者為椎管內病變，壓迫脊髓，建議患者行胸椎MRI檢查。目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點治療方法椎管外為主椎管內為主椎管內外混合型不同類型的治療方法和程序不同依據(jù)病變的部位目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點1.椎管外為主藥物有效不能維持無癥狀明顯減輕銀質針理療臥床牽引針灸、理療目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點2.椎管內為主側隱窩注射無癥狀明顯減輕轉移到椎管外者藥物無癥狀明顯減輕銀質針理療臥床牽引針灸、理療仍為椎管內手術目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點微創(chuàng)手術：溶盤術、等離子、PLDD、RF、O3、IDET、間盤鏡、切吸術、旋切術、硬膜外腔鏡技術等。開放手術：開窗髓核摘除術、全椎板切除減壓術、椎間盤置換術等。手術治療目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點溶盤術等離子PLDDRFO3IDET旋切術硬膜外腔鏡技術微創(chuàng)技術的正確選擇與合理應用目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點所謂靶點注射就是病變組織內的注射因此必須在注射前準確判斷病變的確切位置和病理類型目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點病變位于椎管外，則不進椎管病變位于神經根，可采取側隱窩穿刺入路，達側隱窩病變位于突出部位，可進針達突出物內，射頻消融突出物病變?yōu)殚g盤膨出，則應進針達間盤內，行PLDD或等離子消融術目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點熟悉解剖知識及影像知識，確切把握穿刺定位及定向要領，提高一次穿刺成功率，減輕患者穿刺損傷，減少醫(yī)師射線損傷。目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點熟練掌握各種 微創(chuàng)技術的操作要領和能量（劑量）要求，確保安全并發(fā)揮最佳療效。目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點

①.結合微創(chuàng)技術各自的優(yōu)勢，選擇不同機理的微創(chuàng)技術聯(lián)合應用，改善治療效果。

②.不要忽視無創(chuàng)治療。重視綜合治療目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點硬膜外腔鏡技術硬膜外粘連FBSS椎管狹窄癥目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點病例摘要1患者王×，女，33歲腰及左臀部、大腿內側鈍痛5年，伴下肢發(fā)涼勞累、久坐、受涼后癥狀加重左下肢肌肉萎縮牽引、理療、藥物治療均無效果目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點腰2~3棘間、左棘旁壓痛肌力正常余（-）CT：L2~3椎間盤突出L2~3間盤造影誘發(fā)癥狀，行RF+O3治療無效目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點目前四十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點病例摘要2