《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移》

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移JustinAugust20101整理ppt2整理ppt內(nèi)容綜述骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)理與分類骨轉(zhuǎn)移的診斷骨轉(zhuǎn)移的治療骨標(biāo)記物的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)肺癌骨轉(zhuǎn)移概述乳腺癌骨轉(zhuǎn)移概述3整理ppt一、綜述

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病進(jìn)展的晚期階段，尤以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等腫瘤常見，其發(fā)生率高達(dá)15％～70％，其中骨轉(zhuǎn)移患者1年內(nèi)病理骨折發(fā)生率為22％～52%％。骨轉(zhuǎn)移伴發(fā)的疼痛、骨折、功能障礙、心理障礙等嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。4整理ppt二、骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)理與分類機(jī)理：腫瘤細(xì)胞隨血流到達(dá)骨髓后，通過與成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長因子，使腫瘤細(xì)胞不斷增生形成轉(zhuǎn)移灶。分類：溶骨性：常見于乳腺癌，肺癌的轉(zhuǎn)移。成骨性：常見于前列腺癌的轉(zhuǎn)移?；旌闲?整理ppt三、骨轉(zhuǎn)移的診斷ECT骨顯像目前廣泛用于骨轉(zhuǎn)移的早期篩選，但特異性不高，且不可以用作骨轉(zhuǎn)移瘤病灶的療效評(píng)價(jià)。MRI

是一種骨轉(zhuǎn)移早期診斷手段，MRI特異性也不高，不宜用作藥物的療效評(píng)價(jià)。X攝片和CT掃描是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法，也是目前可評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移臨床療效的主要檢查手段。6整理ppt四、骨轉(zhuǎn)移的治療抗腫瘤治療。骨轉(zhuǎn)移骨痛的鎮(zhèn)痛治療雙膦酸鹽治療其他治療7整理pptI、抗腫瘤治療

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病發(fā)展的晚期階段，多是全身性腫瘤轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，對(duì)此針對(duì)腫瘤的全身性治療，應(yīng)成為治療和控制腫瘤的主要選擇。對(duì)于不同腫瘤其全身治療手段又有所不同。但不論哪一種腫瘤骨轉(zhuǎn)移的全身性治療療效評(píng)價(jià)，一定要依據(jù)X光攝片、CT掃描結(jié)果，遵循排除既往無效方案，優(yōu)選未用過方案的思路，遵循“效不更方，無效必改”的原則。8整理ppt（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移1.化療常用化療藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類、諾維本、健擇、希羅達(dá)、鉑類等。一般選擇單藥化療，這樣患者耐受性更好，但需要強(qiáng)調(diào)的是足量用藥。9整理ppt（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移2.內(nèi)分泌治療對(duì)于激素受體陽性的骨轉(zhuǎn)移患者是一種重要的治療選擇。常用藥物：抗雌激素藥物三苯氧胺、孕激素類藥物、第三代芳香化酶抑制劑、雌激素受體調(diào)節(jié)劑氟維司瓊等。內(nèi)分泌治療由于毒性較輕、療效不遜于化療，特別適用于受體陽性的年老體弱、不能耐受化療的患者。10整理ppt（一）、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移3.分子靶向藥物治療對(duì)于HER-2過度表達(dá)的患者，可以選擇針對(duì)HER-2的單抗藥物赫賽汀。近年Lapatinib、依瑞莎、貝伐單抗等也顯示出對(duì)晚期乳癌的突出療效。11整理ppt（二）、肺癌骨轉(zhuǎn)移1.小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌的全身治療主要以化療為主。選擇藥物包括鉑類、VP-16、CPT-1、紫杉醇類、多西紫杉醇、健擇、異環(huán)磷酰胺、拓?fù)涮婵怠⒁懒⑻婵?、諾維本等。其中鉑類聯(lián)合VP-16為一線方案。12整理ppt（二）、肺癌骨轉(zhuǎn)移2.非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌的全身治療包括化療和分子靶向治療。主要選擇的化療藥物包括鉑類、健擇、泰素、諾維本、希羅達(dá)、伊立替康等藥物，其中以鉑類聯(lián)合其他藥物為常用兩藥聯(lián)合方案。分子靶向藥物主要為依瑞莎，該藥對(duì)亞裔不吸煙的肺腺癌患者有著突出的療效。13整理ppt（三）、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移1.藥物去勢主要為促性腺釋放激素類似物抑那通等。2.雌激素類藥物包括已烯雌酚、聚磷酸雌二醇、炔雌醇、三對(duì)甲氧苯氯乙烯。3.抗雄激素類藥物包括孕激素類藥物和非類固醇類抗雄激素藥物，后者包括氟他胺、比卡魯胺、酮康唑。4.化療目前多西他賽聯(lián)合強(qiáng)的松被認(rèn)為是唯一可以提高晚期前列腺癌生存率的化療方案，米托蒽琨和CTX也是經(jīng)典的方案，但不能提高生存率。14整理pptII、骨轉(zhuǎn)移骨痛的鎮(zhèn)痛治療

多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤都伴發(fā)不同程度的疼痛，骨轉(zhuǎn)移的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)成為該組患者的基礎(chǔ)治療。對(duì)于癌痛的控制理應(yīng)遵循新制訂的WHO三階梯鎮(zhèn)痛新原則，其具體內(nèi)容如下：第一階梯包括非甾體類抗炎止痛藥±輔助藥物，主要用于輕度疼痛；第二階梯包括弱阿片類鎮(zhèn)痛藥±非甾體類±輔助藥物，主要用于中度疼痛；第三階梯包括阿片類鎮(zhèn)痛藥±非甾體類±輔助藥物，主要用于中重度疼痛。其應(yīng)用的基本原則為當(dāng)疼痛在前一個(gè)階梯未獲得控制時(shí)，應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)鎮(zhèn)痛藥物選擇階梯。一般情況隨著應(yīng)用藥物階梯的提高，藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)也增多，因此要注意藥物毒副反應(yīng)的對(duì)癥處理。15整理ppt常用的鎮(zhèn)痛藥物1.非甾體類抗炎止痛藥包括乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、萘普生、塞來昔布、氯諾昔康等。2.阿片類止痛藥包括嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片、嗎啡即釋片、可待因、美沙酮等。3.輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素等。16整理pptIII、雙膦酸鹽治療

高鈣血癥、骨痛、骨相關(guān)事件是骨轉(zhuǎn)移患者常見的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者的心理壓力，縮短患者的生存時(shí)間。雙膦酸鹽是骨轉(zhuǎn)移患者的重要選擇藥物。該類藥物通過抑制破骨細(xì)胞的分化與成熟，干擾破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用，阻止破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤和粘附于骨基質(zhì)，從而降低骨相關(guān)并發(fā)癥骨折等事件的發(fā)生，日益成為骨轉(zhuǎn)移瘤患者的基礎(chǔ)治療手段。17整理ppt雙膦酸鹽分類第一代藥物以氯屈膦酸鹽為代表。第二代是含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸二鈉，其抑制骨吸收的作用強(qiáng)于第一代藥物。第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽唑來膦酸，以及不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班膦酸，其在作用強(qiáng)度和療效方面比第二代有了進(jìn)一步提高。目前已有的臨床研究顯示雙膦酸鹽藥物對(duì)于降低骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件發(fā)生率均具有顯著療效，降低危險(xiǎn)度分別為唑來磷酸為41％，帕米磷酸二鈉為23％，依班磷酸為18％，氯屈膦酸鹽為8％～31％。其中唑來磷酸對(duì)于多數(shù)腫瘤均可顯著降低骨相關(guān)事件發(fā)生危險(xiǎn)度，其中乳腺癌為41％，前列腺癌為36％、肺癌為32％，腎癌為58％，其他實(shí)體瘤為31%。新近完成的第三代雙膦酸鹽藥物唑來磷酸與二代藥物帕米磷酸二鈉的比較研究顯示，在降低骨相關(guān)事件發(fā)生危險(xiǎn)度方面，唑來磷酸、帕米磷酸二鈉分別為37%、22％，前者優(yōu)于患者。在控制骨轉(zhuǎn)移疼痛方面，唑來磷酸也優(yōu)于帕米磷酸二鈉。在雙磷酸鹽應(yīng)用過程中，要注意該類藥物的毒副反應(yīng)，特別是頜面部下頜骨骨髓炎問題。18整理pptIV、其他治療放射治療通常作為重要的治療選擇，可快速緩解骨疼痛，減少病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療的主要適應(yīng)癥為有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶、負(fù)重部位的骨轉(zhuǎn)移灶。骨轉(zhuǎn)移的體外照射方案包括40GY/20F、30Gy/10F、20Gy/5F、800cGy/單次。這幾種照射方案的緩解骨疼痛的療效及耐受性無明顯差異。19整理pptIV、其他治療外科手術(shù)包括骨損傷部位固定術(shù)、病變骨置換術(shù)和受壓神經(jīng)松解術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存時(shí)間＞4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。20整理ppt五、骨標(biāo)記物的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)

近年應(yīng)用骨標(biāo)記物進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移的臨床療效和預(yù)后評(píng)價(jià)引起業(yè)界廣泛關(guān)注。其中來自尿的標(biāo)志物包括鈣(Ca/Cr)、羥脯氨酸、氨基末端肽(NTX/Cr)、羧基末端肽(Ctx/Cr)、吡啶啉(PYD/Cr)、脫氧吡啶啉(DPD/Cr)；來自血清代表骨重吸收的標(biāo)志物為氨基末端肽(S-NTX)、羧基末端肽(S-Ctx)、RANKL/OPG，代表骨形成的血清標(biāo)志物為骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素、C-端1型前膠原(PICP)、N-端1型前膠原(PINP)。已有的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者的尿NTX濃度、骨BALP顯著升高，高水平NTX、骨BALP患者，SRE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，并且NTX升高水平與患者的生存期縮短相關(guān)。還有研究顯示對(duì)于高水平NTX、BALP患者，唑來磷酸的應(yīng)用可快速降低上述標(biāo)記物水平，并可延長患者的生存時(shí)間。21整理ppt五、骨標(biāo)記物的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)

目前已有的研究提示NTX、BALP等骨標(biāo)志物可用作骨轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)后判斷，以及SRE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。在骨轉(zhuǎn)移的雙磷酸鹽治療中，骨標(biāo)記物的變化也可用作患者療效評(píng)價(jià)的重要參考指標(biāo)，但不同腫瘤之間存在一定差異。此外，由于骨標(biāo)記物水平與骨密度狀態(tài)存在一定的相關(guān)性，對(duì)于治療相關(guān)的骨丟失問題，骨標(biāo)記物的檢測也有一定的參考價(jià)值。22整理ppt六、肺癌骨轉(zhuǎn)移概述流行病學(xué)肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率：30%~40%；預(yù)后：1年存活率為40%~50%；中位生存時(shí)間：6~10月;分類：溶骨性,成骨性,混合性病因：肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨釋放出可溶介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解的介質(zhì)，從而形成了惡性循環(huán)。23整理ppt六、肺癌骨轉(zhuǎn)移概述診斷放射性核素骨顯像掃描檢查；對(duì)有條件的病人可以考慮推薦PET-CT，對(duì)有癥狀但PET-CT陰性的患者再行ECT檢查；X線/CT/MRI檢查；患者還應(yīng)該進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、電解質(zhì)、肝功能、血清鈣等生化指標(biāo)檢查。24整理ppt六、肺癌骨轉(zhuǎn)移概述治療全身性抗腫瘤治療(化療、生物靶向治療等)；手術(shù)治療；放射治療(包括放射性同位素的內(nèi)照射治療)；鎮(zhèn)痛治療；雙膦酸鹽治療。

25整理ppt七、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移概述流行病學(xué)肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率：65%~75%；預(yù)后：1年存活率為80%~90%；中位生存時(shí)間：2年;骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件(SRE)及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的常見并發(fā)癥。2