高危新生兒的識(shí)別監(jiān)護(hù)處理

高危新生兒的識(shí)別監(jiān)護(hù)處理第1頁(yè)/共52頁(yè)高危新生兒的識(shí)別、監(jiān)護(hù)和處理第2頁(yè)/共52頁(yè)WHO：2012年資料新生兒死亡占﹤5歲兒童死亡的60%75%新生兒死于﹤1周25-45%新生兒死于﹤24小時(shí)新生兒死亡原因（80%）-早產(chǎn)/低體重-感染-產(chǎn)傷第3頁(yè)/共52頁(yè)中國(guó)18城市新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學(xué)2006）18城市19所醫(yī)院一年60960例活產(chǎn)嬰兒死亡時(shí)間新生兒期內(nèi)活產(chǎn)嬰死亡9.12‰（566例）出生當(dāng)天死亡占總死亡32.6%,第一周內(nèi)死亡占83.3%,第二周內(nèi)死亡占94.5%死亡高峰集中在新生兒早期,提示與圍產(chǎn)因素密切相關(guān)。第4頁(yè)/共52頁(yè)中國(guó)18城市新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學(xué)2006）從胎齡及出生體重看：早產(chǎn)兒死亡率85.5‰低出生體重兒死亡率97.7‰足月兒死亡率5‰正常出生體重兒死亡率4.5‰第5頁(yè)/共52頁(yè)中國(guó)18城市新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學(xué)2006）死亡原因新生兒窒息及并發(fā)癥占33.5%呼吸系疾?。ǚ瓮该髂し纬鲅龋┱?1.8%感染（主要為肺炎、敗血癥）占14.2%嚴(yán)重先天畸形，占11.3%產(chǎn)傷（顱內(nèi)出血內(nèi)臟損傷）占6.3%硬腫癥占5.8%第6頁(yè)/共52頁(yè)中國(guó)18城市新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡科研協(xié)作組資料（新生兒急救醫(yī)學(xué)2006）除部分感染性疾病和硬腫癥為后天獲得外，絕大部分系圍產(chǎn)期并發(fā)癥或胎兒疾病的繼續(xù)，與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的高危因素密切相關(guān)。如能在產(chǎn)前識(shí)別和正確處理這些高危因素，就可能避免減少許多不良的后果第7頁(yè)/共52頁(yè)高危兒定義：指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒有高危因素的胎兒和新生兒發(fā)病和死亡的機(jī)率遠(yuǎn)高于無(wú)高危因素者有些高危因素的后果不在胎兒期或生后立即表現(xiàn)出來(lái)如NRDS、破傷風(fēng)、敗血癥、先天性心臟病等。因此：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后對(duì)高危兒連續(xù)監(jiān)護(hù)，有助于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，降低發(fā)病率及死亡率第8頁(yè)/共52頁(yè)高危因素孕母高危因素：早期識(shí)別和正確處理高危妊娠，是降低圍產(chǎn)兒死亡的卓有成效的途徑。分娩因素胎兒因素第9頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素社會(huì)因素低收入、營(yíng)養(yǎng)不良、重體力勞動(dòng)、精神緊張、私生子----早產(chǎn)、產(chǎn)前出血宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩抽煙（＞20支／日）----胎盤(pán)前置或早剝、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、肺發(fā)育不良酗酒----胎兒酒精中毒綜合征吸毒----早產(chǎn)、窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、轍藥綜合征第10頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素既往史多次妊娠或多次經(jīng)產(chǎn)死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)潛在危險(xiǎn)新生兒死亡心血管及呼吸系統(tǒng)疾病妊高癥、高血壓、心臟病心功能不全早產(chǎn)、窒息、哮喘、肺部疾病宮內(nèi)發(fā)育遲緩第11頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素泌尿系統(tǒng)

血液系統(tǒng)

多囊性腎臟疾病多囊性腎臟疾病慢性腎炎窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩血型不合胎兒水腫、貧血、黃疸

嚴(yán)重貧血（＜90g／L）胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜白血病早產(chǎn)第12頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素代謝及內(nèi)分泌系疾病

糖尿病早期早產(chǎn)、巨大兒、肺透明膜病、低血糖糖尿病晚期窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、腎靜脈栓塞腎上腺皮質(zhì)功能低下早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩甲狀腺功能亢進(jìn)（未治療）甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減低甲狀腺功能低下、早產(chǎn)、流產(chǎn)、先天畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷甲狀旁腺功能亢進(jìn)低鈣抽搐、低鎂血癥甲狀旁腺功能低下甲狀旁腺功能亢進(jìn)第13頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素神經(jīng)系統(tǒng)疾病

膠原性疾病及遺傳代謝性疾病癲癇窒息精神紊亂早產(chǎn)重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力紅斑狼瘡急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡紅斑狼瘡亞急性心臟傳導(dǎo)阻滯、彈力纖維增生癥遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病第14頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素感染孕早期病毒感染----相應(yīng)病毒感染、先天性心臟病細(xì)菌感染----相應(yīng)細(xì)菌感染、敗血癥、化膿性腦膜炎衣原體、支原體----衣原體、支原體感染梅毒----先天性梅毒原蟲(chóng)（瘧疾、弓形蟲(chóng)）----相應(yīng)原蟲(chóng)感染第15頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素孕期用藥

手術(shù)分娩時(shí)麻醉劑過(guò)量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸抑制鎮(zhèn)痛劑：杜冷丁、美沙酮、海洛因等呼吸抑制、撤藥綜合征鎮(zhèn)靜安眠劑：安定類、巴比妥類中樞抑制、轍藥綜合征、致畸抗癲癇劑致畸抗組織胺劑：撲爾敏、氯丙嗪、異丙嗪中樞抑制、撤藥綜合征β受體子宮松弛劑低血壓、低血糖、低血鈣、腸梗阻硫酸鎂高硫酸鎂、呼吸抑制抗凝劑新生兒出血第16頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素孕期用藥

抗瘧劑致畸、流產(chǎn)、誘發(fā)G6PD磺胺類誘發(fā)G6PD、膽紅素腦病呋喃類同上氯霉素誘發(fā)G6PD、灰嬰綜合征抗腫瘤劑、抗白血病劑致畸性激素性征異常、致畸催產(chǎn)素窒息農(nóng)業(yè)或工業(yè)化學(xué)毒品接觸致畸第17頁(yè)/共52頁(yè)孕母高危因素孕母年齡及體重母親年齡：〉35歲---滯產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷〈16歲---早產(chǎn)、致畸母親體重：〉90kg或〈45kg---早產(chǎn)第18頁(yè)/共52頁(yè)分娩高危因素胎膜早破----臍帶脫垂、窒息、感染（＞24h）胎盤(pán)問(wèn)題：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、帆狀、輪狀、多葉----宮內(nèi)失血、流產(chǎn)、窒息、早產(chǎn)胎盤(pán)功能不全----窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩臍帶問(wèn)題（脫垂、繞頸、扭結(jié)、受壓、過(guò)短）----窒息宮縮異常----窒息先露異常（臀位、橫位、肩先露、額先露、面先露）----窒息、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷第19頁(yè)/共52頁(yè)分娩高危因素器械分娩（產(chǎn)鉗、吸引器）----產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血急產(chǎn)----窒息、顱內(nèi)出血滯產(chǎn)----窒息、感染機(jī)率增加剖宮產(chǎn)----濕肺、NRDS不潔分娩----破傷風(fēng)、感染、敗血癥羊水過(guò)多----早產(chǎn)、先露異常、臍帶脫垂、胎兒水腫、食道閉鎖、神經(jīng)管缺陷羊水過(guò)少----過(guò)期產(chǎn)、腎發(fā)育不全、多囊腎、尿道梗阻、肺發(fā)育不良羊水胎糞污染----窒息、胎糞吸入綜合征、感染第20頁(yè)/共52頁(yè)胎兒高危因素早產(chǎn)兒----窒息、低出生體重、早產(chǎn)兒易感染性疾病過(guò)期產(chǎn)----窒息、胎糞吸入綜合征雙胎妊娠----早產(chǎn)、低體重、窒息（雙胎之小）、胎胎輸血多胎----流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重、窒息胎兒過(guò)小----宮內(nèi)發(fā)育遲緩、窒息、低血糖、低血鈣、紅細(xì)胞增多癥胎兒過(guò)大----巨大兒、產(chǎn)傷、窒息低Apgar評(píng)分（〈7分）----窒息胎心異常（加快、減慢、不規(guī)則）----窒息胎動(dòng)異常（增加或減少）----窒息第21頁(yè)/共52頁(yè)新生兒出生后初始評(píng)估和分類按風(fēng)險(xiǎn)度大小分為高危、中危、低危高危兒：占3-4%，主要包括極低出生胎齡體重和出生時(shí)或出生后不久呈現(xiàn)嚴(yán)重病癥的新生兒胎齡≤32周，體重＜1500gApgar評(píng)分1‘≤3分，5’＜7分持續(xù)或進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺或呼吸節(jié)律不整、反復(fù)呼吸暫停心率異常，伴低血壓、低灌注的表現(xiàn)持續(xù)紫紺，給氧不能緩解第22頁(yè)/共52頁(yè)新生兒出生后初始評(píng)估和分類高危兒蒼白、廣泛水腫出血傾向神志異常反應(yīng)異常、肌張力改變或出現(xiàn)驚厥體溫不穩(wěn)定、面色發(fā)灰、萎靡、不吸吮、或皮疹、瘀點(diǎn)肝脾腫大等感染跡象截癱、膈肌麻痹、肱骨或股骨骨折需急診手術(shù)的嚴(yán)重畸形：食道氣管瘺、膈疝、腹裂、腦脊膜膨出第23頁(yè)/共52頁(yè)新生兒出生后初始評(píng)估和分類中危兒：約占活產(chǎn)嬰兒10-15%，包括病癥較輕或潛在危險(xiǎn)新生兒胎齡32~36W，BW1500~2500gApgar評(píng)分1分鐘4~7分，5分鐘正常呼吸增快，無(wú)呼吸窘迫或發(fā)紺較輕產(chǎn)傷：頭顱血腫、較大的軟組織擠壓傷、面神經(jīng)或臂叢神經(jīng)麻痹行為異常：如倦睡、激惹、吸奶差第24頁(yè)/共52頁(yè)新生兒出生后初始評(píng)估和分類中危兒貧血（HCT＜35）或紅細(xì)胞增多癥（HCT＞65%）較大的先天畸形，但不需要立即手術(shù)或緊急處理者胎膜早破＞24小時(shí)雙胎、多胎小于胎齡兒大于胎齡兒患感染性疾病、糖尿病、有藥癮史的母親分娩的新生兒第25頁(yè)/共52頁(yè)新生兒出生后初始評(píng)估和分類低危兒：約占活產(chǎn)嬰兒80-85%凡足月兒出生體重在正常范圍，反應(yīng)良好、無(wú)疾病征象。并且已不存在高危因素威脅的新生兒第26頁(yè)/共52頁(yè)新生兒出生后初始評(píng)估和分類中危、高危兒應(yīng)轉(zhuǎn)入新生兒觀察室和監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)觀察，并做進(jìn)一步各種詳細(xì)檢查，明確診斷。低危兒一般放在母嬰合室，常規(guī)觀察3天。第27頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期繼續(xù)評(píng)估過(guò)渡期定義：新生兒出生后第一個(gè)24小時(shí)，特別是最初數(shù)小時(shí)，是開(kāi)始宮外生后逐漸適應(yīng)外界環(huán)境的過(guò)渡期，也是生命最脆弱時(shí)期。復(fù)習(xí)圍生期病史入室后首次體檢并記錄常規(guī)觀察項(xiàng)目：呼吸、循環(huán)、活動(dòng)、反應(yīng)、體溫、黃疸、皮膚及臍部、喂養(yǎng)、大小便

每小時(shí)記錄一次，至穩(wěn)定2h后改為8h一次第28頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期繼續(xù)評(píng)估和處理轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室指征：低危兒或中危兒在過(guò)渡期出現(xiàn)下列高危征象，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，無(wú)條件應(yīng)轉(zhuǎn)院進(jìn)行性呼吸窘迫反復(fù)呼吸暫停心率異常，伴低血壓、低灌注嚴(yán)重心律紊亂中央性紫紺驚厥第29頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期繼續(xù)評(píng)估和處理轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室指征：萎靡、拒奶、活動(dòng)減少、肌張力差不明原因發(fā)熱，或體溫不升伴皮膚硬腫出生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或出生后36小時(shí)血清膽紅素＞170ummol／L出血傾向出生后24小時(shí)無(wú)尿腹瀉伴失水表現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔吐物中帶膽汁出生后24小時(shí)未排胎便第30頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期處理低危兒處理保暖：室溫24~26℃提倡母乳喂養(yǎng)注意消毒隔離做好五官、臍部、臀、會(huì)陰部清潔護(hù)理出生后數(shù)小時(shí)，0.25%氯霉素滴眼、肌注維生素K11mg接種卡介苗和乙肝疫苗新生兒疾病篩查第31頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期處理中危兒的處理常規(guī)滴眼藥水和肌注維生素K1置暖箱保暖，使腋溫維持在36~36.5℃，4~8h測(cè)一次監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率和呼吸，脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)脈氧，注意膚色及有無(wú)呼吸窘迫監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血糖：對(duì)早產(chǎn)、低體重、小于及大于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒，應(yīng)增加測(cè)血糖次數(shù)，避免血糖過(guò)高或低補(bǔ)充鈣劑，維持血鈣在正常范圍。第32頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期處理中危兒的處理監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積，如＜40％，輸濃集紅細(xì)胞：＞70％用生理鹽水或血漿部分換血，使其恢復(fù)到50~60％情況穩(wěn)定的，能吸吮的盡早開(kāi)奶胎膜早破24h、發(fā)熱或有羊膜炎征象母親分娩的嬰兒，常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)用抗生素48~72h，如無(wú)感染跡象或證據(jù)的，可以停用先天性代謝及內(nèi)分泌病的篩查推遲到出院前進(jìn)行第33頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期處理高危兒處理保暖監(jiān)護(hù)：呼吸、心率、脈氧、血壓過(guò)渡期凡是需要給氧的患兒，均應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?/p>

過(guò)渡期凡是使用苯巴比妥、苯妥英鈉、氨茶堿、地高辛等藥的均應(yīng)常規(guī)測(cè)血藥濃度建立血管通路第34頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期處理高危兒的處理給氧及通氣支持：PaO2＜55mmHg，吸氧；

通氣支持預(yù)防呼衰，而不是等到呼衰后再治療。通氣支持指征：①持續(xù)CPAP,FIO2＞0.8，仍不能維持正常血?dú)猗赑CO2＞60mmHg③呼吸疲憊，表現(xiàn)顯著呼吸形式異?；驀?yán)重呼吸暫停。無(wú)論氧療或機(jī)械通氣，均應(yīng)保持呼吸暢通、加溫、濕化，維持PaO2在55~70mmHg，或經(jīng)皮氧飽和度在88~95%第35頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期處理高危兒的處理全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：禁食者需一段時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)支持懷疑感染時(shí)的評(píng)價(jià)和處理實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞異常：＞25×109／L（出后3天內(nèi)）或＜4×109／L,CRP增高，血小板下降；血培養(yǎng)陽(yáng)性；懷疑腦膜炎，行腰穿腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)檢查第36頁(yè)/共52頁(yè)過(guò)渡期處理高危兒的處理鑒于敗血癥死亡率高，早期表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室篩查缺乏特異性，過(guò)渡期安全的辦法是對(duì)有敗血癥早期表現(xiàn)者或有下列高危因素之一者，采用抗生素48~72h；①胎膜早破＞24h；②母親發(fā)熱或有其他羊膜炎的征象；③滯產(chǎn)或難產(chǎn)，伴有產(chǎn)程中吸入；④重度窒息，在產(chǎn)房多次插管；⑤肺透明膜病或胎糞吸入綜合征。一般選用第一代青霉素加一種第三代頭孢菌素類，待確診后再調(diào)整。如72h后仍無(wú)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室查均陰性，可停用抗生素第37頁(yè)/共52頁(yè)新生兒體格檢查第38頁(yè)/共52頁(yè)異常新生兒識(shí)別——外貌特殊外貌：先天愚型、小下頜、歪嘴哭綜合征、巨大血管瘤等先天發(fā)育畸形：唇裂、腭裂、多指（趾）、并指、兩性畸形、四肢發(fā)育異常、先天性肛門(mén)閉鎖、腹裂、臍膨出等。第39頁(yè)/共52頁(yè)異常新生兒識(shí)別——一般情況觀察其外貌、身體各部分大致比例、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)病容：發(fā)紺（周圍性及中樞性）、蒼白、黃染、青紫瘀斑、出血點(diǎn)、紫紅反應(yīng)情況：激惹、差、低下、興奮、意識(shí)不清呼吸運(yùn)動(dòng)：弱、急促、不規(guī)則、呼吸三凹征、呻吟、吐沫、點(diǎn)頭呼吸活動(dòng)情況：有無(wú)兩側(cè)不對(duì)稱、顫抖、抽搐姿勢(shì)異常：四肢松軟、蛙狀、角弓反張哭聲：哭聲低弱、尖直、不暢體溫：不升或偏高第40頁(yè)/共52頁(yè)異常新生兒識(shí)別——皮膚黏膜膚色異常紫紺：周圍性及中樞性青灰或花紋：末梢循環(huán)不良或休克表現(xiàn)紫紅或深紅：紅細(xì)胞增多癥蒼白：貧血或外周血管強(qiáng)烈收縮胎糞污染：過(guò)期產(chǎn)或足月兒多見(jiàn)，生理性或?qū)m內(nèi)窘迫表現(xiàn)黃疸：注意黃疸深度及范圍，區(qū)分生理性及病理性廣泛黑色素著：見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能不全第41頁(yè)/共52頁(yè)異常新生兒識(shí)別——皮膚黏膜皮膚性狀及皮下組織早產(chǎn)兒：皮膚薄而透明，血管清晰可見(jiàn)過(guò)期產(chǎn)兒：皮膚厚如羊皮紙樣，局部角化蛻皮小于胎齡兒：皮下脂肪少，皮膚多皺大面積脫皮見(jiàn)于剝脫性皮炎及大皰表皮松解癥第42頁(yè)/共52頁(yè)異常新生兒識(shí)別——皮膚黏膜皮疹、色斑、紫癜、出血點(diǎn)斑丘疹、皰疹：見(jiàn)于先天性病毒感染或過(guò)敏膿皰、膿腫有可能為敗血癥的原發(fā)灶紫癜：出血性疾病、感染、過(guò)敏出血點(diǎn)：新生兒出血癥、血小板減少、血液系統(tǒng)疾病瘀點(diǎn)瘀斑：擠壓、感染、DIC水腫、硬腫水腫見(jiàn)于心、肝、腎疾病、嚴(yán)重貧血、甲減硬腫以皮膚及皮下脂肪變硬為主，見(jiàn)于早產(chǎn)兒、低體溫、窒息及感染兒第43頁(yè)/共52頁(yè)異常新生兒識(shí)別——呼吸系統(tǒng)呼吸頻率、節(jié)律改變呼吸困難：吸氣三凹征陽(yáng)性、鼻翼煽動(dòng)呻吟：多為呼氣性呼吸暫停：與周期