瑞芬太尼的臨床應(yīng)用課件

瑞芬太尼的臨床應(yīng)用

寧德市醫(yī)院麻醉科陳昌城目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)發(fā)展歷史1990成功研制德國首次上市1996歐美國家上市用于心臟手術(shù)國內(nèi)首次上市199719982003目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn)受體作用μ（μ1）脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（μ2）呼吸抑制，心動(dòng)過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿δ脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、附瞳、調(diào)控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動(dòng)（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素釋放阿片受體有μ、κ、δ、σ、ε五個(gè)類型，其中μ受體又分為μ1和μ2兩個(gè)亞型。目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)結(jié)構(gòu)和代謝主要代謝途徑是經(jīng)脫酯作用形成羧酸代謝物——瑞芬太尼酸；另一途徑為N端去烷基化目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)特點(diǎn)

起效迅速

持續(xù)輸注無蓄積快速消退

代謝過程不受器官功能影響目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)峰值時(shí)間（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0芬太尼及其衍生物單次注射后起效時(shí)間比較注：T1/2Keo為藥物在血漿與效應(yīng)室之間濃度平衡達(dá)到一半的時(shí)間，即瑞芬太尼的血腦平衡時(shí)間起效迅速瑞芬太尼由于脂溶性高，非離子化比例較高，蛋白結(jié)合率相對低，因而起效迅速目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)指數(shù)芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼分布容積（L/kg）4.02.90.860.39半衰期（t1/2β；min）219164949.1血漿清除率(ml/kg/min)13.012.76.42800芬太尼及其衍生物藥代動(dòng)力學(xué)比較快速代謝瑞芬太尼在血液和組織中迅速被非特異性酯酶水解代謝目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)瑞芬太尼體內(nèi)無蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥時(shí)間無關(guān)EganTD.Remifentanilpharmacokineticsandpharmacodynamics.Apreliminaryappraisal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.持續(xù)輸注無蓄積目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)代謝過程與患者年齡、體重、肝、腎功能、擬膽堿酯酶活性無關(guān)。＞65歲老年人擬膽堿酯酶缺陷患者肝、腎功能不全患者2-12歲兒童肥胖患者代謝不受終末器官的功能影響目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)主要用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼（1.3倍）不能單獨(dú)用于全麻誘導(dǎo)——大劑量也不能保證意識(shí)消失瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)，當(dāng)瑞芬太尼血藥濃度達(dá)到32μg/L時(shí),鎮(zhèn)痛作用達(dá)到頂峰不可與血、血制品經(jīng)同一路徑給藥禁止與單胺氧化酶抑制劑合用禁忌椎管內(nèi)及神經(jīng)鞘內(nèi)使用，制劑中含甘氨酸，具有神經(jīng)毒性目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)起效較芬太尼快，約1.2min左右，作用強(qiáng)度比芬太尼稍強(qiáng)。誘導(dǎo)插管劑量一般為1～2μg/kg，注射過程約一分鐘。REM可引起血壓和心率中等程度降低，部分病人SBP和HR降低超過20%。阿托品和胃長寧對其心率減慢有效。用于全麻誘導(dǎo)目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)瑞芬太尼與吸入麻醉或靜脈麻醉劑合用，維持劑量為0.05-2.0μg/kg/min。普通手術(shù)麻醉維持，瑞芬太尼最佳劑量為0.2-0.4μg/kg/min遇血壓、心率輕度下降，適當(dāng)減慢給藥速度即可恢復(fù)協(xié)同鎮(zhèn)靜作用：Andrea等研究發(fā)現(xiàn)老年人靶控輸注血漿濃度為3μg/ml

的瑞芬太尼，可降低七氟醚MAC值達(dá)90%。全麻維持AndreaA,AndreaC,PierearloB,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ngPml)ofremifentnailonMACofSevo-flurance.Anesthesiology,2004,100(2):255-259.目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)合適劑量的瑞芬太尼能提供良好的氣管插管條件，消除氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，也沒有肌肉僵直的征象。異丙酚2-2.5mg/kg誘導(dǎo)下，瑞芬太尼在不用肌松藥行氣管插管的推薦劑量為4-5μg/kg

特殊應(yīng)用—不用肌松藥氣管插管目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)清醒氣管插管要求麻醉確?；颊呤孢m、能提供良好的插管條件、維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)瑞芬太尼優(yōu)于芬太尼、能提供更好插管條件，更好抑制氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化劑量根據(jù)患者的情況推薦用0.1-0.5μg/kg/min持續(xù)輸注下進(jìn)行清醒氣管插管。

特殊應(yīng)用—清醒氣管插管目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)在吸入麻醉藥和／或靜脈麻醉藥的配合下，瑞芬太尼以0.2-0.75μg/kg/min輸注，能為外科手術(shù)提供快速麻醉，術(shù)中呼喚時(shí)能快速喚醒，不干擾脊髓體感誘發(fā)電位

特殊應(yīng)用—全麻術(shù)中病人的喚醒周聲漢,施沖,劉中華,等.瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合異丙酚在腦功能區(qū)手術(shù)喚醒麻醉中的應(yīng)用。廣東醫(yī)學(xué)，2007年李琪英,閔蘇.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的應(yīng)用。重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010年林冬生.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒試驗(yàn)的觀察。廣西醫(yī)學(xué)，2011年06期劉金英,丁明,王丙瓊,等.瑞芬太尼用于脊柱矯形術(shù)中喚醒試驗(yàn)的麻醉效果。實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008年04期陳建華,彭勁松.瑞芬太尼用于脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中喚醒試驗(yàn)的研究。廣西醫(yī)學(xué)，2005年目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)用法用量：30～60秒內(nèi)靜脈推注1ug/kg，術(shù)中酌情以0.2-0.5μg/kg/min持續(xù)輸注。術(shù)中吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧3L·min-1。與異丙酚比較優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：呼吸抑制發(fā)生率較高，但令患者深吸氣后均能恢復(fù)到95%以上，無嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸暫停、肌僵等不良反應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)：保持患者處于清醒狀態(tài)，誤吸危險(xiǎn)性小，術(shù)中安靜無體動(dòng)，可減少子宮穿孔的意外。

特殊應(yīng)用—無痛人流目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)

特殊應(yīng)用—產(chǎn)科麻醉由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太尼很容易通過胎盤屏障有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1持續(xù)輸注，新生兒Apgar評分均在正常范圍內(nèi)，且所有新生兒5min時(shí)Apgar評分均大于7分，可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)靜。可以用于椎管內(nèi)麻醉效果不理想時(shí)輔助鎮(zhèn)痛。無痛分娩目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)30～60秒內(nèi)靜脈推注1ug/kg，術(shù)中酌情以0.2-0.5μg/kg/min持續(xù)輸注。與丙泊酚相比，能提供同樣令患者滿意的麻醉，而瑞芬太尼能明顯縮短患者的麻醉恢復(fù)時(shí)間。

特殊應(yīng)用—無痛胃鏡檢查目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)代謝過程與患者年齡、體重、肝、腎功能、擬膽堿酯酶活性無關(guān)。＞65歲老年人擬膽堿酯酶缺陷患者肝、腎功能不全患者2-12歲兒童肥胖患者——AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.

——EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840.

特殊人群應(yīng)用—首選用藥目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)瑞芬太尼由于其起效迅速、代謝迅速，鎮(zhèn)痛作用消退較快的特點(diǎn)，術(shù)中長時(shí)間、大劑量使用時(shí)可能誘發(fā)阿片類藥物導(dǎo)致的痛覺過敏，使得患者術(shù)后產(chǎn)生爆發(fā)性疼痛。停藥前給予長效的鎮(zhèn)痛藥或多模式鎮(zhèn)痛可避免

問題—痛覺過敏ZhangYL,DaiRP.EffectofintraoperativeHigh-doseRemifentanilonPostoperativePain:AProspective,DoubleBlind,RandomizedClinicalTrial.PLOSONE.2014.25;9(3):e91454.目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)麻醉中常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與μ2受體結(jié)合后產(chǎn)生的作用多與用藥量和給藥速度有關(guān)，快速注射可致呼吸驟停，但持續(xù)時(shí)間較短，停藥后恢復(fù)快，停止輸注后3-5min自主呼吸恢復(fù)。對呼吸的抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率顯著減慢或呼吸暫停。如果病人在發(fā)生呼吸抑制時(shí)意識(shí)并未消失，可通過語言刺激使其增加呼吸的頻率和幅度肝腎功能嚴(yán)重受損的患者呼吸抑制的敏感性增加

問題—呼吸抑制目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)1、超短效1分鐘快速起效，持續(xù)輸注后半衰期3-5分鐘，可控性強(qiáng)，可根據(jù)需要快速精確地調(diào)整劑量2、無蓄積經(jīng)血液中非特異性酯酶代謝，代謝產(chǎn)物無活性，持續(xù)輸注無蓄積3、恢復(fù)迅速患者蘇醒快，蘇醒質(zhì)量高，提高病床周轉(zhuǎn)率4、協(xié)同鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用，可降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量5、肝腎影響小對肝腎功能無影響，特殊人群理想用藥注射用鹽酸瑞芬太尼小結(jié)目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)病例分享患者男性、45歲、以“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物2年余”為主訴入院，擬氣管插管全麻下行左頸部腫物切除術(shù)。夜間睡眠時(shí)偶有呼吸困難而憋醒目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)清醒插管方法術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，靜脈泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min、右美托咪啶0.6ug/kg/h，15分鐘后患者逐漸嗜睡將2％利多卡因在可視喉鏡輔助下噴入聲門口，再用丁卡因噴霧逐步對聲門上部周圍進(jìn)行充分表麻，這種狀態(tài)下患者血氧飽和度(SpO2)>93％、心率(HR)、血壓(BP)穩(wěn)定置入纖維支氣管鏡，繼續(xù)維持瑞芬太尼及右美托咪啶，在纖支鏡引導(dǎo)下將鋼絲導(dǎo)管置入聲門患者全程無明顯躁動(dòng)，無明顯呼吸抑制及血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，對清醒插管配合，插管過程順利。目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)