門(mén)診各科室醫(yī)療質(zhì)量考核表(100分)

門(mén)診各科室醫(yī)療質(zhì)量考核表（100分）考核項(xiàng)目及分值

考核標(biāo)準(zhǔn)

考核方法

扣分原得分因1、首診負(fù)責(zé)制(7分）

診，共同商量解決。凡急、危、重癥來(lái)院就診，做不到，扣5分接診醫(yī)生必須認(rèn)真進(jìn)行診治和搶救；并根據(jù)病情需要請(qǐng)他科會(huì)診，未轉(zhuǎn)入他科治療前均由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)。杜絕科室之間、醫(yī)師之間推諉病人.因自身原因不能按時(shí)到位在家值班的醫(yī)師接到電話必須20分鐘到位，不扣2分；推諉病人不出診，得以任何原因推諉病人?？劭剖?0分，個(gè)人加倍。哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所5不得推諉,各科室分別進(jìn)行相應(yīng)處理并及時(shí)作病歷記錄.患者、家屬自動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、離院的，應(yīng)把情況寫(xiě)2（3分）

清楚并有患者或委托人簽字。留觀患者必須在留觀的24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)生查房。

做不到，扣5做不到，扣3分就診病人兩次不能確診要有上級(jí)醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)。做不到，扣3分按規(guī)定組織參加疑難病例討論,討論人員應(yīng)由三3、疑難病例 級(jí)醫(yī)師組成。討論記錄規(guī),不得出現(xiàn)未記錄發(fā)未執(zhí)行扣5分次，記錄言人具體意見(jiàn)無(wú)總結(jié)意見(jiàn)字跡潦草不易辨認(rèn)、規(guī)范，每例減5分。討論制度(5

無(wú)記錄醫(yī)師簽名等不規(guī)范情況。分） 三次就診診斷仍未明確診斷者接診醫(yī)師應(yīng)收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.報(bào)門(mén)診辦公室組織相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。4、死亡病例 應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例及時(shí)討論。

做不到，扣5分做不到，扣5分。討論制度（5分）

討論記錄詳細(xì)規(guī)范.危重癥患者搶救時(shí)，須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成醫(yī)

做不到，扣2分/項(xiàng)。做不到，扣5分；后果嚴(yán)重5、危重患者療活動(dòng)。搶救制度（5醫(yī)師需熟練掌握必備的搶救設(shè)備及操作(依科室分) 病種、特色不同

者，按相關(guān)規(guī)定處理。搶救設(shè)備未1005不熟練,扣5分。發(fā)事件等任務(wù)）3015崗值班人員5分鐘內(nèi)到位。不得以任何借口拖延或推諉。凡接診高空墜落傷、車(chē)禍等外傷患者,應(yīng)做全身系統(tǒng)檢查,一律收住院或留觀治療,留觀超過(guò)二天，報(bào)醫(yī)務(wù)處。況及預(yù)后，了解患者家屬的意見(jiàn),進(jìn)行危重癥評(píng)分，發(fā)出病危通知書(shū)，醫(yī)師和家屬雙簽字,完成危重患者在使用醫(yī)療設(shè)備(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血ICP、ECMOPICCO）危重患者在搶救過(guò)程中，若儀器出現(xiàn)報(bào)警,須在病歷中記錄報(bào)警及處理情況。

510做不到，扣1-5分.做不到，扣5分。做不到，扣5分.做不到，扣5分/次。危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院,均須有專(zhuān)人護(hù)送。做不到，扣5分/次.有涂改或偽造病歷，按乙級(jí)嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄.及時(shí)完成門(mén)診病歷.

病案處理。未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷扣科室3510個(gè)人當(dāng)月獎(jiǎng)金。修改時(shí)應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)修改注明修改修改不規(guī)范扣3分字跡日期及修改人簽名,病歷書(shū)寫(xiě)字跡清楚，項(xiàng)目齊于辨認(rèn)者扣3分項(xiàng)目不全 或缺,扣1分。缺項(xiàng)或不規(guī)范扣1—5分/

既往史、個(gè)人史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、診斷、

項(xiàng)；病歷無(wú)簽名扣5分;由） 治療等，不得缺項(xiàng)。

無(wú)資質(zhì)醫(yī)師簽字的病歷扣10分。建議專(zhuān)科就診b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診c。收住院，第做不到扣5分。三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a。收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)c。報(bào)門(mén)診辦公室組織相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。處理：處置、用藥規(guī)范,根據(jù)病情、療效及時(shí)調(diào)整治療方案,藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用

做不到，扣2-5分。7管理規(guī)定和手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定（5分)8度(3）9

收治病人。搶救記錄內(nèi)容齊全.知情同意書(shū),或在病歷上記載不留觀、住院、治療可能產(chǎn)生的后果，病人簽字。手術(shù)病人必須建立門(mén)診病歷，完善術(shù)前檢查,簽署手術(shù)知情同意書(shū)，書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，診療過(guò)程嚴(yán)格遵守各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并記錄在案。按要求開(kāi)具診斷證明和假條,并在病歷上如實(shí)記錄。不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件。門(mén)診留觀、搶救、手術(shù)病歷應(yīng)妥善保管,如需復(fù)印需按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。新入科醫(yī)生必須參加醫(yī)務(wù)處組織的《病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)》,培訓(xùn)合格后方可書(shū)寫(xiě)病歷。所有手術(shù)病例均需按手術(shù)分級(jí)和圍手術(shù)期管理規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)病人必須建立門(mén)診病歷,完善術(shù)前檢查，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄.留觀病人班班有交接，班班有記錄。危重病人床頭交接班.門(mén)診醫(yī)生在急診留觀的病人必須向急診醫(yī)生交班.凡欲開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室應(yīng)按醫(yī)院的有

1-510人加倍。做不到或有缺陷，扣2—5分.51—5/2452-52-5一經(jīng)查實(shí)，當(dāng)事人按醫(yī)院核心制度處罰。2-55做不到，扣5分。做不到,扣5分/項(xiàng)。業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制

關(guān)規(guī)定履行申報(bào)審批手續(xù)，審批通過(guò)后方可實(shí) 未申報(bào)即開(kāi)展的扣3分。度（3分） 施。項(xiàng)目齊全、規(guī)范、整潔、字跡清楚、診斷與病歷相符，涂改后須簽字及注明日期。

不符合，扣1分.10、處方質(zhì)量(5分)

規(guī)范簽名，簽名與處方權(quán)留樣一致.對(duì)醫(yī)院規(guī)定的貴重藥、特殊藥品處方,由相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師簽名；開(kāi)精神類(lèi)、毒麻藥品的醫(yī)師,須有我院精神類(lèi)、毒麻藥品處方資格者，并按規(guī)定開(kāi)出。

25按要求應(yīng)用藥品通用名，符合急3,慢7，10種慢性病不超過(guò)1月藥量。處方開(kāi)具藥品的用法、用量、適應(yīng)證與藥品說(shuō)明書(shū)相符。聯(lián)合用藥無(wú)配伍禁忌或不良相互作用,不重復(fù)用藥。專(zhuān)科疾病專(zhuān)科治療，不跨科開(kāi)藥。執(zhí)行醫(yī)院退藥有關(guān)規(guī)定。如給病人造成影響、不良后果按差錯(cuò)事故處理.同一問(wèn)題屢犯不改達(dá)3次以上開(kāi)展門(mén)診危急值登記工作，發(fā)現(xiàn)危急值及時(shí)通知門(mén)診醫(yī)生和病人。2周至少?gòu)?fù)查一次KNaClCaC02CP。糖尿病人每三月至少檢查血糖一次?；颊呷朐撼Ｒ?guī)檢查，搶救期間隨時(shí)檢測(cè)。腫瘤標(biāo)志物：肝硬化患者每半年至一年檢查。3輸血全項(xiàng)：需要、可能輸血者,常規(guī)檢查。11、輔助檢338.5查及危急值水及大小便、痰液標(biāo)本檢測(cè)按上述要求進(jìn)行,必管理(8）B超檢查：腹痛患者應(yīng)用解痙藥物無(wú)好轉(zhuǎn)常規(guī)檢查。血壓常規(guī)做心電圖,陽(yáng)性者每3月至少?gòu)?fù)查一211

不符合，扣2—5分.不符合,扣2-5分。不符合，扣2-5分。2—52—52造成嚴(yán)重后果的,吊銷(xiāo)處方權(quán)。扣當(dāng)月獎(jiǎng)金50%，科室管理分5分。1-51—3項(xiàng)。111513做不到，扣3分。攝片:呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)拍胸片，陽(yáng)性者針對(duì)性做不到，扣1分。12、收入院管理（8分）13、知情同意制度（2分）14、醫(yī)療安全（5分)15、抗菌藥物管理（5

復(fù)查。胃鏡：上消化道疾患病人建議檢查。CTB的占位性病變，或腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)異常增高,或CT不得私自往外院轉(zhuǎn)病人，需要轉(zhuǎn)往他院的所有患者必須經(jīng)本科主任同意。非本科疾病患者如符合住院條件,及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)會(huì)診直接轉(zhuǎn)往外院。士長(zhǎng)協(xié)調(diào)床位,必要時(shí)增加床位，或報(bào)醫(yī)務(wù)處協(xié)觀.因科室沒(méi)床在急診科留觀的患者,專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)急診科診療工作，科室有空床優(yōu)先安排留觀患者住院.科主任外出期間，應(yīng)授權(quán)科室高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)患者收入院協(xié)調(diào)及轉(zhuǎn)院工作。拒絕住院治療的患者須寫(xiě)明原因，并簽署拒絕治療知情同意書(shū).各種手術(shù)、介入、有創(chuàng)操作、氣管切開(kāi)等診斷治療，應(yīng)有病人和醫(yī)生簽名的知情同意書(shū)。知情同意書(shū)要填寫(xiě)完整.非患者簽名應(yīng)有簽署授權(quán)委托書(shū)。對(duì)堵漏差錯(cuò)要有記錄，每月向門(mén)診辦公室上報(bào)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，各級(jí)醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗菌藥物;緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量.

做不到，扣分。31私自外轉(zhuǎn)病人，扣當(dāng)事人5088做不到，扣8分。55—8未執(zhí)行按乙級(jí)病歷處罰做不到,扣2分2211—35分。做不到，每例扣3分。分)抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥.根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、不符合，每例扣3分。患者病理生理特點(diǎn)，選用相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征，并在病歷里無(wú)指征聯(lián)合用藥,每例扣3記載說(shuō)明.分.16、遵章守紀(jì)和診療常規(guī)(31－3分)17、醫(yī)療廣告（3分）科室未經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)允許，不得自行在各類(lèi)網(wǎng)站、報(bào)刊、電視等媒體發(fā)布醫(yī)療廣告.更不允許不符合，扣3分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告。18、勞動(dòng)紀(jì)律(5分）醫(yī)生按時(shí)出門(mén)診，不得遲到早退，不得以任何原因停診.做不到,扣5分。專(zhuān)家門(mén)診停診前二日通知門(mén)診辦公室.做不到，扣2-5分。245205工作人員著裝規(guī)范，掛牌上崗,態(tài)度和藹，耐心細(xì)致。

做不到，扣2-5分。19、上級(jí)檢參加門(mén)診辦公室召集的各種會(huì)議、培訓(xùn),及時(shí)傳無(wú)故不參加扣5分/次，未查及院下 達(dá)并有效落實(shí)相關(guān)會(huì)議精神。

落實(shí)扣5分達(dá)的任務(wù) 服從門(mén)診辦公室的工作安排，完成上級(jí)行政部 不符合，扣5分。（5分） 門(mén)及醫(yī)院下達(dá)的指令性任務(wù)，按時(shí)完成各種表。在各項(xiàng)業(yè)務(wù)對(duì)口檢查中達(dá)到合格以上； 表現(xiàn)優(yōu)秀的科室獎(jiǎng)勵(lì) 20分；不合格的科室扣20分。20(5）任和護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員組成的醫(yī)療糾紛處理小組,有科室糾紛預(yù)防具體措施和糾紛處理的應(yīng)急及時(shí)記錄及制定整改意見(jiàn)。