產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征

2015年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：胎心監(jiān)護異常時的干預(yù)措施時間：2015年2月18日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠等護師。產(chǎn)時的電子胎心監(jiān)護在分娩過程中扮演重要的角色，可實時反映胎心率和宮縮的強弱及胎兒對宮縮、胎動的反應(yīng)等進行監(jiān)護。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和胎兒宮內(nèi)監(jiān)護技術(shù)水平的不斷提高，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，及時有效的進行處理，明顯的降低了新生兒窒息率，促進優(yōu)生，提高了出生人口素質(zhì)。早期診斷胎兒宮內(nèi)窘迫已成為提高產(chǎn)科質(zhì)量必備的監(jiān)測手段，胎監(jiān)圖形的正確判讀是產(chǎn)時及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和減少過度干預(yù)的重要措施。胎心基線中等變異及存在加速，是I級胎監(jiān)的特征，是新生兒臍血pH正常的可靠征象。產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬H級胎監(jiān)。II級胎監(jiān)是產(chǎn)時因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因。產(chǎn)程中出現(xiàn)II級和ni級胎心監(jiān)護必須及時作出評估和處理，具體措施包括以下幾方面：停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；陰道檢查了解有無臍帶脫垂、宮口開張過速或胎頭下降過快；改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流；監(jiān)測母親血壓以排除低血壓，特別是實施無痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；評估是否存在宮縮過頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過頻者可以用宮縮抑制劑如B2-腎上腺素受體激動藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒有數(shù)據(jù)對其有效性和安全性進行研究；當(dāng)胎心監(jiān)護出現(xiàn)反復(fù)性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓?？梢酝ㄟ^胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)。如I級胎心監(jiān)護圖形持續(xù)存在，可考慮行胎兒頭皮血pH或乳酸測定。然而，由于技術(shù)、實驗方法和創(chuàng)傷性等的限制，該方法已經(jīng)越來越少使用。2015年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：正確認(rèn)識第一產(chǎn)程的進展時間：2015年10月8日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠等護師。孕婦伴有規(guī)律宮縮、宮頸管進行性消失、胎頭下降，即臨產(chǎn)發(fā)動，進入第一產(chǎn)程。第一產(chǎn)程的定義是自規(guī)律宮縮開始至宮口開全（10cm）。第一產(chǎn)程分為潛伏期與活躍期。潛伏期以宮口緩慢開張為特點，而活躍期以宮口快速開大為特征。多年來我國采用的潛伏期的定義為開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張2?3cm,一般需8?16h,超過16h稱為潛伏期延長。而活躍期是指宮口擴張3cm至宮口開全（10cm）,一般需4?8h,超過8h為活躍期延長。第一產(chǎn)程的進展是一個持續(xù)的過程，根據(jù)產(chǎn)程進展的特點將產(chǎn)程人為分為不同階段是利于產(chǎn)程的管理，也是產(chǎn)程出現(xiàn)異常時采取一些干預(yù)措施來促進產(chǎn)程進展的依據(jù)。然而，隨著人類社會的發(fā)展和生活方式的改變，受婚育年齡的推遲、孕期營養(yǎng)的不均衡、孕前體重和孕期增重的增加、胎兒出生體重的增加等因素的影響，分娩的自然過程發(fā)生了變化；Zhang等的研究發(fā)現(xiàn)單胎頭位、自然正常分娩的產(chǎn)程與以往Friedman產(chǎn)程圖相比有新的特征。中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組對第一產(chǎn)程的重新界定達成新的專家共識：以宮口擴張6cm作為活躍期的起點標(biāo)志；初產(chǎn)婦＞20h、經(jīng)產(chǎn)婦＞14h定義為潛伏期延長；當(dāng)破膜且宮口擴張三6cm后，如宮縮正常，而宮口停滯擴張三4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張三6h可診斷活躍期停滯；破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12?18h,方可診斷引產(chǎn)失敗。共識不僅對破膜后縮宮素引產(chǎn)失敗及活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)提出明確規(guī)定，而且指出在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。在臨床實踐中，為更好地管理產(chǎn)程，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴張速度非常重要，第一產(chǎn)程進展緩慢時，產(chǎn)科醫(yī)師需重新評估胎兒對分娩的耐受能力，依據(jù)產(chǎn)婦、胎兒、醫(yī)生的助產(chǎn)技能綜合評估決定是剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)還是繼續(xù)觀察。若出現(xiàn)引產(chǎn)失敗或活躍期停滯，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。有報道指出產(chǎn)程異常或停滯是剖宮產(chǎn)率高居不下的最常見的原因。準(zhǔn)確診斷異常產(chǎn)程，可減少不良分娩結(jié)局。隨著產(chǎn)程時限的標(biāo)準(zhǔn)更改，鼓勵更多孕婦陰道試產(chǎn)，并給予充分試產(chǎn)的機會，就可降低剖宮產(chǎn)率，適應(yīng)時代發(fā)展。2016年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：子宮收縮過強時間：2016年3月2日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠熊雪蓮等護師。子宮收縮過強表現(xiàn)為三5次宮縮/10min,或收縮時間持續(xù)2min或更長，伴或不伴胎心率異常。宮縮過強過頻，影響子宮胎盤血液循環(huán)，易發(fā)生多種母兒并發(fā)癥如胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡、新生兒顱內(nèi)出血、急產(chǎn)來不及接生致新生兒墜地致骨折、外傷或不消毒接生、軟產(chǎn)道撕裂傷，增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險等。另外，分娩梗阻或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素、或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，均可引起宮頸內(nèi)口以上部位的子宮肌層出現(xiàn)強直性痙攣性收縮，有時可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。而產(chǎn)婦精神緊張，過度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進行陰道內(nèi)操作，可致子宮痙攣性狹窄環(huán)，引起潛伏期延長或活躍期停滯。針對子宮收縮過強的原因采取不同的干預(yù)方法。需要指出的是臨床上并不容易區(qū)分宮縮過強是協(xié)調(diào)性還是非協(xié)調(diào)性，絕大多數(shù)的宮縮過強與宮縮藥物使用有關(guān)，例如不規(guī)范的應(yīng)用縮宮素或者前列腺素制劑引產(chǎn)等。因此，一旦出現(xiàn)宮縮過強，首要的措施是立即停止使用導(dǎo)致宮縮過強的藥物，撤藥后依舊存在宮縮過強，必須及時給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20mL加于5%葡萄糖液20mL內(nèi)緩慢靜脈推注（不少于5min），然后盡快查找導(dǎo)致宮縮過強的可能原因。若屬于梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若發(fā)現(xiàn)子宮痙攣性狹窄環(huán)，除了停止陰道內(nèi)操作、停用縮宮素、硫酸鎂緩慢靜注等措施外，在胎心監(jiān)護正常的情況下可給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100mg或者嗎啡10mg肌內(nèi)注射。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2016年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：人工破膜時間：2016年9月7日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護士長，萬輝、羅新惠熊雪蓮等護師。自然破膜是第一產(chǎn)程的重要臨床表現(xiàn)，當(dāng)胎兒顯露部銜接后，羊水被阻斷為兩個部分，在先露部前面的羊水為前羊水。隨著產(chǎn)程的進行，前羊水內(nèi)壓力增大，當(dāng)達到一定的程度時，胎膜破裂，羊水流出，正常情況下，這時的宮口多近開全或已開全。而人工破膜則有一定的適應(yīng)證，若存在異常產(chǎn)程，如潛伏期延長、宮頸擴張延緩等情況，根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮情況、宮頸擴張的速度進行判斷，在排除胎兒頭盆不正、胎位不正等情況下，方可實行人工破膜。在臨床工作中，我院一般在宮口開大3cm左右，宮縮較弱的情況下給予人工破膜。破膜前常規(guī)建立靜脈通道，以便破膜后出現(xiàn)異常情況時應(yīng)急處理。破膜后，一方面可以觀察羊水的顏色，從而間接觀察胎兒在宮內(nèi)的情況。如果羊水清亮，產(chǎn)程沒有停滯的情況下繼續(xù)待產(chǎn)；如果為I度羊水，產(chǎn)程沒有停滯，在密切觀察胎心音下繼續(xù)待產(chǎn)，必要時作胎心監(jiān)護。待產(chǎn)觀察時間一般不超過2小時，如有異常，立即手術(shù)分娩結(jié)束妊娠。如果為n度羊水，不能立即結(jié)束分娩者，則立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。另一方面，宮縮欠佳時破膜可以加強宮縮，縮短產(chǎn)程。破膜后應(yīng)該觀察1小時左右，宮縮較前沒有明顯加強的情況下，可以給予縮宮素，加強宮縮，促進分娩的進行。當(dāng)然，破膜后還應(yīng)該密切觀察宮縮，避免破膜引起過強宮縮造成胎兒宮內(nèi)窘迫或者誘發(fā)胎盤早剝，造成產(chǎn)科急重癥。足月胎膜早破的發(fā)生率約10%,雖然在產(chǎn)程中也可出現(xiàn)胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預(yù)措施之一，其目的是為了加強宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進展有關(guān)。Hiersch等應(yīng)用子宮肌電圖測定破膜前后30min子宮肌電的活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)破膜后30min子宮肌電活性較前明顯增加，尤其對于低體重指數(shù)和宮縮較弱的產(chǎn)婦效果更顯著。但Smyth等在一項人工破膜對產(chǎn)程和分娩結(jié)局影響的薈萃分析（涉及15個研究、5583例自然臨產(chǎn)的孕婦）中發(fā)現(xiàn)，在第一產(chǎn)程的時限、剖宮產(chǎn)率、母親的滿意度以及新生兒出生后5minApgar評分<7分的比例等方面，人工破膜組與對照組并沒有明顯差異，因此作者不建議產(chǎn)程中常規(guī)實施人工破膜。在推廣應(yīng)用新產(chǎn)程圖之前，臨床上大多主張宮口三2?3>,無頭盆不稱，胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩或停滯者應(yīng)行實施人工破膜。但是在倡導(dǎo)新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的前提下，臨床上又會遇到新的困惑，如什么情況下實施人工破膜、新的潛伏期延長或活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)是否是人工破膜的指證、應(yīng)用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時人工破膜可否改善妊娠結(jié)局等，目前這方面缺乏大型隨機對照研究的循證數(shù)據(jù)支持，急需更多的臨床數(shù)據(jù)來回答這些問題。2017年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：子宮收縮乏力時間：2017年4月5日地點：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、王聰主治醫(yī)師，王曉梅、邱顯紅、伍思羽住院醫(yī)師，熊雪蓮護士長，萬輝、羅琳等護師。子宮收縮乏力是臨床上最常見的子宮收縮力異常。一旦出現(xiàn)宮縮乏力所致的產(chǎn)程延長，應(yīng)積極尋找原因，檢查有無頭盆不稱及胎位異常，陰道檢查宮頸擴張及胎先露下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能陰道分娩者，應(yīng)采取加強宮縮的措施，其中，人工破膜和應(yīng)用縮宮素是臨床上常用的干預(yù)方法?？s宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。當(dāng)宮縮小于10min3次，或強度超過基線不足25mmHg，或兩者都有，同時伴有產(chǎn)程延長或停滯者應(yīng)當(dāng)考慮縮宮素加強宮縮。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，可更有效地縮短產(chǎn)程?？s宮素個體敏感性差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開始循序增量。我國多推薦低劑量縮宮素方案，即2.5U縮宮素加入5%葡萄糖500mL中，從小劑量2.5mU/min開始，每次調(diào)整劑量2.5mU/min，調(diào)整間隔為30min。根據(jù)宮縮及胎心情況調(diào)整滴速，直到出現(xiàn)有效宮縮。靜滴縮宮素過程中，應(yīng)有專人觀察宮縮，既要產(chǎn)生有效宮縮，又要避免子宮收縮過強影響胎盤循環(huán)導(dǎo)致胎兒窘迫。定期聽胎