肝臟手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（完整版）

肝臟手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（完整版）目前，肝臟外科的發(fā)展已經(jīng)從開展和完成半肝切除、右三葉肝切除和尾狀葉肝切除等傳統(tǒng)觀念下難度較大的手術(shù)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾卧诒Ａ糇銐蚋闻K體積的條件下開展更符合無瘤原則的手術(shù)（如靜脈入路的解剖性肝切除），以及完成以往無法完成的手術(shù)［如聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）］等。微創(chuàng)技術(shù)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用和普及對術(shù)中出血控制要求更加嚴格，創(chuàng)面止血、血管膽管縫合重建也變得更加困難，而規(guī)范、科學(xué)地完成肝臟血管和膽管的縫合是預(yù)防術(shù)后大出血和膽漏的重要環(huán)節(jié)。為指導(dǎo)臨床相關(guān)工作，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會組織國內(nèi)部分專家，經(jīng)反復(fù)討論，制定本專家共識。

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肝臟手術(shù)中縫合材料的選擇肝臟的解剖特點決定了其手術(shù)中縫線將不可避免地與膽汁接觸，由于膽汁為較強堿性液體，對于臨床上一些縫線［如聚乙醇酸類可吸收縫線（PGA）、聚糖乳酸類可吸收縫線（PGLA）］有明顯加速降解的作用，故不推薦作為主流的縫線［1］。以往經(jīng)驗表明，涂層中含有三氯生抗菌劑的抗菌薇喬（VicrylPlus）可以有效抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等細菌的生長，在膽管和膽腸的吻合中具有一定優(yōu)勢。然而，Muftuoglu等［2］收集病人的膽汁并在體外分別浸泡薇喬、聚乙醇酸、聚對二氧環(huán)己酮（PDSⅡ）及聚丙烯（Prolene）縫線，7d后比較各種縫線的降解程度，結(jié)果顯示，薇喬及聚乙醇酸縫線最易降解，PDSⅡ抗張強度無顯著變化，Prolene及絲線分別保持浸泡前基礎(chǔ)值的84%及92%。Andrianello等［3］探討經(jīng)膽汁作用后各種縫線的強度變化發(fā)現(xiàn)，浸泡20d后薇喬縫線抗張強度僅為基礎(chǔ)值的10%；聚酯線及PDSⅡ的抗張強度與基礎(chǔ)值近似，可保留80%；Prolene縫線的基礎(chǔ)值略低于聚酯線及PDSⅡ，但經(jīng)上述消化液浸泡后抗張強度基本無衰減。近年研發(fā)的ProleneHemoseal防滲漏針實現(xiàn)了針與線接近1∶1的比例，可以減少針眼所導(dǎo)致的漏液，對于血管與膽道的縫合具有一定的優(yōu)勢。有研究表明，75%肝癌病人為乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者，近年來出現(xiàn)的防刺傷針，通過選用0.012cm的針尖設(shè)計，既能獲得較好的穿刺性，又不易穿破手套，適用于特殊感染的手術(shù)，能夠最大程度的保護手術(shù)操作者。

建議：采用單股不可吸收聚丙烯縫線或單股可吸收聚對二氧環(huán)己酮縫線完成血管、膽管的縫合。2

肝切除或肝臟外傷的肝斷面處理無論是肝臟外傷還是肝切除手術(shù)，均存在創(chuàng)面出血和膽漏的問題。目前，臨床常綜合應(yīng)用多種方法處理創(chuàng)面。對于直徑<2mm管道的處理，應(yīng)用止血能量器械，如單極電鉤、雙極電凝、百克鉗、射頻止血系統(tǒng)以及氬氣刀等，即可達到很好的止血和防止膽漏的效果；而對于直徑>2mm的血管和膽管，可以應(yīng)用鈦夾或Hemolock夾閉合，但更確切有效的辦法是縫合結(jié)扎，這也更符合精準肝切除的發(fā)展理念，應(yīng)用5-0的單股不可吸收縫線（如Prolene）或單股可吸收縫線（如PDSⅡ）對于相對小的管道行“8”字縫合，對于較大的管道行連續(xù)縫合，可達到相對理想的效果。對于肝切除后的創(chuàng)面，是否需要對攏縫合還是保持敞開，目前的主流意見傾向后者。魏曉明等［4］分析了66例肝切除的病人資料發(fā)現(xiàn)，與對攏縫合組相比，敞開組病人手術(shù)時間略長，但術(shù)后病人的肝功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對攏縫合組；吳伯文等［5］指出，對于靠近第二肝門處的創(chuàng)面，對攏縫合有增加肝靜脈等流出道狹窄的風(fēng)險，不推薦作為常規(guī)的處理方法。肝臟外傷的位置和嚴重程度將直接影響病人的預(yù)后，故應(yīng)選擇對病人最恰當?shù)奶幚矸绞健Ｈ缪鲃恿W(xué)穩(wěn)定，可選擇逐一縫合各損傷血管；而血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，則可選用肝針行間斷褥式對攏縫合創(chuàng)面，有助于創(chuàng)傷控制，縮短手術(shù)時間。建議：肝切除斷面不做常規(guī)對攏縫合；肝臟外傷時為搶救生命、損傷控制，可行對攏縫合。3

肝切除術(shù)中動脈殘端處理術(shù)后大出血，尤其是直徑>3mm的動脈出血，是肝切除最嚴重的并發(fā)癥。因此，肝切除術(shù)中對于動脈殘端的處理顯得尤為重要。開放肝切除手術(shù)中常用的動脈殘端處理方法是雙重結(jié)扎，而腹腔鏡肝切除手術(shù)中多選用鈦夾或Hemolock夾等夾閉較粗大動脈，但該方法存在結(jié)扎脫落的風(fēng)險，且與助手的打結(jié)水平有關(guān)。此外，盡管目前仍無研究明確證實，但不可否認，不合適的結(jié)扎力度有形成動脈瘤的風(fēng)險，有可能引起大出血。相對而言，肝切除后斷端或者動脈側(cè)壁破口的縫合可以選用6-0或者7-0單股不可吸收縫線“8”字或連續(xù)縫合，對于直徑>3mm的動脈可以采用縫扎，相對較安全。

建議：肝切除術(shù)中，對于直徑>3mm的動脈殘端盡量選擇縫扎。4

肝移植動脈重建縫合方式選擇在肝移植血管重建過程中，由于動脈直徑較細，相比靜脈重建難度更大，其重建的效果往往決定手術(shù)的成敗。動脈重建吻合方式包括端端吻合和橋接血管替代吻合，重建時可選擇肝固有動脈、肝總動脈，也可用脾動脈的起始部，但縫合技術(shù)應(yīng)遵循以下基本原則［6］：（1）縫合時應(yīng)避免外膜進入血管腔內(nèi)而引起血栓形成，必要時可修剪切口周圍多余的外膜。（2）須全層縫合，切勿遺漏血管內(nèi)膜。（3）避免直接鉗夾造成內(nèi)膜損傷。（4）清除血管腔內(nèi)血塊、組織碎屑等異物。（5）盡可能自血管腔內(nèi)向腔外進針，尤其對于動脈硬化病人，由外向內(nèi)進針極易將動脈硬化斑塊掀起造成漂浮的內(nèi)膜片，在血流沖擊下很可能形成夾層及繼發(fā)血栓，導(dǎo)致動脈閉塞。對于連續(xù)或間斷縫合的選擇，觀點不一。Tzeng等［7］回顧性分析了43例肝移植病人不同動脈重建方式與術(shù)后8個月動脈血栓形成結(jié)局的關(guān)系，證實在動脈血栓的形成方面，連續(xù)縫合與間斷縫合的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對于有內(nèi)膜撕脫的病人不建議采用連續(xù)縫合；然而，Coelho等［8］在分析了200例肝移植動脈重建病例資料后認為，術(shù)后動脈血栓發(fā)生率在連續(xù)縫合組明顯高于間斷縫合組（10%vs.2%）?？梢?，縫合方式的選擇仍有待于更權(quán)威的大樣本試驗結(jié)果。建議：動脈直徑>3mm時可選用連續(xù)或間斷縫合，動脈直徑<3mm或有動脈內(nèi)膜撕裂時應(yīng)選用間斷縫合。5

肝移植動脈重建方式的選擇肝移植動脈重建方式具有很大靈活性，應(yīng)個體化對待，以減少術(shù)后動脈血栓的發(fā)生。動脈重建的常用方式為端端吻合（end-to-endanastomosis，EEA）和分支補片吻合（branchpatchanastomosis，BPA）。EEA操作步驟略（圖1a）。BPA的具體操作步驟為［9］（圖1b）：（1）受體側(cè)在肝固有動脈和胃十二指腸動脈分叉以遠1cm處結(jié)扎切斷。（2）于近心端肝總動脈管腔相對緣縱行劈開動脈壁成傘狀，沿肝總動脈管腔四周1.0～1.5mm處修剪成圓而成補片。（3）以相同方法修整供肝，將肝總動脈和胃十二指腸動脈分叉處的動脈壁縱行劈開，修整成補片。（4）將供受體的兩補片相吻合，重建肝動脈。（5）吻合時以往采用兩定點間斷縫合，后改進為四定點連續(xù)縫合法。為了觀察兩種吻合方式對術(shù)后動脈血栓形成的影響，Proposito等［10］比較了601例原位肝移植病人中EEA（49.5%）與BPA（50.5%）的效果，結(jié)果表明，BPA更有助于減少動脈血栓的形成。同樣，Meneu-Diaz等［11］對804例肝移植病人術(shù)后隨訪74個月發(fā)現(xiàn)，EEA組動脈血栓的發(fā)生率4.4%，而BPA組為1.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

建議：對于直徑>3mm的動脈，可選用EEA和BPA；而動脈直徑<3mm時選擇BPA。6

肝切除過程中肝靜脈出血的處理盡管隨著手術(shù)器械的革新以及對肝臟解剖認識的日漸成熟，肝切除手術(shù)安全性較以往有了明顯提高，但在肝切除過程中靜脈血管破裂出血的發(fā)生仍不可避免，且循靜脈途徑解剖性肝切除正在逐漸推廣，導(dǎo)致肝靜脈系統(tǒng)損傷的風(fēng)險更高。所以，及時有效地處理肝靜脈出血顯得尤為重要。肝切除過程中，一旦發(fā)生出血，首先應(yīng)判斷是否為肝靜脈出血，肝靜脈系統(tǒng)出血的特征是顏色較暗，呈特征性“脈沖狀”涌出，而不是持續(xù)出血。其次，根據(jù)出血量，出血少時可用血管鑷子夾住出血的破口，同時用5-0單股不可吸收縫線（如Prolene）連續(xù)縫合；如出血較多時，應(yīng)掌握臨床上常見的肝靜脈損傷出血類型，降低中心靜脈壓至0~5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），同時根據(jù)不同出血類型選擇不同處理方式［12］：（1）肝靜脈分支與主干交界處斷裂。出血來源于細小分支撕脫后靜脈主干管壁上遺留的破口，如破口較小、呈篩孔狀，局部以止血紗布、止血棉或生物膠等壓迫即可止血；如破口稍大，則須用5-0或6-0單股不可吸收縫線縫合修補。（2）肝靜脈主干與分支夾角處撕裂傷。以止血棉壓迫或以血管鉗鉗夾裂口，控制出血，進一步離斷損傷血管周圍肝組織，充分顯露靜脈主干與分支局部裂口及靜脈分支根部，一同縫扎后從遠端離斷分支血管。（3）肝靜脈分支切開、切斷或夾閉一半后切斷。此時不應(yīng)急于盲目止血處理，局部壓迫控制出血后，尋找斷裂血管的兩側(cè)斷端，分別以血管夾夾閉止血，如斷端已回縮，應(yīng)分別縫扎止血。（4）肝靜脈根部及下腔靜脈撕裂傷。建議迅速以紗布填塞，及時阻斷肝上和肝下下腔靜脈后再行處理。

建議：出血少時可直接用5-0單股不可吸收縫線縫合，出血較多時根據(jù)靜脈損傷的類型選擇不同的處理方式。7

肝切除門靜脈系統(tǒng)損傷和重建肝切除術(shù)中如果門靜脈分支完整切除，斷端可采用5-0單股不可吸收縫線連續(xù)縫合，也可以連同肝動脈和膽管一同應(yīng)用切割閉合器夾閉。門靜脈側(cè)壁破口的縫合和門靜脈之間吻合重建一般采用5-0人工合成單股不可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合，因門靜脈壁較厚，應(yīng)確?？p合時外翻，內(nèi)膜靠攏。因門靜脈彈性較大，在門靜脈縫合重建打結(jié)時不宜過緊，以便其充盈后有足夠的擴張空間。肝癌合并門靜脈癌栓（portalveintumorthrombus，PVTT）時的處理包括：整塊切除、部分肝切除+PVTT清除術(shù)、經(jīng)門靜脈斷端取栓術(shù)、氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、門靜脈切除+斷端吻合、門靜脈切除重建術(shù)等方法［13］。Chok等［14］將88例肝癌合并PVTT的病人分為3組，71例行整塊切除，10例行整塊切除+門靜脈重建，7例行癌栓切除術(shù)。3組病人術(shù)后平均生存時間分別為10.9、9.4、8.6個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.962）。因此，對于切開取栓的情況，門靜脈切口可采用連續(xù)縫合，但須保證在門靜脈充盈的情況下進行打結(jié)，以避免門靜脈狹窄；在門靜脈切除重建的情況下，若兩端預(yù)留的血管足夠長，預(yù)計張力適中時可直接吻合，若張力過大，可選用自身血管或人造血管進行橋接縫合，均首選連續(xù)縫合。建議：對于門靜脈損傷和重建的縫合，建議采用5-0單股不可吸收縫線連續(xù)縫合，打結(jié)時須保持門靜脈充盈。8

肝切除及肝移植時膽道縫合技術(shù)肝切除手術(shù)中，膽道的縫合與重建同樣重要，但其與血管的縫合方式不完全一致。對于創(chuàng)面中一些小的膽管斷端可通過能量外科器械凝閉；對于直徑>2mm的膽管斷端可采用絲線結(jié)扎或縫扎，也可應(yīng)用鈦夾夾閉；對于較粗的膽管斷端，可采用4-0不可吸收線連續(xù)縫合或直線切割閉合器夾閉離斷。膽道重建縫合時須確保線結(jié)打在腔外，不可吸收線縫合會增加腔內(nèi)狹窄和結(jié)石的風(fēng)險，通常采用6-0或7-0單股可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合，也可采用后壁連續(xù)、前壁間斷縫合的方法。如果膽管不具備端端吻合條件，建議行膽管空腸Roux-en-Y吻合，盡量避免行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合。肝移植手術(shù)行膽道重建時可選擇連續(xù)縫合或間斷縫合，Castaldo等［15］分析了100例肝移植病人膽管吻合的效果，證實了連續(xù)縫合與間斷縫合在術(shù)后膽漏及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。建議：膽道重建縫合時須確保線結(jié)打在腔外，建議采用6-0或7-0單股可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合，也可采用后壁連續(xù)、前壁間斷縫合的方法。9

腹腔鏡肝切除術(shù)出血處理目前，腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)廣泛開展，其縫合指征與開放手術(shù)一致，但對于縫合技術(shù)要求更高，縫合難度也更大。雖然近年來能量外科的快速發(fā)展使腹腔鏡下離斷肝實質(zhì)的同時可凝閉一些直徑較小的血管，但較大血管的處理和意外損傷仍須腹腔鏡下確切縫扎，需要術(shù)者具備嫻熟的腹腔鏡下縫合技術(shù)。對于一些小血管的出血，可根據(jù)不同的出血特點分別采用止血材料壓迫、外科能量器械、夾子夾閉等方法，但對于主干肝蒂或肝靜脈的出血，采用4-0或5-0單股不可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合仍然是最有效和恰當?shù)倪x擇。

建議：腹腔鏡肝切除手術(shù)創(chuàng)面止血可采用能量外科器械止血，對于須保留的主干肝蒂或肝靜脈則須采用4-0或5-0單股不可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合。10

肝切除手術(shù)中直線切割閉合器的應(yīng)用及釘倉的選擇肝切除手術(shù)尤其是腹腔鏡肝切除手術(shù)水平的不斷提高，很大程度上依賴于器械的不斷改進，如超聲刀、水刀、切割閉合器等的應(yīng)用，加快了肝臟切除的進度，有效控制術(shù)中出血，降低了術(shù)后出血及膽漏發(fā)生率［16］。Raoof等［17］在1174例肝切除手術(shù)中應(yīng)用切割閉合器，結(jié)果表明安全、可行，但其中約1.1%切割閉合器擊發(fā)切割失敗可增加出血量和死亡率。許大彬等［18］在86例腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中應(yīng)用直線切割閉合器，有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，簡化