妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的診治

PAGEPAGE10妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的診治高水平的促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）盤造成胎兒甲亢。摘要：毒性彌漫性甲狀腺腫）并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）最常見的原因。血清促甲狀腺激素（TSH）抗甲狀腺藥物；妊娠（甲亢是由于甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜1%，其中臨床甲亢占%，亞臨床甲亢占%。主要為毒性彌漫性甲狀腺腫Graves病，包括Gravesofgestationalhyperthyroidism，SGH，又稱一過性甲亢，比例為10%；甲狀腺功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等，比例僅為5%。由于甲亢患者不易妊娠且流產(chǎn)率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相對較輕，或已接受過抗甲狀腺藥物ATD131I放射治療或手術（甲狀腺部分或大部切除術、腺瘤切除術。Graves（TRAb有3（1（TSAb，可激活促甲狀腺激素受體（TSH-receptor,TSHR）TSH（2）素刺激阻斷性抗體（TBAb，與TSHR結(jié)合后阻斷TSH（3）TSHRGraves11、妊娠合并甲亢的診斷診斷妊娠合并甲亢的關鍵是及時發(fā)現(xiàn)異常的表現(xiàn)，依據(jù)實驗室檢查（素、甲狀腺素、TRAb、超聲檢查確定病因，并了解胎兒在宮內(nèi)的狀況。血清促甲狀腺激素（TSH）確定高危患者病史多數(shù)妊娠期甲亢患者有甲狀腺病史。有月經(jīng)甲狀腺功能異常。臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大（可有壓迫癥狀，聞及血管雜音；高甲狀腺素代謝癥候群（潮紅、心率快、易激動、失眠、體重減輕、低鉀周期性麻痹等；突眼（性和非浸潤性）等。TSH（體重減輕5kg以上、酮尿，嚴重時肝功能受損、血鉀異常；體重100/min分娩過甲亢患兒；甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫；浸潤性突眼。我國指南支持有條件的醫(yī)院對妊娠早期婦女開展甲狀TSHFT4（8TSH131I核素掃描檢查。20~24TRAbGravesTRAbTPOAbTRAb131ITRAbTRAbGraves1%~5GravesGraves20～24TRAb。超聲檢查懷疑甲狀腺疾病者應當超聲檢查雙側(cè)甲3）3~4d7~10d臍帶血檢測胎兒甲狀腺功能TRAb陽性可能致胎兒ATDATD臍帶血穿刺檢測激素水平。2、妊娠合并甲亢的產(chǎn)科管理目的是使孕婦安全地需要做到早期診斷、規(guī)范治療，加強對母兒的監(jiān)測，多學科共同管理（產(chǎn)科學、內(nèi)分泌學、胎兒醫(yī)學等。孕前管理孕前應當詢問是否有甲狀腺疾病病史及相關癥狀，做到早期診斷。如果為甲亢患者，應在病情完全3131I6TSH~mU/L131ITRAb131I48h131I131I孕期管理妊娠合并甲亢患者應當增加產(chǎn)前檢查的注意避免感染、情緒波動，預防由此誘發(fā)的甲亢危象。甲亢孕婦易發(fā)子癇前期。注意早期補鈣、低鹽飲食、營養(yǎng)指導，避免高碘攝入。甲亢孕婦易早產(chǎn)。如果發(fā)生先兆早產(chǎn)，應積β37~38加強胎兒監(jiān)護；孕婦還應行心電圖及超聲心動圖檢查，排除甲亢性心臟病。分娩期管理甲亢病情控制良好者，如果骨盆、宮頸條件好，估計胎兒不大，可考慮經(jīng)陰道分娩，分娩時應鼓勵患者，補充能量，注意縮短第二產(chǎn)程，必要時手術助產(chǎn)。ATD3131I，手術治ATD對癥治療。ATDATDTSHFT4FT4。不推TT3TT3TSHT3（MT（（MMI（CMZ，CMZ進入體內(nèi)很快代謝為他巴唑。妊娠期常用PTU和MMIATDT4T3PTU2藥。PTUMMI1MMIATD（3%~5%、味覺異常、輕度白細胞減少、關節(jié)痛、上腹部不適，還可出現(xiàn)狼瘡樣綜合征，并可使凝血酶原時間延長。有些不良反應是危險的：粒細胞低于×109/L（發(fā)生率%~%、多發(fā)性關節(jié)炎、血管炎、變態(tài)反應性肝炎（發(fā)生率%~%。用藥前和用藥期間應定期檢查血常規(guī)和肝功能，白4×109/L109/L90d1PTUMMI存在交叉反應，故用其一種藥物發(fā)生粒細胞缺乏時也不能轉(zhuǎn)PTUMMIPTUMMI。給ATD130所以PTU%~PTU1/1000，1/100002PTUMMICMZATD（MMI>PTU）ATD701972MMIMMI腹壁裂、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。MMI（MMIembryopathy）被用PTUPTUMMIMMIATD關；而PTUPTUMMI。ATD的應用潛在的肝毒性在的致畸性）的不良反應和對胎兒的影響，推薦：孕前使用MMI、CMZPTU3MMI。MMIPTUPTUMMI22~4MMI10~20mg/d，PTU100~200mg/d4FT4TSHFT41/3TSH~mU/LFT4癥狀，TSH劑量調(diào)整硫脲類藥物對體內(nèi)已合成的甲狀腺素沒有作用，需待其消耗后方顯效。故適量抗甲狀腺藥物治療約2周（自主功能結(jié)節(jié)性甲亢者需更長時間8～1282/3，然后減至1/2，如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減至維持量。維持量應根據(jù)病情適當增減。如病情控制良好，所需維持量甚小，甲狀腺腫大減輕，血管雜音減弱或消失，血中甲狀腺自身抗體可轉(zhuǎn)為陰性。當胎兒出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)如心動過速、胎兒生長受限、骨齡ATDFT4ATDATD不通過胎盤，對胎兒不利，故孕期除非出現(xiàn)胎兒甲亢，不主ATD+甲狀腺素聯(lián)合治療。孕期停用ATD，產(chǎn)后復發(fā)率增高約20%~30%患者經(jīng)ATDTRAbATD高。國內(nèi)指南推薦：TRAbβ受體阻滯劑可控制高代謝癥候群，但不宜超過數(shù)周，因長期應用可致胎兒生長受限、流產(chǎn)、早產(chǎn)，晚孕時應用可致新生兒低血糖、呼吸暫停、心動過緩。孕期常用普10~30mg3/d平滑肌，故支氣管哮喘、房室傳導阻滯、心衰（甲亢致心動過速、房顫引起的除外、肺心病者禁用。含碘藥物的應用碘可迅速、短時抑制甲狀腺素合（>3此外，碘可迅速通過胎盤，被胎兒甲狀腺攝取并濃集，造成胎兒甲狀腺腫大和甲減。故除非甲狀腺手術或甲狀腺危象，否則孕期禁用碘劑。哺乳期和新生兒也應避免。131I75%，并滯留于胎兒甲4~66~12TRAb540%陽性。手術治療妊娠期間原則上不采取手術治療甲亢。是甲狀腺手術本身的并發(fā)癥。大部甲狀腺切除（80%甲狀腺組織）對孕婦來說，風險主要是流產(chǎn)和早產(chǎn)。手術治療的指征孕期應避免甲狀腺全切術。部分ATD不耐受、出現(xiàn)嚴重不良反應（粒細胞減少、肝功能損害；需要大劑量方能控制病情（PTU300mg/dMMI30mg/d以上；藥物抵抗；此外高功能甲狀腺腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，高度懷疑有惡變也是手術指征。但是倘若孕晚期才發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)病情決定手術時機，甲亢控制良好或穿刺活檢示高分化癌者可待分娩后手術。術前注意應用β受體阻滯劑使其血流動力學穩(wěn)定并用盧戈（Lugos）10d，以減少腺體充血（短時應用含碘液非禁忌。TRAb140%~71TRAb24TRAbBjrgaas1TRAb潤，術后TRAb顯著下降，新生兒完全正常。4、突眼的治療突眼患者眼球運動不同程度受限，瞼閉合不全可合并暴露性角膜炎。部分病人隨著甲亢的緩解ATD10/d20~30/d，病情控制后應當逐漸減量。局部治療包括睡眠時抬高頭部、外出佩戴茶色眼鏡、睡前用抗生（也可有較好療效。5、妊娠期甲亢危象及處理由于甲亢危象起病急、2~4h甲亢危象的診斷由于病情危急，常根據(jù)病史和臨（體溫超過39℃嚴重者心衰。脈壓差加大，煩躁、嗜睡甚至昏迷；胃腸道表甲亢危象的治療PTUmg（口服或胃管，此后每日維持量300~4003~41dT35060mg，以后每次20mg。PTU1h3～6mL，6h。理論上碘劑應在使用PTU1h速而肯定，遠比PTUPTU。甲狀腺術后危象因術前應用碘劑，3～7d降低周圍組織對甲狀腺激素的反應β受體阻滯20~30mg6h1急情況下，可靜脈注射。也可用利血平和胍乙啶。透析和腎上腺皮質(zhì)激素治療經(jīng)上述處理效果不明T3、T415~30mg或氫化可的松100~300mg靜脈滴注（感染誘發(fā)者慎用T4T3對癥治療物理降溫，靜脈補液，糾正水電解質(zhì)紊亂。病因治療是關鍵的。如分娩期應及時終止妊娠；48h36～72