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附件1工傷認(rèn)定申請表受傷害職工所在用人單位：受傷害職工姓名：申請人：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人詳細地址：郵政編碼:聯(lián)系電話：填表日期： (手機)：南寧市人力資源和社會保障局制填表說明體工整清楚。3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5.診斷時間一欄，職業(yè)病患者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料： (2)因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關(guān)證明或者其他有發(fā)生事故下落不明需認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書； (3)受到機動車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門的證明；不屬于公安機發(fā)生地的簡易線路圖； (4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡醫(yī)療機構(gòu)的搶救記錄和死亡證明； (5)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發(fā)地縣級以上人民政府有關(guān)部門出具的有效證明； (6)在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關(guān)證明材料； (7)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》 9.用人單位意見欄，用人單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷認(rèn)定，所填情況是否屬實，10.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)： (手機)工或親屬意見：年月日用人單位意見：法定代表人： (印章

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