重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范急救預(yù)案及流程3

重癥醫(yī)學(xué)科重點病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是?dǎo)致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長Q-T綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心源性猝死發(fā)生的主要病理機制是冠狀動脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：1、前驅(qū)癥狀新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2、終末事件的發(fā)生急驟發(fā)生的心悸或心動過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。3、心臟驟停由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20％~30％）、持續(xù)VT（5％~10％）。其他少見機制包括電機械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機械性阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或破裂）等。4、生物學(xué)死亡如不進行治療干預(yù)，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時間存活幾乎不可能。（三）診斷要點1、突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。2、大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到。3、心音消失。4、呼吸呈嘆息樣，隨即停止。5、瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)。（四）治療方案及原則議現(xiàn)場搶救心仁肺復(fù)蘇（C粥PR）是提稠高存活率的叔關(guān)鍵。界1、開放氣釣道（air故way）悟使用抬下盛頦一仰頭法竿幫助無意識塊患者開放氣畜道，在頭頸狼部有損害時案考慮使用托痰頜法；用指獲套或紗布保飼護手指去除袖患者口中分桐泌液體，清叼除固體物時訪可用另外一汪只手分開舌鑼和下頦。驅(qū)2、人工呼障吸（bre躍ath）章最初的口精對口人工呼醉吸應(yīng)緩慢吹捧氣，時間應(yīng)劇在2秒以上襖，判斷吹氣肆有效的直接倉方法是見胸脹部有抬高。判如心肺復(fù)蘇猜5分鐘尚未樂見效，應(yīng)及樹早做氣管插息管，連接人旁工呼吸器。避3、人工循坊環(huán)（cir岡culat宮ion）倚①心前叩陣擊轉(zhuǎn)復(fù)：在喝胸骨中部心面前區(qū)拳擊2字~3次，如肅無復(fù)跳迅速峽做胸外按壓底；②胸外心乖臟按壓；按度壓部位為患煎者的胸骨下扭半部；按壓玉頻率100延次／分。無煙論單人操作掩還是雙人操掃作，按壓與密通氣的比率隆30：2（把胸外按壓3替0次再行人奧工呼吸2次庸，周而復(fù)始廳）。虛4、電除顫盲凡有室蛾顫者應(yīng)立即悄電除顫，“膠盲目”除顫姑可使復(fù)蘇率到明顯提高。賞僅進行1次廚雙相波電擊鋼，以保持心略臟按壓的連繼續(xù)性?；?、復(fù)蘇藥卻物腎上謝腺素為一線第用藥，因能汽使室顫波變吧粗，有利于恰除顫；胺碘橋酮是復(fù)蘇的份首選抗心律期失常藥物；者阿托品在心確動過緩時用傻，如無效給竟予臨時起搏哨；多巴胺、罷間羥胺在低棗血壓時用。將6、復(fù)蘇后哲支持治療脆包括治療優(yōu)原發(fā)病（如捎急性心肌梗向死、心律失違常、水電解浮質(zhì)平衡紊亂棟等）；保護他腦細(xì)胞，防戲止腦水腫（劍甘露醇脫水卡、低溫療法信、激素的應(yīng)兩用等）；糾企正酸中毒（令碳酸氫鈉用艇于有高鉀血擠癥、酸中毒銀、三環(huán)類抗宿抑郁藥過量獵以及長時間欄心臟停搏的陰患者）；維蓬持有效循環(huán)絮（多巴胺、偶間羥胺。腎叨上腺素等，跡藥物無效可唯應(yīng)用主動脈舅內(nèi)氣囊反搏點術(shù)）；維持暖呼吸功能（肝給氧、機械使通氣、呼吸華興奮劑如洛醒貝林、尼可墊剎米、二甲插弗林）；防洲治腎衰竭；宅防止繼發(fā)感志染等媽。揮二、急救預(yù)庭案迎（一）妨復(fù)蘇方法：霧1頑、向基礎(chǔ)生命支王持：（CR盟P及除顫）且（1）不胸外按壓及避除顫：煩連續(xù)胸外心魯臟按壓頻率銹100次/射min，呼軋吸與按壓比麻為2∶30米，監(jiān)測到心藏室顫動波予門以360J多一次電除顫施（弄對兒童患者腐，推薦初始可劑量為2J因/kg）投，一次除顫神后予以5組畢CPR。徹五個周期的楊CPR后址，籌再次分析心振律；不應(yīng)中雪斷胸部按壓系檢查循環(huán)體姨征或反應(yīng)，路除非有特殊槐情況如氣管財插管或使用暑除顫器，胸希部按壓中斷牧?xí)r間不超過訪10秒。C睛PR過程中穩(wěn)不要搬動患黑者齒，聰每2分鐘輪代換胸部按壓畏者，替換時豎間小于5秒削。廣（2）沒呼吸支持：乓開放氣道進俯行有效人工品通氣，氣管升插管人工機葉械通氣（略拉）旅；私（3）尋有條件應(yīng)持相續(xù)進行心電閑監(jiān)測逐；單（4）蕉CPR成功撫標(biāo)準(zhǔn)兩：弊①ECG顯椅示心跳恢復(fù)臂，有效循環(huán)曬建立，瞳孔巧由大變小，主面色逐漸轉(zhuǎn)州為紅潤；②纏ECG顯示趕心跳恢復(fù)，兩收縮壓≥6混0mmHg醬，或者觸摸海到頸動脈搏蟻動；③EC光G顯示心跳繼恢復(fù)，自主坐呼吸、意識辜恢復(fù)。有上他述三項之一屢維持到進入霞醫(yī)院內(nèi)或者漂持續(xù)時間＞擺30min浪判定為成功西。敏（二）來高級循環(huán)生秩命支持：1、升壓藥也（1）可腎上腺素讀：澆在成人心臟板驟停登，藝每3~5m坡in經(jīng)靜脈控或經(jīng)骨給予蹤1mg銅，周特殊情況下漏使用較高劑洗量早（蝦β賢-聾阻滯劑或鈣趟通道阻滯劑求過量枕）野。靜脈或骨晴通道不能建合立難，投可經(jīng)氣管給場予2聞.增0~2夠.街5mg順（2）倦阿托品仇：楚在無收縮和與無脈電活動編時可考慮使陪用阿托品。脹心臟驟停時疼阿托品的推貿(mào)薦劑量為1呀mg靜推。釣如果無收縮丟持續(xù)存在橫，載可每3~5概min重復(fù)趙一次挽（折最大總劑量駐為3劑或3賢mg倍）獵。室顫、恰無脈性室性稿心動過速憑患者不推薦圓使用阿托品使。盾2早、矮抗心律失常凍藥物平（1）隨胺碘酮：室釋顫或無脈搏餅室速對CP奪R、電擊和危血管收縮藥劍物無反應(yīng)時產(chǎn)可給予胺碘閣酮。初始劑滲量300m篩g靜推或經(jīng)望骨通路捏，脂繼之可給1摩50mg靜基推或經(jīng)骨通銜路。胳（2）織利多卡因：網(wǎng)僅可考慮作汪為胺碘酮的慰替代治療藥械物。頌（3）框硫酸鎂：當(dāng)者室顫/無脈恩搏室速性心爭臟驟停與尖偷端扭轉(zhuǎn)性室右速有關(guān)時厲，既急救者可給卡予硫酸鎂1鞏~2g經(jīng)靜議脈或經(jīng)骨推貸注冬，和時間5~2謎0min副。巡3孕、琴不推薦治療細(xì)措施：屆（樓1拋）轟對無收縮性零心臟驟停患桑者進行起搏殺治療。憂（肯2鵲）摔普魯卡因酰桂胺效（羽3愚）含去甲腎上腺巴素務(wù)（踏4漢）閘室顫或無脈效搏室速時心抹前區(qū)捶擊益（三）量復(fù)蘇后處理玉：邊復(fù)蘇后的治繁療迄今尚無所特殊治療，揮也無標(biāo)準(zhǔn)療林法。在復(fù)蘇矛后，要準(zhǔn)備參維持心肌和假臟器的功能址，維持血壓席，調(diào)節(jié)體溫種（襲特別預(yù)防和園治療高熱畝）慘和血糖濃度信，以及避免帥常規(guī)通氣過爛度。成人院屈外室顫性心攏臟驟停的患服者，如果初塌始即昏迷，棗治療性低體出溫能改善神寄經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后丟。移三、搶救流掃程術(shù)ICU艷患者突然發(fā)識生心臟驟停摩，潤對外界刺激善無反應(yīng)↓壤報告醫(yī)生并帶通知相關(guān)臨膚床科室進行袋急會診↓玩迅速檢查B灑p、P、R床，評價生命詢體征，判斷撲意識與循環(huán)梁情況結(jié)（輩觸摸頸動脈另搏動，時間來不超過10再秒）↓豈擺放患者為謎復(fù)蘇體位：梅去枕平臥，錦解上衣、腰悟帶，牙使患者頭、蟻頸、軀干平鎖直無彎曲，姿雙臂放于軀挨干兩側(cè)↓拼胸外按壓：末雙手疊加，券手指翹起，確不可觸及胸樂壁，雙臂垂咽直于胸壁，昏肘關(guān)節(jié)伸直判，用掌根按蛋壓30次，擴頻率至少1寧00次/分牌，深度最少飽5厘米↓溫開放氣道：鉗觀察口腔，帶側(cè)頭取異物惑或假牙，恢鹿復(fù)原位，搶兄救者一手用遞小魚際龜至患者前額摟，手掌用力肌向后壓，使持其頭部后仰紅，另一手食怖指，中指抬聰下頜，收暢通氣道，秒下頜角與水怕平面成90宣°↓跪簡易呼吸氣貍囊加壓給氧燕，準(zhǔn)備呼吸希機，醫(yī)生迅膝速進行氣管薪插管，接呼恭吸機供氧↓商給氧治療并碎使用心電監(jiān)輕護↓被迅速建立至糖少兩條靜脈隸通道↓父遵醫(yī)囑給藥適并準(zhǔn)確記錄偵時間及藥物喂種類↓防及時采取腦古復(fù)蘇，頭部輩置冰袋或戴寶冰冒以保護懇腦細(xì)胞↓腿觀察生命體功征、神志和電瞳孔的變化閱并做好記錄↓色繼續(xù)完進行蘇下到一步治療↓秤做好有關(guān)搶炊救和觀察的肆記錄銷急性呼吸窘壺迫綜合征技（ARDS立）埋一、孩診療規(guī)范（一）概念簽急性呼吸窘拐迫綜合征（造ARDS）盛是急性肺損享傷（ALI長）的最嚴(yán)重傻階段，是指輔心源性以外最的各種肺內(nèi)望外致病因素漿引起的肺泡顛-毛細(xì)血管箭炎癥損傷為大主要表現(xiàn)的捎臨床綜合癥削，常并發(fā)多剝器官功能衰唱竭。（二）診斷阻1街、急性肺損剃傷（ALI圖）診斷標(biāo)準(zhǔn)事：皂（著1尚）餡急性發(fā)病；友（洽2眼）如氧合障礙，梢氧合指數(shù)（信PaO2/揀FiO2）頂≤300m哨mHg；嘩（棟3嬸）運胸片可有或末沒有浸潤性夫陰影；腥（矩4之）豬肺毛楔壓（滅PCWP）饑≤18mm球Hg或無左浩心衰的表現(xiàn)斃。扮2粘、ARDS圖診斷標(biāo)準(zhǔn)遙除氧合指仇數(shù)≤200汗mmHg，面余同ALI菜。和3票、ARDS近柏林定義懇（幕1林）掘時間：已知小臨床發(fā)病或證呼吸癥狀新詢發(fā)或加重后紐1周內(nèi)。派（諸2財）鳳胸腔影像學(xué)澇改變：X線扭或CT掃描月示雙肺致密纏影，并且胸惡腔積液、肺能葉/肺塌陷利或結(jié)節(jié)不能逗完全解釋。固（色3兆）嘆肺水腫原因勸：無法用心慧力衰竭或體疏液超負(fù)荷完冶全解釋的呼請吸衰竭。如羞果不存在危宰險因素，則門需要進行客克觀評估（例智如超聲心動姑圖）以排除道流體靜力型速水腫。雹（粗4治）陵氧合狀態(tài)：=1\*GB3伙①鴨輕度：Pa德O2/FI掘O2=20梨1~300袖mmHg，警且呼氣末正狀壓（PEE鍵P）或持續(xù)己氣道正壓（漿CPAP）濱≤5cmH礦2O=2\*GB3山②走中度：Pa展O2/FI陪O2=10欺1~200峽mmHg，蹦且PEEP嘩≥5cmH棋2O=3\*GB3窮③公重度：Pa罪O2/FI番O2≤10疤0mmHg餡，且PEE注P≥10c努mH2O轟如果海拔高賞于1000輝m，校正因膜子應(yīng)計算為園PaO2/讀FIO2×蜘（大氣壓力竄/760）往。（三）處理帖治療關(guān)鍵在灶于原發(fā)病因卻，如：處理頓好各種創(chuàng)傷柜、盡快控制流感染、制止世炎癥反應(yīng)對旋肺進一步損塑傷，更緊迫盟的是要及時羊糾正患者的控嚴(yán)重缺氧，附贏得治療原煤發(fā)病的時間奔。由于目前錘ARDS發(fā)顧病機制尚不鞋十分清楚，雕故治療主要諒是支持性措章施。召1藥、病因治療菌如充分引流婦感染病灶膿險液，糾正休渾克、骨折的保固定等；積難極控制感染圾，聯(lián)合使用紗抗生素，減肅少耐藥菌株倒產(chǎn)生。豆2士、肺外臟器漆功能的支持姓治療擺ARDS病蘭人多數(shù)有肺咱外臟器功能衫不全或衰竭概，事實上A諷RDS患者亮多死于多臟臭器衰竭（M腫OF），故前肺外臟器功銅能支持非常引重要。漂（粗1煌）戚循環(huán)支持：鋸ARDS時況肺間質(zhì)和肺話泡水雖然增扒加，但肺血蜓管內(nèi)和全身背有效循環(huán)容闖量可能欠缺壁，過度限液而可能對機體趨不利，液體刻平衡正負(fù)要課以血流動力隆學(xué)監(jiān)測結(jié)果燦為準(zhǔn)。血流逆動力學(xué)穩(wěn)定呼，液體出入怒要保持負(fù)平辛衡。早期以擦輸入晶體液胖為主，血漿蠶蛋白低于2茄0g/L，纏適當(dāng)補充膠勺體液。妹（炮2跨）掙腎臟支持和浸糾正電解質(zhì)拴酸堿紊亂：問保證充足的皺心排量、血均壓和尿量，頌是腎臟功能鉤最好的支持艇和維護。出井現(xiàn)無尿型腎蠻衰可給予血才液凈化治療謀（CBP）弊。穿（倍3當(dāng)）云營養(yǎng)支持：三盡早實施腸非內(nèi)營養(yǎng)支持慕（EN），劃腸道功能較撇差時，可給疏予腸外營養(yǎng)竟（PN），查原則上要保美證病人的營圓養(yǎng)及能量供漿給。不過分碼強調(diào)高熱卡呆，碳水化合犧物所占熱卡碗比例適當(dāng)下薦調(diào)，脂肪比膠例增加，總夏熱量攝取2廈0~40卡張/kg/d門，熱氮比降束至100∶錫1?？蛇m當(dāng)巴補充如谷氨慚酰胺、不飽殼和脂肪酸、悠生長激素等提。嚼（煤4少）偶腸道功能支策持：保持鉀趨代謝平衡，愚適當(dāng)制酸，禁防治胃腸道興應(yīng)激性潰瘍亮，腸蠕動差交或有腸麻痹膀時，適當(dāng)使枯用生大黃粉滲口服治療。當(dāng)（氧5紋）睡血液系統(tǒng)支比持：不追求額正常的血紅與蛋白值，防肚止血液濃度程及粘稠度增驢加，加強出如凝血功能監(jiān)捏測，防止D堪IC和各種堤血栓形成。腔（姓6株）蟲嚴(yán)重肺水腫塵的治療：連亡續(xù)性靜-靜筐脈血液濾過也（CVVH畜）：通過超彈濾和/或液減體置換清除裁多余的血管竹外肺水，并腳可通過清除練多種炎癥介漆質(zhì)等綜合作攀用，有效改錦善肺部的氧公合功能，尤行其對肺水較休多和發(fā)生肺贏部滲漏綜合更癥的病人有洪特效。毯3道、呼吸支持撐（魔1輕）靈氧療和無創(chuàng)辦通氣入之科即給予氧攔療，無效及男時行無創(chuàng)通津氣，以能維氣持住病人的休氧合為原則哄（動脈血氧至分壓大于6痛0mmHg斯），應(yīng)優(yōu)先發(fā)考慮。應(yīng)盡編可能保留患碗者的自主呼絡(luò)吸，必要時腔可應(yīng)用鎮(zhèn)靜濁劑和肌松劑棗，以減少人袋機對抗、呼耽吸肌做功、馳氧耗增加等勁，改善肺順煌應(yīng)性。病情貼加重時一般淋需要有創(chuàng)通角氣支持。親（圾2長）勝有創(chuàng)通氣軌現(xiàn)在AR斯DS的機械昌通氣治療策幸略較傳統(tǒng)方血式有較大不鋤同：=1\*GB3仿①慧不追求正常標(biāo)的血氣分析街結(jié)果，一般聲PaO2維魚持在60m斗mHg左右挽即可；=2\*GB3策②庭強調(diào)“最佳安”PEEP愛的應(yīng)用（一項般在“低拐夸點”上2~孕5cmH2綁O）“最佳敘”PEEP無的選擇：所吊謂“最佳”戴PEEP，惡是指在安全飄FiO2下衛(wèi)（一般低于硬50%），余使PaO2鏡≥60mm滅Hg，同時獨又不使心指束數(shù)（CI）悅及氧輸送（彩DO2）下店降的PEE偷P值，臨床出上較為實用障的是根據(jù)病男人的SpO矮2、血氣分任析結(jié)果、血段壓及全身灌康注綜合判斷揪而定（過高陶的PEEP齒會影響循環(huán)溝，需增加液敢體輸入量和委鎮(zhèn)靜劑的用太量）；=3\*GB3促③顫強調(diào)小潮氣林量，如4~面8ml/k稱g，適當(dāng)時跳機的肺泡復(fù)偉張的“肺開轟放”策略，部氣道峰壓控仁制在30~校35cmH消2O以下；=4\*GB3岡④舞允許性高碳框酸血癥（P屢HC）通氣弄策略的應(yīng)用級：限制氣道仔峰壓，低通劇氣量，導(dǎo)致揪PaCO2在上升，PH垃值下降，顯流示有利于氧眨合及肺順應(yīng)索性的改善，逼但對患有C仔OPD、顱放腦損傷、代腸謝性酸中毒遵者不宜使用匯，主要目的烏是為了改善失氧合，減少駝機械通氣相墳關(guān)性肺損傷任。褲（淹3道）萄俯臥位通氣傘（Pron荒ePos跌ition驕）：ARD怪S的肺不張困具有不均一護性的特點，差改變體位有肥利于重力依公賴區(qū)的肺復(fù)域張，從而改杰善氧合。但奇實施此法需養(yǎng)要較多的人肉力和增加鎮(zhèn)燭靜劑及液體矛的用量，有構(gòu)時患者不能至耐受，一般狼間斷性應(yīng)用磁，最好在白直天。霞（駁4撤）奏其他措施：死部分液體通贈氣（PLV予）；表面活過性物質(zhì)的應(yīng)析用；吸入一并氧化氮；氣悠管內(nèi)氣體吹六入法；體外胞膜氧合（E癥CMO）；青體外CO2宏去除及靜脈暫內(nèi)氧交換（吳IVOX）輝。悶4船、皮質(zhì)激素草的應(yīng)用共有爭議。原開發(fā)病因不同練，激素治療墨效果不同，激應(yīng)區(qū)別對待匪：畫（談1蹲）危脂肪栓塞綜雪合征、誤吸匹、呼吸道刺杏激性氣體（岸含高濃度氧沾）損傷、燒勢傷、膿毒性復(fù)休克、急性底重癥胰腺炎喝并發(fā)的AR芹DS主張應(yīng)仰用激素治療桂；命（護2也）宴敗血癥、嚴(yán)格重呼吸道感賢染并發(fā)AR幼DS忌用激簡素。素（麻3染）踢在ARDS怒整個病程中豎使用小劑量命的激素（甲笑強龍2mg辭/kg/d范，口服1個鋒月），可改娛善氧合并減胖輕后期肺部刑纖維化，多究數(shù)人主張應(yīng)謙用。猛二、急救預(yù)浙案移（一）石診斷要點：床1汪、這高危因素：班（1）耍直接肺損傷珍因素：嚴(yán)重舊肺感染，胃竄內(nèi)容物吸入樂，肺挫傷，芬吸入有害氣稱體，淹溺，猜氧中毒；叼（2）蟲間接肺損傷滔因素：膿毒娃血癥，嚴(yán)重湊的肺胸部損筋傷，重癥胰佩腺炎，大量漢輸血，體外踢循環(huán)，彌散強性血管內(nèi)凝寨血等。貧2肯、乳急性起病，皮呼吸頻數(shù)和養(yǎng)（或）呼吸雅窘迫。挖3新、魚低氧血癥時義氧合指數(shù)（綁Pa市O盆2／Fi凳O疑2）≤20辣0mmHg廚。榴4交、鎖胸部X線檢牲查兩肺浸潤崇性陰影。筒5瘋、魔肺毛細(xì)血管游楔壓（PC安WP）≤翁1耽8mmHg尼或臨床上除筆外心源性肺謹(jǐn)水腫。俘符合以上5級項可診斷為鋼AR好DS匠。漁（二）謠搶救措施：派1侵、快針對原發(fā)病枯進行治療。殿2枕、注呼氣末正壓遍呼吸（PE灶EP），壓需力在+5~藏+10cm們H2O左右劑，持續(xù)給予渠，并觀察血終壓及血流動健力改變。摩3恩、京在無禁忌證州情況下，可送早期應(yīng)用腎典上腺皮質(zhì)激摩素，如：氫菊化可的松2弦00~40敲0mg/d外，或潑尼松柴（強的松）敢20~80煮mg/d，角必要時可大保劑量激素沖倡擊治療3~盟5d。津4妄、制控制晶體液閉輸入量，適忘當(dāng)給予膠體命液并利尿劑預(yù)，以消除肺獎泡及間隙水貝腫。照5掩、送改善微循環(huán)蛙，可使用6艷54-2，氣10葛~粗50mg靜收注，每1哭~炎4h重復(fù)1菠次；在監(jiān)測聾凝血功能前醒下，早期使捎用肝素50工~桃100mg秧/d，持續(xù)評靜滴；有條晶件亦可使用淺前列腺素E絹1（PGE梨1）100蔑-200u約/d靜滴。刊6傘、烏司他丁泛60~12淡0win、扮大劑量維生閉素C狗孝2辱~辟6g、谷胱現(xiàn)甘肽0.6松~適1.8g靜嚴(yán)滴，以抗系禽統(tǒng)性炎性反侄應(yīng)?；稳?、搶救流誓程句評估患者臨粗床癥狀。咳避嗽、咳痰、璃喘憋、進行頭性呼吸困難召，持續(xù)性低采氧血癥；口承唇、顏面、紡四肢末梢顏齊色、溫濕度算?！龌颊呷∈孢m脊臥位（半臥洲位），高濃織度甚至純氧迷給氧，朽使PaO2輛較快提高到籍安全水平（輸60~70卻mmHg）辛?！龡墏浜梦b歸置、監(jiān)護儀如、電極片、鋸氣管插管用招物、呼吸機徑?！?xí)接監(jiān)護儀，籌進行心電、菌血壓、呼吸壯和血氧飽和粉度監(jiān)測?！㈧o脈通功路，遵醫(yī)囑雙用藥，急查射動脈血氣，粗注意保暖、物防止受涼?！b扣背、協(xié)助柳排痰，必要另時行無創(chuàng)呼鑼吸機輔助呼紛吸或氣管插勇管?！秶?yán)密觀察病漿情，做好搶嬌救記錄。嚴(yán)重多發(fā)傷比一、狗診療規(guī)范（一）定義周同一致傷因沫素導(dǎo)致2個醒或2個以上尖解剖部位或逗臟器受到損赴傷，至少一叼個部位的損敬傷是嚴(yán)重傷猶。具備下列釋傷情2條以柜上者可定為鐮多發(fā)傷：扣1、頭顱：巧骨折、昏迷融、顱內(nèi)血腫屯、腦挫裂傷喘、頜面骨折互；咽2、頸部：受外傷伴有大扇血管損傷、接血腫、頸椎困損傷；涉3、胸部：器多發(fā)肋骨骨鉆折、血氣胸茫、肺挫傷、帶縱膈、心臟念、大血管和坊氣管損傷，改膈肌破裂；手4、腹部：鍵腹腔內(nèi)出煙血、內(nèi)臟損而傷、腹膜后奸血腫；挖5、泌尿生攏殖系：腎破暖裂、膀胱破吼裂、子宮破銀裂、尿道斷踢裂、陰道破三裂；敞6、骨盆：瞧骨折伴有休圍克；陽7、脊柱：利骨折伴有神慧經(jīng)系統(tǒng)損傷州；懸8、肩胛骨虜骨折：上肢輩長骨干骨折嚷；缺9、下肢長制骨干骨折；親10四肢廣攜泛撕脫傷。辮（二）槳嚴(yán)重多發(fā)傷京的檢查與救勻治程序思1、CRA問SHP條LAN順序間：C（Ca姓rdiac疏，心臟），蒙R（Res邀pirat泥ory，呼陣吸），A（劍Abdom防en，腹部始），S（S武pine，束脊柱），H歉（Head頃，頭部），筐P（Pel壤vis，骨油盆），L（記Limb，融肢體），A警（Arte釀ries，斧動脈），N亂（Nerv馳es，神經(jīng)拖）。按此順殺序進行傷情糕檢查。安2、VIP趕COIN程紫序V（樸Venti導(dǎo)latio健n，通氣）巡，I（In俱fusio弱n，輸液）習(xí)，P（Pu醬lsati國on，搏動受），C（C傻ontro塊lBle你eding五，控制出血帽），O（O津prati辜o(jì)n，手術(shù)鍬），I（I療CU），N板（Nurs愁e，護理）借。按此順序擔(dān)進行急診救群治。（三）處理冬1蠻、顱腦外傷忠為主的嚴(yán)重樹多發(fā)傷污（竭1雖）夜嚴(yán)密監(jiān)護循腹環(huán)、呼吸、活血氧飽合度紛、血壓、體燙溫、意識、及瞳孔、反射鼻、顱內(nèi)壓、爬運動、感覺付、腦血流灌纖注等變化，種發(fā)現(xiàn)異常隨稍時調(diào)整治療瓶方案。山（膛2籃）證術(shù)后血腫掀最多發(fā)生猛于手術(shù)后6繭~8h內(nèi)，徑也可發(fā)生于睜術(shù)后24~崖48h內(nèi)，肅以腦內(nèi)和硬面膜外血腫多丘見（原因：搭創(chuàng)面滲血、斥血壓波動、鉤顱壓增高、鞏硬膜與顱骨間硬板分離、刪凝血機制障統(tǒng)礙等）。術(shù)晃后應(yīng)常規(guī)復(fù)佛查腦CT染1~2次，看必要時再次界手術(shù)清除血付腫。咱（螺3斧）束術(shù)后腦水腫寒腦水腫拘一般在3~除5天達到高晌峰（原因：告廣泛腦挫裂桃傷、長時間私低血壓狀態(tài)振、腦嚴(yán)重缺急氧、中央溝羊靜脈受損、淺側(cè)裂血管痙標(biāo)攣鞍上或丘哈腦下部損傷包等）。處理菌以控制輸液產(chǎn)量（150奶0~200疏0ml/d撈）和使用脫曠水利尿劑（滑甘露醇、速腰尿、甘油果熟糖）為主，弊輔以抬高床墳頭（血壓正男常的病人）介、鈣離子拮渴抗劑、大劑牢量激素（有零爭議）、抑激制腦脊液分主泌藥物、亞貪低溫32-蒜35度（有烘爭議）等措蛙施。過度通猛氣療法已證屑明其降低顱純壓效果有限己。欄（壺4得）昆應(yīng)激性潰瘍跌發(fā)生率檢高達90%魄左右。在顱側(cè)腦損傷早期誦，胃粘膜保必護劑和胃酸晝分泌抑制劑結(jié)應(yīng)作為常規(guī)研用藥，發(fā)生按出血后，應(yīng)維及時給予胃再腸減壓、凝叨血酶冰鹽水撥或去甲腎上綢腺素冰鹽水獅胃內(nèi)灌注，纖全身使用止杯血劑，可同輸時使用善寧視或施他寧，險停用激素。工（仆5輝）死術(shù)后顱內(nèi)感科染易發(fā)持生于開放性限顱腦損傷、搬術(shù)前傷口污剖染、內(nèi)開放撕性顱腦損傷庫逆行感染、斑手術(shù)時間過艇長、腦室引騎流時間過長絨（大于7天凱）等，CS荷F常規(guī)及C想SF培養(yǎng)可曬明確診斷。丹應(yīng)及時選用競有效抗生素物全身使用，倘必要時鞘內(nèi)鐮給藥。榮2蒸、胸部損傷宏為主的嚴(yán)重抄多發(fā)傷陽主要監(jiān)測、堆發(fā)現(xiàn)和治療牢呼吸衰竭雁（三1犯）碎多發(fā)肋骨骨源折、單側(cè)或洪雙側(cè)血氣胸內(nèi)胸腔閉掏式引流至關(guān)享重要。一般腹保留5~7壇天，引流量照少于50m究l/d，應(yīng)梯及時拔管。挨（好2拆）由雙側(cè)多發(fā)段閑肋骨骨折或膜出現(xiàn)連枷胸熊出現(xiàn)A火RDS應(yīng)及壁時使用機械甩通氣，正確椒調(diào)整各項通沃氣參數(shù)。旋3隱、腹部為主姑的嚴(yán)重多發(fā)圖傷豎分開放性和堪閉合性兩大膽類，進入I鼻CU的患者找大多是剖腹片探查術(shù)后的夢狀態(tài)，監(jiān)測腸腹壓、控制轎腹壓在25嫁cmH2O兔以下，觀察爺腹腔引流物郵，不定期做火CT或B超扔等檢查，嚴(yán)微密觀察生命煉體征的變化未，防止術(shù)后巖病發(fā)癥的發(fā)域生是ICU沈的主要工作注。粘二、急救預(yù)否案性（一）谷搶救措施歷1紐、久保持呼吸道險通暢及充分違給氧新（1）在開隆放氣道的基盒礎(chǔ)之上，保病證患者有充定分的氧氣吸挨入，以改善拜氣體交換，敞必要時上呼狀吸機輔助通兵氣。濃（2）吸除劍口腔異物。鳳如病人呼吸鑰頻率大于每佩分鐘30次恒/分，或有擱呼吸困難，鎖應(yīng)盡快行氣膊管插管的準(zhǔn)太備。押（3）如氣浙管插管后呼叢吸困難仍不察緩解，則可丹能有嚴(yán)重氣演胸、或血氣顛胸，應(yīng)做好嗚胸腔穿刺的儉準(zhǔn)備與配合年。尺2、迅速止析血況（1）開放菊性出血傷口漢：無菌敷料邊覆蓋，加壓召包扎，壓迫截止血，變開搶放性傷口位粗閉合傷口。停（2）骨盆手骨折出血、獵軟組織廣泛顏出血，可使細(xì)用抗休克方宣案，壓迫止旋血，固定骨秧折，提高血眾壓，提高全卸身血液供應(yīng)炒?？停?）配血星首護士在靜脈費穿刺成功后懲，應(yīng)立即常支規(guī)采集血液蛋標(biāo)本，以便跨及時做交叉欺配血及生化律、腎功能等皇化驗檢查。宇（慰4柔）抬高傷肢封，增加回心右血量。芬（固5受）體內(nèi)臟器伶大出血，在承抗休克的同蒙時，做好術(shù)速前準(zhǔn)備。凱（蹄6倘）備好各種凈夾板，固定求骨折，控制脊休克，防止苦繼發(fā)性損傷請，如血管損而傷。院3、輸液、灣輸血擴充血緊容量及細(xì)胞積外液承（1）迅速尋建立有效的羨靜脈通路：顏迅速建立2構(gòu)~3條靜脈晚通路，以防圍傷員休克失扭三代償后血宜壓下降，靜盤脈萎縮，而富導(dǎo)致穿刺困欄難。靜脈通交道應(yīng)選擇上信肢靜脈、頸縫外靜脈、鎖網(wǎng)骨下靜脈等校較大的靜脈脅，以利于提姑高靜脈輸液擾速度，疑有涼骨盆骨折、言腹部內(nèi)臟出師血損傷時不槍能從下肢靜惹脈輸液，不附能再受傷肢它體的遠端輸謝液。目前臨虜床上多采用超18號靜脈訂套管針進行猛靜脈穿刺，宗此法操作簡藍單，穿刺速帽度快，容易向固定，管徑姥粗，或者給證予深靜脈置四管術(shù)，迅速丟達到補充血雨容量的目的艘。從（2）選擇殃液體：晶體真液和膠體液眠兼補為宜。男一般用平衡飲液和萬汶。游4隊、尿管、胸零腔引流管的斯留置球（1）搶救忌中一般均需秀留置尿管，鄭觀察尿液顏略色、性質(zhì)和票量，目的是領(lǐng)了解有效循臣環(huán)血量有效抵情況及有無言泌尿系統(tǒng)損萍傷和損傷程伶度?？福?）患者貍合并氣胸，百請普外科會寫診后，給予刑胸腔閉式引鋤流術(shù)，應(yīng)及童時協(xié)助醫(yī)生德行胸腔閉式圖引流術(shù)，引肆流出20m撤l左右血性勝液體，目的鵝是減輕胸腔毅壓力，改善盲肺氣體交換監(jiān)功能，并嚴(yán)樸密觀察引流齒液顏色及量英。置管后要腰妥善固定，踢確保通暢。匹5恭、重要臟器徒的功能監(jiān)測致（1）循環(huán)托系統(tǒng)的監(jiān)測熔：傳統(tǒng)的循姐環(huán)動力學(xué)監(jiān)體測指標(biāo)，如效觀察意識、糖皮膚、觸摸孕周圍的動脈滔搏動，測量邁血壓。弦（2）呼吸混系統(tǒng)的監(jiān)測宿：包括觀察支呼吸的頻率他、節(jié)律、幅覽度、口唇、莊末梢有無紫榨紺，連續(xù)監(jiān)孕測血氧飽和聽度，定時做累動脈血氣分宏析。后7、心理護蹤理影（1）在搶宅救中幾乎所下有傷員均有盈不同程度的式恐懼心理，弱迫切要求得博到最佳治療獵和護理。造凡成多發(fā)傷事目件對患者是陡一負(fù)性刺激坡，外傷、出衫血、疼痛、響呼吸困難等蒼癥狀以及各技種監(jiān)護和搶忌救儀器的使紛用都會導(dǎo)致范傷員恐懼和絨焦慮不安。剝因此，對意鞏識清醒的患評者，心理護配理應(yīng)貫穿在腹整個急救護煌理中。策（2）主動百關(guān)心，同情諒患者，緊迫滲處理做到穩(wěn)田、準(zhǔn)、輕、鞋快，沉著冷熊靜，讓患者笨有安全感。燦樹立時間就饞是生命的觀慮念，盡快采犬取相應(yīng)的急份救措施。播（3）做好凈說服開導(dǎo)工墨作，解除其午恐懼的心理繭。香（4）護士忙對患者的焦夢慮行為應(yīng)善痕于忍耐和克陵制，不計較映傷員的過激替言行，使患鳳者能配合各夢種急救措施著，早日康復(fù)譽。全（寧二格）林改變診療模敬式司傷后60分傭鐘的處理是俘決定傷員生包命的關(guān)鍵時缺刻，稱之為售“黃金時間甜”故要集中減精力搶救。況做特殊檢查陽的必要條件趟：危機生命錘的原因暫時恭得到控制、杯搶救工作獲洞得一定成效灶、傷情相對段穩(wěn)定，搬動也不會加劇傷炭情惡化，檢康查很有必要洪性又有可行胞性。老三、搶救流位程個隨時備好各駐種搶救物品圈及藥品↓撇多發(fā)傷患者沫，按輕重緩澡急優(yōu)先處理蕉危重急患者↓羊?qū)π奶粑殷E停者，立鞠即行心肺復(fù)跌蘇，保持呼踐吸道通暢↓壇密切監(jiān)測生氏命體征、神鍋志、瞳孔變伴化，發(fā)現(xiàn)異釋常及時岡處理，噴?？茊栴}及示時請相關(guān)專膽科會診↓耕開放性氣胸扯應(yīng)用大塊敷庸料封閉創(chuàng)口尸，顆對于閉合性仇氣胸或血胸街請求專科行探胸腔閉式引紐流↓舟控制外出血拒，出血處加振壓包扎，遇盤有肢體大血艷管撕裂，要撥用止血帶綁葡扎，脾注意定時收嫩放，以免肢查體壞死，凝秩有內(nèi)臟出血慎者要協(xié)助專剪科醫(yī)生帝進行胸腹腔蝦穿刺，采取送有效的治療北措施↓公對于開放性松骨折，用無注菌輔料包扎床，閉合性骨傾折用夾板固鉤定↓票按醫(yī)囑給予救補液、止痛結(jié)、鎮(zhèn)靜等藥鹽物↓敢在搬運中要們保持患者呼做吸道通暢和冤恰當(dāng)?shù)捏w位肺，以免加重噴損傷↓壽準(zhǔn)確記錄搶路救過程王彌散性血管陡內(nèi)凝血（D年IC）柄一、禍診療規(guī)范（一）概念鮮DIC是一摔種獲得性凝聲血障礙綜合敘癥，表現(xiàn)為翠凝血因子消粉耗、纖溶蛋區(qū)白系統(tǒng)激活央、微血栓形怕成和出血傾陸向。1、病因：宜（渾1腳）逐感染：占D州IC發(fā)病3笛0%，革蘭價氏陰性桿菌爐感染最常見泊；妥（凈2殿）罷產(chǎn)科意外：峽占DIC發(fā)悉病8~20丑%左右，以蔥羊水栓塞最標(biāo)常見；球（鋤3卸）芽外科手術(shù)及杯創(chuàng)傷：占D費IC12~遭15%，燒景傷、腦外傷似、擠壓綜合比癥、蛇咬傷北、骨折及胰炸腺、前列腺映、子宮、肺殘、心、胃、苗肝及腎臟手秤術(shù)；之（降4炮）業(yè)惡性腫瘤及變各種白血病務(wù)：大多表現(xiàn)印為慢性型為萄主；砍（真5秤）辰輸血反應(yīng)和冠溶血性輸液粗、嚴(yán)重肝病屆、血管疾病曬、重癥胰腺職炎（胰蛋白曠酶可直接激?；钅冈獙拥饶蜃影。?。2、分期：掀（叼1暗）遮高凝期叮（霜2銳）最消耗性低凝鄉(xiāng)期敞（從3吧）快繼發(fā)性纖溶嚴(yán)期丈3、鎖分型：急性脈型和慢性型（二）診斷號1軍、臨床表現(xiàn)刻（勞1齡）繭存在原發(fā)疾福病；鎖（部2警）腫有下列兩項術(shù)以上臨床表聞現(xiàn)：=1\*GB3區(qū)①倚多發(fā)出血傾康向；=2\*GB3心②患不易用原發(fā)尸病解釋的微抗循環(huán)衰竭和隱休克；=3\*GB3抄③把多發(fā)微血管路栓塞的癥狀辮體征如皮膚雅皮下和粘膜鵝栓塞壞死及復(fù)早期出現(xiàn)的陰腎肺腦等器胃官的功能障逼礙。炮2兇、實驗室指恨標(biāo)：主要指瘦標(biāo)同時有以聚下三個異常溫（賞1廣）伏血小板<1轉(zhuǎn)00×10刷9/L或進沃行下降（肝頃病可以<5存0×109評/L）或有悲下述兩項以沒上血小板活少化產(chǎn)物增高尊：=1\*GB3廳①怖β血小板球連蛋白；=2\*GB3快②壯PF4；=3\*GB3紐③柴TXA2（竊血栓素A2塑）；=4\*GB3掏④瓶GMP（顆書粒膜蛋白）么-預(yù)140。等（其2撿）梯Fg<1.觀5g/L或說進行型下降轟>4g（白嫩血病、腫瘤吧<1.8g跨/L，肝病晉<1.0g備/L）。塵（般3裁）稅3P試驗（顏+）或FD醒P>20尊mg/L（材肝病>6攝0mg/L附）或D-D成二聚體升高饒。汁（弱4骨）犁PT延長或栗縮短3秒以周上或呈動態(tài)妄變化（肝病誓延長5秒以曠上）。詞（升5尿）湊纖溶酶原含纖量和活性降唱低。研（鏟6松）頌AT-Ⅲ含蝦量及活性降巧低。裝（長7撥）圣血漿FVⅢ鹽:C活性低激于50%（運肝病患者為候必備項目）嘩。上3癢、疑難病例影應(yīng)有以下一倡項以上異常開：捆（腐1黑）累F-VⅢ:漲C降低，v丘WF:Ag激升高，F(xiàn)-秩VⅢ:C/伍vWF:A似g比值降低車；綢（捧2誓）奏血漿凝血酶關(guān)-抗凝血酶鉤復(fù)合物（T嫁AT）濃度測升高或F1設(shè)+2水平升除高；留（伍3黨）女血漿纖溶酶淚和抗纖溶酶薄復(fù)合物濃度牢升高；瓦（素4欺）橋血（尿）F據(jù)PA水平升凍高。徐總之，目前果缺乏統(tǒng)一的之特異性試驗抽室指標(biāo)，各濫項指標(biāo)可信希性依次為：織凝血酶原片專斷1+2（疑F1+2）受>D-D二斃聚體>AT驚-Ⅲ（抗凝設(shè)血酶-Ⅲ）旋>FPA（吳纖維蛋白肽方A）>血小斤板第四因子關(guān)（PF4）慌>FDP（杰纖維蛋白降壓解產(chǎn)物）>最血小板計數(shù)蜻>3P試驗習(xí)>TT（凝注血酶時間）系>Fg（纖傲維蛋白原）援>PT>A鏈PTT。（三）處理霜1遇、常規(guī)IC軟U及凝血功臺能監(jiān)測。昨2臂、原發(fā)病治歇療去除溝病因是治療葉DIC成功眾的關(guān)鍵，原合發(fā)病不能控巾制往往是治役療失敗的根延本原因。聰3返、替代治療秋主要目施的補充Fg盞。首選新鮮啄冰凍血漿（柴FFP）。宿此外，可選貸冷沉淀（輕住度出血：1吼0~20u齊/kg、中謎度：20~頭30u/k課g、重度：眾30~40掃u/kg，炸1ml為1維u）、凝血切酶原復(fù)合物租。每單位冷籮沉淀含0.襲25gFg喪，輸入3g棋/kg，可營使成年人血薯漿Fg升高視1g/L，栽至少應(yīng)維持啄Fg在1~煉1.5g/暫L。補充血怨?jié){時應(yīng)同時減補充少量肝育素，一般按騙200ml滴：10~2皇0mg，以幟防輸入血漿難導(dǎo)致血栓形蠢成。PC<嚷5萬/dl梳應(yīng)補充。竟4刮、肝素的使哄用意見末尚不統(tǒng)一?；@（社1閉）堤DIC診斷依明確，可使溫用，1mg聚/kg，q熟6hih膚。診斷不明博，可預(yù)防性欺使用，0.澇25~0.他5mg/k顧g，q12訊hih（驚《現(xiàn)代危重眠病醫(yī)學(xué)》）尿。軌（生2消）央對栓塞為主悉的DIC應(yīng)曲早用，如臨麻床提示出現(xiàn)賞血栓并發(fā)癥臟時，像血壓牧、血容量正臉常卻出現(xiàn)進骨行性少尿，鴨表明腎小球叨血管床已出傷現(xiàn)廣泛微小顫血栓。對膿榴毒癥、胎盤載早剝、羊水魯栓塞、妊娠紫中毒和肝病飼、腦外傷引結(jié)起的要慎用說肝素。原發(fā)衡病可以很快駐控制的不宜強使用肝素，但原發(fā)病難以共控制的，可皂能不得不較舒長時間的使箏用肝素以等扶待原發(fā)病的返控制（《默恰克手冊》）茅。膊（棵3代）豎幾種用法如糞下：=1\*GB3滴①男0.5~1箏.2mg/局kg，iv徹gtt防q4h，或孩0.12~仇0.16m疤g/kg/河h持續(xù)泵入慌（70kg輩體重每天用賣量200~鏈270mg湖（《實用危皆重病醫(yī)學(xué)》謙）。=2\*GB3蹈②惠0.4mg廊/kg者ivgtt絞q4h（詳70kg，樹每日168垃mg）或0軟.04~0吉.08mg召/kg/h飼（70kg削，70~1軍40mg/揮d，《實用響危重病醫(yī)學(xué)落》）。=3\*GB3蘿③角1.2~4塊.8mg/爛kg/d（精70kg當(dāng)，84~3暑36mg/財d，《重癥萍監(jiān)護學(xué)》美歲國）。蹤（藏4迫）殃使用肝素過翻程監(jiān)測：凝教血時間在2偶0~30分平，APTT侄維持正常的旋1~2.5析倍，F(xiàn)g應(yīng)鉗在使用的過萌程中漸升，腹若凝血時間腹大于30分狂，出血增加些，病情惡化傍，提示過量送，應(yīng)用魚精顧蛋白中和。散（串5薦）芒肝素使用禁膠忌癥：=1\*GB3劇①炮有手術(shù)或組興織損傷創(chuàng)面醒未經(jīng)良好止剃血者；=2\*GB3轎②瘋近期有大量雀出血的活動陰性潰瘍、出顏血性腦卒中歌、大咯血的神肺結(jié)核；=3\*GB3高③當(dāng)蛇毒所致的攀DIC；=4\*GB3執(zhí)④豈DIC晚期床（多種凝血怖因子缺乏及堡纖溶亢進）售。散5劈、抗纖溶藥青物一般還禁止使用。網(wǎng)能明確以繼臨發(fā)纖溶為主回要出血原因記的，促凝因活素已消失時傾可以使用。舉二、急救預(yù)加案嶼（一）她診斷要點：予1斗、婆有誘發(fā)DI慈C的原因。香2磚、仙有出血、栓婦塞、頑固性使低血壓及血多管病變性溶揪血等臨床表衫現(xiàn)。界3屯、巧實驗室檢查換有血小板進鍬行性減少及逢凝血酶原是升時間、部分援凝血活酶時燥間延長，纖罵維蛋白溶解清實驗縮短，湊魚精蛋白副鋸凝（3P實象驗）陽性或替D占-峽二聚體陽性日，血塊收縮樹不良律，偵凝血時間延友長或縮短篇，黃血涂仗片弟有大量畸形枯或破碎紅細(xì)守胞。呀（二）暈搶救措施：鏡1掘、叉消除誘因，茅治療病因。嘆2錫、匹抗休克糾正森微循環(huán)障礙躺。振3鏟、玻成分輸血、閱補充血小板裝及止血藥物獨，糾正出血歲傾向。仍4海、繳抗凝治療急（1）詠高凝期脾：歲用肝素+潘售生丁、右旋盼糖酐鉛-相40（低分唐子右旋糖酐牢）；場（2）估低凝期裁：眉肝素+新鮮裹全血或血漿徒；撒（3）喂纖溶期用肝饑素+抗纖溶遇劑尸。裁（4）副肝素可加入紙5％葡萄糖腫鹽水中，以為輸液泵持續(xù)墨靜滴方法為孝好。預(yù)防可厘用25垂~調(diào)50mg／墨d，早期輕策型可用50亂~壩100泥m跪g／d，明圓確重型可用綱200貫~質(zhì)500mg電／d。須觀小察凝血時間技、凝血酶原盡時間、纖維京蛋白原等指撒標(biāo)，用至D思IC控制、蘋誘因消除，潤凝血指標(biāo)正瑞常后逐漸停搏用肝素。攝三、搶救流矮程找消除誘因↓紋治療基礎(chǔ)疾倘病↓帳抗凝治療↓唐補充血小板丹及凝血因子↓忍抗纖溶藥物↓雞溶栓治療↓痰其他治療↓搏記錄救治經(jīng)賄過掛重癥急性胰冊腺炎喘一、殖診療規(guī)范（一）概念千重癥急性胰騰腺炎（SA疤P）是指伴奶有器官衰竭諷和/或局部咬并發(fā)癥如壞燈死、膿腫或霞假性囊腫，螺Ranso屬n評分≥3惡，APAC唉HEⅡ評分員≥8；暴發(fā)涉性胰腺炎是厘重癥胰腺炎矛中的特重者娃（占SAP宮25%左右食）。整個病帆程分三個階脆段：急性反謎應(yīng)期、全身斯感染期、腹鐮膜后殘余感畝染期。（二）診斷讀1、臨床表弊現(xiàn)全身蒙狀況不良，庭有MODS若表現(xiàn)（如休引克、呼吸困品難、少尿、護皮膚粘膜及有消化道出血平、精神癥狀傲）。伴有腹鑒痛、嘔吐、槍腹脹、發(fā)熱叛、腹膜刺激陰征、血性腹李水、腰部及饒臍周淤斑等矮。削2、實驗室名檢查：血、滋尿、腹水胰破淀粉酶含量敬升高。血清區(qū)脂肪酶升高碼（特異性9角0~97%高，高于淀粉混酶）。其他梁：WBC>鋸20×10眨9/L，P向aO2<6缺0mmHg妨，血鈣<2財.0mmo尼l/L，血概糖>10m毛mol/L講，血LDH瓜>600u雙/L，血B痕UN>16夏mmol/裕L等。宵3、影像學(xué)延檢查：超聲仍、CT顯示該胰腺腫大，舒炎癥浸潤胰條周組織，大尾量液體潴留繡等。動態(tài)增按強CT檢查免是目前SA射P診斷、分袖期、嚴(yán)重度浪分級、并發(fā)膀癥診斷最準(zhǔn)凱確的影像學(xué)固方法。倚4、嚴(yán)重程芽度評分悼◆Rans遵on評分（耍11個危險勉因素）綱（1）年齡桌>55歲；哥（2）WB鋸C>1.6校萬/m3；鼠（3）血糖煤>11.2霸mmol/玉L（200座mg/dl壺）；陪（4）LD焰H>350臭u/L；槍（5）AS推T（谷草）索>250u胡/L竭?？颍ù?項為最入院時資料敏）并（6）Pa克O2<8K抄pa（60蠟mmHg）冒；蛇（7）血C幸a++<2餐mmol/除L（8mg知/dl）；越（8）血細(xì)鉛胞壓積下降追>10%；剩（9）BU械N升高>1中.79mm森ol/L（本5mg/d倡l）辣（10）堿貨缺乏>4m局mol/L秘；賤（11）失壇液量>6L踐。渡以上指標(biāo)<尸3個為輕型暴，3~5個吹為重型，死朽亡率明顯增饞加，具備6巨個以上，死援亡率60~領(lǐng)100%。獅◆APAC肝HEⅡ評分變大于等易于8分者為課重癥胰腺炎容。捎5、嚴(yán)重度木評估：頭（1）覺入院評估：=1\*GB3尾①桑臨床評估：發(fā)主要觀察呼泊吸、心血管棍和腎臟功能寇狀態(tài)；=2\*GB3涂②崗體重指數(shù)：荷>30kg俗/m2有一熊定危險性，朝>40kg唐/m2危險副性更高；=3\*GB3習(xí)③房胸部：有無辮胸腔積液；=4\*GB3外④辛增強CT：衣是否有30障%胰腺組織部出現(xiàn)血液灌煩注不良；=5\*GB3黑⑤貪APACH武EⅡ評分：嫌是否≥8；=6\*GB3殼⑥刑是否存在器劉官衰竭。族（2）麻24小時評斯估：=1\*GB3碼①罰臨床評估；=2\*GB3莊②劫Glasg股ow評分；=3\*GB3潑③恥CRP>1穗50ml/繼L；=4\*GB3逮④鑄有否器官衰系竭。剃（3）舌48小時評捕估：=1\*GB3碎①監(jiān)臨床評估；=2\*GB3可②電Glasg獵ow評分；=3\*GB3脂③檢CRP；=4\*GB3述④嗚有否器官衰陷竭。（三）處理薪1著、非手術(shù)治默療第（1）備進入ICU芳給予各項生刑命體征嚴(yán)密牙監(jiān)護，重點望監(jiān)測血流動村力學(xué)、呼吸良功能、腎功與能、水電酸東堿平衡、出釣入量、出凝賣血功能等。視（稅2伍）癢糾正水電酸尋堿代謝紊亂側(cè)，及時有效摧容量復(fù)蘇（罷常用膠體如杰鮮血、血漿樓、代血漿、痕白蛋白和晶兇體液如平衡習(xí)液、生理鹽嗓水），此項纏在治療初期甩為關(guān)鍵措施擁。爽（邀3塵）紀(jì)止痛度冷渾丁50~1澤00mg，鑼肌注，忌用屈嗎啡。閘（挽4勁）貿(mào)特殊治療，撓抑制或減少拾胰液分泌。象=1\*GB3滲①敗禁食、胃腸槍減壓；=2\*GB3暢②六應(yīng)用抑制胰錫腺分泌藥物梢如膽堿能受核體阻斷劑6制54-2，稠最大用至1榨000mg嚷/d；一、聞二、三代H爐2受體阻斷埋劑；生長抑崇素如施他寧傘：250u郊g，靜注，沈隨后250夠ug/h靜塌滴,療程視潤病情而定；鞠善寧：0.善3~0.6見mg/d，獨分次或持續(xù)區(qū)靜脈泵入；牙蛋白酶抑制些劑如抑肽酶災(zāi)：早用、大哨劑量，第一完天5萬u/次h，總量1裹0~25萬醉u，隨后1糾~2萬u/衣h，療程1辯~2周；加轟貝脂：30梅0mg，靜租滴qd×3算d，隨后1平00mg/結(jié)d×7~1程0天；細(xì)胞輛毒性藥物如胡5-Fu、旋6-MP（皺上述各種特猾殊藥物治療盯對SAP并咳發(fā)癥發(fā)生率夸和死亡率的黃影響，目前蝶尚無最后結(jié)侵論）。哨（顯5增）錫抗生素治療謙可選用狹碳青酶烯類廳、環(huán)丙沙星既、氧氟沙星腦、滅滴靈等米。沿（誦6扁）背腹腔灌洗鵝全腹灌洗蕉、局部灌洗河、經(jīng)腹腔鏡矮灌洗，可減厲少胰酶和毒視素的吸收，哲應(yīng)用時機、澡療程長短及諸療效，目前凳各家報道不唱一。坊（哀7拴）搶其他治療：蠻中藥生討大黃粉有一旺定療效，尤閱其對腹脹、理胃腸道出血查病人，劑量吊：3~20柜g/次，q堪8h口服；算血液濾過治袋療有積極意侄義和肯定療閉效。端（直8恭）梢營養(yǎng)支持額使用原則否：扇腸道功能未圍恢復(fù)時-腸驢外營養(yǎng)；而墳在腸道可用槍時-應(yīng)全部鞠或部分采用賤腸內(nèi)營養(yǎng)。絕目前在歐洲返更趨向于對躍SAP病人夫早期腸內(nèi)營仰養(yǎng)，一般在省病程的4天撥左右，經(jīng)鼻傾或內(nèi)鏡或手虧術(shù)放置空腸另導(dǎo)管（距屈符氏韌帶以下誤20cm以汁上，腸內(nèi)營冒養(yǎng)物濃度大程致為1kc急a/ml）撞。使用方法納：=1\*GB3掛①緩早期：熱量羨20kca搏l/kg/逝d，糖：脂勞=5：5，逗氮量0.2終g/kg/篇d；=2\*GB3尚②融進展期：熱遙量25~3遠0kcal寧/kg/d谷，糖：脂=鼻6：4，氮在量0.2~旺0.3g/弱d；此期應(yīng)養(yǎng)腸內(nèi)、腸外別營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)雕用，以腸外沿營養(yǎng)為主；=3\*GB3雁③吃恢復(fù)期：熱獨量30~3骨5kcal囑/kg/d剝，糖：脂=獄6：4，氮曲量0.2~谷0.3g/漿d，此期營付養(yǎng)劑應(yīng)主要監(jiān)從腸道給予轉(zhuǎn)；以上三期瓜中均可適當(dāng)厭補充谷氨酰匙胺、胰島素剃、生長激素奸等。=4\*GB3脅④旦根據(jù)Ran糟son指標(biāo)斯調(diào)整：Ra見nson指形標(biāo)>7項，醋腸外營養(yǎng)維注持2月以上攝；Rans西on指標(biāo)5愈~6項，維獸持一月左右標(biāo)；Rans斤on指標(biāo)<謀4項；可轉(zhuǎn)互為腸內(nèi)營養(yǎng)蟻。睛2聾、內(nèi)鏡治療推主要用于膽傷源性胰腺炎征的治療。如戴緊急O(jiān)dd廁i氏括約肌押切開術(shù)、取富出梗阻的膽皇石、降低膽盜胰管的壓力停。政3各、手術(shù)治療帝（委1杠）妹目前選擇手灰術(shù)時機的原宇則是：個體竿化治療與病稼情發(fā)展相結(jié)吳合；發(fā)病一稿周內(nèi)嚴(yán)格掌滅握手術(shù)指征喬；有明確手眠術(shù)指征者，賽應(yīng)盡早進行波手術(shù)；避免詢?nèi)朐?2小踩時內(nèi)急診手彈術(shù)。揉（虹2墻）艦手術(shù)指征：=1\*GB3極①螞梗阻性膽源氏性胰腺炎；=2\*GB3嶺②債胰腺壞死繼嗚發(fā)嚴(yán)重腹腔導(dǎo)感染；=3\*GB3糊③驗胰周膿腫或按假囊腫；=4\*GB3象④幟診斷未定，削疑有腸壞死襲、腸穿孔或經(jīng)外傷急腹癥論胰腺外傷者邀；=5\*GB3文⑤限腹壓持續(xù)大疲于35mm廚Hg，應(yīng)及振時手術(shù)減壓夏。闖4酒、并發(fā)MO上DS的治療爛（母1?。┝T主要是休克他、ARDS疼、急性腎衰山、DIC、宿膿毒癥的治榜療。抗（牌2饒）蝕治療原則：監(jiān)綜合全盤考喚慮，均衡細(xì)枯致治療。以向搶救治療危情及生命的器駝官衰竭為重垂點。況（增3夠）華治療方法有柜：液體復(fù)蘇出、血管活性哄藥物應(yīng)用、巾機械通氣、秘腎替代、肝沖素和抗感染賽等。舉二、急救預(yù)薯案練（一）守阻斷細(xì)胞因伯子，消除炎躺癥介質(zhì)全身驢炎癥反應(yīng)綜井合癥（SI葬RS）是S武AP并發(fā)多尿臟器功能衰膀竭（MOD串S）的重要售病理基礎(chǔ)。舊而MODS奉則是SAP布的最常見死果亡原因，故付消除炎癥介昆質(zhì)成為近年袋來SAP研椅究的主攻方吧向之一）含1糕、后血液慮過：于早期（72夾h內(nèi)）應(yīng)用粗，越早越好時?；?嫌、添腹腔引流＋伏灌洗：可使孟腹腔減壓，呈同時可清除籌胰腺及周圍陵壞死組織，摔有效中止S進AP急性期磚內(nèi)全身中毒付反應(yīng)，使患惡者存活率顯脅著提高選。柔3喇、旬經(jīng)皮引流；占對極度衰弱購者標(biāo)。擦4定、此中醫(yī)中藥訊（二）植抑制胰酶分女泌爬生長抑素（差SS）及其掙類似物對S立AP治療效恢果明確。S術(shù)S和生長激奪素聯(lián)合應(yīng)用漢可多水平阻鄭止胰腺外分白泌，松弛O鴉ddi括約伐肌，減少炎軌癥介質(zhì)釋放基，糾正負(fù)氮艇平衡。加貝鋪酯雖不能降偵低病死率，蠅但可以減少果并發(fā)癥的發(fā)莫生，與奧曲幣肽聯(lián)合應(yīng)用億效果更佳。蜘（三）裁改善胰腺微灶循環(huán)鳥胰腺微循環(huán)捧障礙是SA丙P的啟動因柴素之一，例融如血管通透肯性增加、血唯流減少、血關(guān)管內(nèi)血栓形鐮成等。榮丹參、低右夜可降低血液申粘稠度，改氧善血供多巴馳胺、納絡(luò)酮規(guī)、磷脂酶可各改善血液流叫變學(xué)和增加漂胰組織灌注棉。血管活性泉物質(zhì)，直接舅改善細(xì)胞功妙能等的研究臟尚處試驗階塞段。掙（四）奮營養(yǎng)支持治與療蛋根據(jù)病情發(fā)胳展和轉(zhuǎn)歸，格分階段選擇板營養(yǎng)途徑和蔑方式：修第一階段為睡強化全胃腸島外營養(yǎng)（T饒PN）階段礦：一般7喬~回10d；待愛病情穩(wěn)定可態(tài)逐步過度到私第二階段，雁即TPN＋摧EN（腸內(nèi)環(huán)營養(yǎng)）階段蠶：持續(xù)2糊~約3周。此期掛間逐漸減少膽TPN用量規(guī)，增加EN午用量；隨胃關(guān)腸適應(yīng)性提尊高，由EN冒代替TPN倆，進入第三蹦階段（TE廚N）。只要失病情許可，憲EN盡早實籠施。早期空省腸置管一定令要到達Tr宅eitz韌疑帶以下。鼻組腸管可長期鍋實施EN。頓（五）起全身抗感染藥治療步初選抗生素暫要有足夠的孟抗菌覆蓋面吊，并根據(jù)細(xì)善菌培養(yǎng)及藥曬敏結(jié)果，盡泡快降低抗菌傷譜的覆蓋面名，轉(zhuǎn)入目標(biāo)磨性治療。目漠前認(rèn)為，三丘代頭孢、哌番拉西林、亞幼胺培南、四揉代喹喏酮對柳SAP的抗透感染有較好謝效果。蟻碳青酶烯類拴在治療SA敲P方面效果忽優(yōu)于喹喏酮禾，甲硝唑是揚目前公認(rèn)的憤輔助性抗炎鬧藥，可與前叉兩種藥物合糾用某并發(fā)深部真諷菌感染是S淡AP致死致臘殘的主要原請因，將抗生偏素使用限制殘在5夠~范7d可避免哨此類并發(fā)癥抖。杰腸道細(xì)菌移兵位是SAP叮繼發(fā)感染的緩主要原因，釣應(yīng)用腸道去蝕污劑谷氨酰盈胺、微生態(tài)剪調(diào)節(jié)劑益生殃菌、抗氧化創(chuàng)劑對維護腸畝道黏膜屏障愈功能，防止禽細(xì)菌移位有適積極意義。那（六）眉內(nèi)鏡治療跟膽源性胰腺嫩炎（ABP駛）首選內(nèi)鏡遍治療。包括的急診ERC預(yù)P＋乳頭括氧約肌切開術(shù)欣（EST）汗或鼻膽引流受（ENBD和）可迅速緩缸解癥狀，安小全有效。繼（七）勢關(guān)于手術(shù)治向療瞞在SAP早絨期，手術(shù)創(chuàng)獨傷會增加患孫者死亡率，艙但以下情況悲應(yīng)考慮外科監(jiān)手術(shù)治療：例1、奶腹腔高壓及膀腹腔間室綜僑合征減壓及燭引流??；毯2、依暴發(fā)性SA莖P經(jīng)內(nèi)科積涌極治療48迷h無好轉(zhuǎn)，慕器官功能損兔傷進行性加滅重姿；抬3、溪ABP因膽拒石嵌頓，經(jīng)找內(nèi)鏡治療失皮敗??；牽4；咳胰腺及胰外創(chuàng)組織壞死后幣感染、膿腫軟形成或囊腫球感染需行病遺灶清除引流日。味三、搶救流銀程據(jù)評估：腹痛悔，腹膜刺激軍，惡心嘔吐↓陰絕對臥床休雅息，通知醫(yī)叫生↓這禁食、吸氧赴、建立靜脈狠通道、心電綢監(jiān)護、胃腸戲減壓、鎮(zhèn)痛↓伙準(zhǔn)備搶救藥警物及器械↓數(shù)遵醫(yī)囑急查楊血氣分析、國血尿淀粉酶委、出凝血時餃間、血型、睡生化全套↓紐根據(jù)病人情輸況確定采取撐內(nèi)科治療或污者外科手術(shù)制治療↓病密切觀察病盞情變化，及豆時發(fā)現(xiàn)并發(fā)扶癥，及時處幕理↓友心理護理，蘭健康指導(dǎo)↓德記錄救治經(jīng)先過休克拼一、推診療規(guī)范（一）概念越以突然發(fā)生搞的系統(tǒng)低灌陳注導(dǎo)致廣泛貸的細(xì)胞缺氧挪和重要器官稍功能嚴(yán)重障癢礙為特征的滲一種臨床綜染合征。（二）分類絹1、低容量缺性休克見特點：循環(huán)羽血容量減少節(jié)（血及血漿荷丟失），心檢輸出量降低騙，血流動力哥學(xué)呈低排高艙阻（由于外悄周血管收縮君和低灌注，壁末梢皮膚濕獨冷，又稱冷炸休克）。原硬因：內(nèi)外失張血、脫水、糠大面積燒傷膽、腹瀉嘔吐叔、多發(fā)創(chuàng)傷太及重癥胰腺化炎早期。絡(luò)2、心源性介休克特纏點：心肌收籠縮力減弱，襪心臟泵功能繭衰竭，心輸卡出量降低。翁原因：急性踐心梗、嚴(yán)重?fù)嵝穆墒С；蛉剐牧λソ叩冉Y(jié)。貧3、心外梗供阻性休克羽特點：心歉臟血流通道梅受阻，心排雷量降低。原勾因：心包填窗塞、巨塊型擇肺栓塞、主煮動脈夾層動蹦脈瘤。秩4、分布型昏休克特希點：小動脈屬和小靜脈過舊度擴張，周圈圍阻力極度陷下降，血容論量相對不足訴，高排低阻盆；原因：膿皆毒性休克、凱過敏性休克休、神經(jīng)元性奧、內(nèi)分泌性閃休克及藥物妹過量（麻醉碗）。其中膿孕毒性休克主鋸要由于動脈件血管張力和墻反應(yīng)性降低確所致。較（三）玉休克診斷傻1、低血壓隸（成人MA柏P小于60湯mmHg，星原有高血壓弱者，MAP事較前下降4茄0mmHg女、慢性低血率壓者MAP知小于50m帥mHg）；鎖2、心動過沈速（無特異踐性，同時伴析有直立性低諷血壓，提示皆休克）。艇3、腎上腺陳素能反應(yīng)（翁病人出汗、炕焦慮不安）報。寧4、外周組暢織低灌注狀藍態(tài)（四肢皮避膚濕冷、網(wǎng)那狀青斑、脈蓄搏細(xì)弱無力語等）。虹5、精神改提變（隨休克瀉發(fā)展，依次樸為焦慮不安滲、精神紊亂鑄、表情冷淡珠、嗜睡、昏隔迷，由大腦名血流灌注減瓣少所致）。躲休克嚴(yán)重程罰度判斷：斷1、輕度休瘋克無精巡神狀態(tài)改變阿，尿量輕度歇減少，無或氏僅有輕度代冷酸。易2、中度休邪克重要乒器官（肝腎尋、胃腸道）襖出現(xiàn)低灌注攪，出現(xiàn)少尿顏（尿量少于悅0.5ml肥/kg/h檔）和代酸表雕現(xiàn)，神志尚分無變化。速3、重度休股克除嚴(yán)重濱少尿和代酸仆外，出現(xiàn)心男腦低灌注表厘現(xiàn)，如精神田異常、心肌絲缺血和心律策失常。（四）處理手1蜂、低容量性諒休克援（云1著）酷嚴(yán)重程度判深斷：=1\*GB3湯①惑輕度：收縮澤壓80~9耳0mmHg綱，脈壓20母~30mm砌Hg，失血繁量750~盈1500m談l；=2\*GB3陽②插中度：收縮展壓60~8寺0mmHg胸，脈壓10帳~20mm竭Hg，失血觀量1500牙~2500緊ml；=3\*GB3扁③包重度：收縮質(zhì)壓<60m年mHg，脈壓壓0~10阿mmHg，住失血量>2爹500ml核。銳休克指數(shù)S梳I（脈搏/痰收縮壓）：回正常0.4鴨5；SI=差1，失血量擱為1000悼ml；SI芬=2，失血粒量為200資0ml。暢（陳2搏）咸治療原則：丹恢復(fù)有效循踏環(huán)血容量。=1\*GB3英①教幾個要點：證迅速恢復(fù)血仍容量比苛求污液體種類更裝重要；所用潛液體量不能足拘泥于失血拿量評估，應(yīng)沿遵循“需要航多少，給多康少”的原則肺；=2\*GB3序②委復(fù)蘇時機：擠在創(chuàng)傷出血嚇未充分手術(shù)碰止血以前，支應(yīng)遵循低壓豪、延遲復(fù)蘇德的原則。泡（后3染）堅液體復(fù)蘇箭補充三個器量：失血量芽、擴張的血蟻管內(nèi)容積、涉丟失的功能泥性細(xì)胞外液駕。=1\*GB3①液體的質(zhì)根a.蠟晶體：以平何衡液最常用科，主要補充之細(xì)胞外組織灰間液（晶體啞輸入后2小部時，80%越漏到血管外揉，可達到此霸目的）。核b.小膠體：常用免的有白蛋白閘、羥基淀粉膊和右旋糖酐醒，分子量不勢同在血管內(nèi)踏停留的時間東不同。用量腐過大可使組沾織液丟失，現(xiàn)發(fā)生出血現(xiàn)羊象，故輸入鮮膠體一般不跨超過150湊0~200絡(luò)0ml，重牽度休克應(yīng)輸妨一部分全血罵。易c.遼高滲溶液：飄有3%、5協(xié)%、7.5猛%鹽水NS孩，如7.5懷%NS陽4ml/勇kg，10掏分鐘可使血愁壓上升，維跪持30分鐘濤。=2\*GB3巧②士液體的量騙一般為失虎血量的2~駁4倍，晶膠叨比為3：1助，血球壓積讀小于25%亡或血紅蛋白歐低于60g膜/L，應(yīng)補遍充全血。=3\*GB3南③燈液體的速度茫第一個欣半小時，可樣給平衡液1派500ml大，膠體50朝0ml，B肅P上升，可罷放慢速度，精血壓不升，松可再輸平衡崗液1000護ml，無反秩應(yīng)，可給全弄血600~俘800ml擔(dān)，其余液體剩在6~8h爽輸完。榴（愛4店）邊其它治療做見分布性艇休克。靈（飲5磁）歷復(fù)蘇終點標(biāo)庸準(zhǔn)：=1\*GB3王①墓傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：獵恢復(fù)血壓、亭心率及尿量差，現(xiàn)認(rèn)為這鳳些指標(biāo)常導(dǎo)燕致病人死亡腫，在代償期鵲根本不能反倘應(yīng)組織灌注鍵和氧合情況廳。=2\*GB3糕②呆新標(biāo)準(zhǔn)：氧誤供和氧耗、讀乳酸與堿缺源失、胃粘膜豪Phi，復(fù)俗蘇目標(biāo)是在蛇24h內(nèi)恢宵復(fù)這些反應(yīng)村組織灌注的鍬指標(biāo)達到常抱水平，具體辟如下：躁a.慰氧供（DO圓2）和氧耗愁（VO2）給超常值復(fù)蘇餅（現(xiàn)臨床上可不太實用）肢液標(biāo)準(zhǔn)：CI含>2.5~鎮(zhèn)3.5L/類min/m洋2，DO2疾>600m極l/min齊/m2（5乏20~72萌0），VO跟2>170側(cè)ml/mi柜n/m2（呢110~1刻80）。有碼人統(tǒng)計兩組誕病人，超常押復(fù)蘇組存活平率為96%推，常規(guī)組6堂7%，也有本人結(jié)果不一形致，故認(rèn)為桶超常復(fù)蘇標(biāo)箭準(zhǔn)作為結(jié)果鴿預(yù)測是有用誰的，但不適膜宜作復(fù)蘇終幸點標(biāo)準(zhǔn)。提筆高氧供和氧吃耗的方法有蟲：擴容、正價性肌力藥物恢（多巴胺、挨多巴酚丁胺脊）、多巴胺予無效或高動范力型使用血訪管收縮劑（蜂腎上腺素、快去甲腎、苯鄙腎）、改善蠅通氣、維持梳氧分壓。規(guī)b.抱血乳酸水平演許多研商究表明：血春乳酸水平與興嚴(yán)重休克的匹預(yù)后及病死梅率密切相關(guān)吊，是一個較撈好的復(fù)蘇終相點標(biāo)準(zhǔn)。正谷常值：小于逼2mmo歡l/L（有攻人觀察76勵例創(chuàng)傷休克敏患者，復(fù)蘇境24h內(nèi)血盟乳酸達正常賠值以內(nèi)全部賄存活，24爺~48h正摸常者78%鑰存活，超過悶48h僅1冶4%存活）釋。迎c.柏堿缺失表該指標(biāo)可較頭好地反映組郵織灌注與全判身組織酸中羊毒的情況，炮與患者病情巨與預(yù)后也密呈切相關(guān)，目秩前認(rèn)為是一窄個方便、敏渴感的判定組拿織低灌注程川度、時間的那指標(biāo)和休克羽復(fù)蘇終點的殊標(biāo)準(zhǔn)。分度仔：輕：+2怨~-5mm敗ol/L，駕中：-6~族-14mm洽ol/L，隆重：-15結(jié)mmol/租L以上。短d.辨胃粘膜PH質(zhì)i認(rèn)識對不一，根據(jù)呆2000年攀以來前瞻性填臨床資料分總析結(jié)果，不退再支持應(yīng)用神胃粘膜Ph疏i值指導(dǎo)輸戀液復(fù)蘇治療毅。陪休克治療終夢點標(biāo)準(zhǔn)（《勒實用危重病肆學(xué)》）野HR長<100b劍pm必CVP蛾<20cm尾H2O微PCWP（瘋肺毛嵌壓）吸10~12般mmHg或膏18~20替mmHg（敗高血壓、左鐮心衰病人）洋LAC（血舍乳酸）槽<2mmo肝l/L嚷DO2（氧石運輸）篇>800m獲l/min卻/m2或3側(cè)00~40確0ml/呆min/m祥2（心源心連休克）揚VO2（氧槳消耗）共>170m澤l/min瀉/m2相CI（心指尤數(shù)）訂>2.2~你4.5L/星min/圖m2依O2ER（國氧攝取）界<31%暑2縫、分布性休復(fù)克（感染性番休克、過敏類性休克、神盡經(jīng)元性休克去、內(nèi)分泌性軌休克、藥物偵過量等均屬我此類）?。?擇）感染性休百克=1\*GB3遷①襪癥狀體征：消早期血壓正乏常和偏高，圍心動過速，蜂四肢暖，脈劑壓增高，暖丟休克表現(xiàn)，應(yīng)可有發(fā)熱寒孝戰(zhàn)。=2\*GB3威②敲實驗室檢查扇：血像高，偷代酸并呼堿痕（早期），唐血流動力學(xué)烏：高排低阻扎，SVR（訓(xùn)周圍循環(huán)阻援力）降低，巡小于800押d.s/c嫩m5，CO緞可達8~1捆5L/mi配n，MAP種、CVP下絹降，SvO抖2升高，大你于80%，豆晚期可出現(xiàn)神心排量降低辱，周圍阻力留增高。=3\*GB3躍③哨治療原則：拿重建組織灌甚注，恢復(fù)細(xì)稍胞正常代謝南，避免持浴續(xù)氧債，防襲治MODS優(yōu)/MOF。核a.辨控制感染，罷清除感染源春（很關(guān)鍵）壁。膠b.芬循環(huán)支持仁加強液體普復(fù)蘇，維持啦MAP在6粘0mmHg鍵以上（很重浸要）。目前農(nóng)對輸入液體籮種類尚有爭目議。要達到值相同的擴容瞞終點，晶體傍溶液量為膠掛體的2~4芝倍，并可引全起大部分組插織水腫，包板括肺臟。一楊般原則是：足開始復(fù)蘇時趣，快速輸入畢500~2排000ml殼晶體（不用盞糖），如白駱蛋白低于2北0g/L，兄應(yīng)輸入白蛋悄白和膠體提毅高血漿膠滲春壓，血紅蛋敲白維持在7么~10g以壤保證氧輸送坑，PCWP揪維持在12艙~18mm撤Hg。晶膠靠比例一般為系2~4：1鋪。如外周血著管床極度擴率張，此時可效能需要輸入矛大量的液體接以維持血容杏量。片c.國血管活性藥武物去甲引腎上腺素、慶多巴胺、多椅巴酚丁胺、部腎上腺素及查苯腎。使用莊原則：經(jīng)大息量液體復(fù)蘇化效差，血壓壘低到危及生賞命水平時（黨影響心腦腎蹤灌注，MA痰P最好保持式在65mm剝Hg以上，脈低于此域值意，腎、腦、趟冠脈自身調(diào)背節(jié)功能喪失誤）。使用方聯(lián)法見相關(guān)治翅療常規(guī)。番d.尋供氧氧姓療、機械通牽氣?？筫.忌營養(yǎng)支持殖熱卡：2柏0~25k漲cal/k責(zé)g，氧自由誓基清除劑，競?cè)鏥itC飽、E、甘露蒸醇等。老f.船控制體溫灣病人自身吃出現(xiàn)低體溫貌，提示預(yù)后村不良。殃g.品環(huán)氧化酶和妹血栓素合成軍酶抑制劑歪如布洛芬灑、消炎痛等茫（可減少花挑生四烯酸代底謝產(chǎn)物生成使，穩(wěn)定細(xì)胞煉膜、溶酶體矛膜，減少炎竄癥介質(zhì)釋放外，降低炎癥放反應(yīng)，緩解撥休克）。忘h.每其他治療孫納洛酮（顆機制：抑制剖花生四烯酸鋒生成，產(chǎn)生護與布洛芬相壺同的作用，層并可增加心積排量，改善堪微血管口徑粘與血流，具暗有細(xì)胞水平緊抗休克作用耀）、激素（地主張用的理楚由：抑制T皆NF及多種呀炎癥介質(zhì)釋豐放及細(xì)胞穩(wěn)英定作用來保懸護器官功能腎，并使兒茶若酚胺與腎上正腺素能受體鏟作用增強，極提高存活率礎(chǔ)。反對用理殼由：大劑量匹使用，使病擺人感染機會泳增加，死亡麗率增加?，F(xiàn)暗認(rèn)為，小劑溫量長期使用桐，可使感染溜性休克的病界人受益，最培好配合強有武力的抗生素信和免疫增強兵劑）、血液嫂濾過（CV責(zé)VH）。=4\*GB3辱④瞧復(fù)蘇治療終夸點：同低容涂量性休克。蝶（督2紗）過敏性休屆克=1\*GB3①治療塵a.箭給予氧療或灰建立人工氣憐道給予機械梨通氣。甘b.雖清除過敏源舞。存c.吐液體復(fù)蘇術(shù)血壓低或孤休克者，需乖要快速液體羞復(fù)蘇。給予貓晶體和膠體盯，比例同感畜染性休克，便經(jīng)充分補液露后效差，應(yīng)豆做血流動力根學(xué)監(jiān)測，適散當(dāng)應(yīng)用正性筆肌力和血管扮活性藥物。居d.印藥物治療=1\*ROMAN輪I雨.疼腎上腺素涂1：10分000誼3~5ml誕，iv或經(jīng)努氣管插管內(nèi)屈給予，癥狀率持續(xù)存在，獸可5~10酒分鐘重復(fù)給乒予或?qū)?~濤4mg腎上胸腺素+10拌00ml傷NS以2~離4ug/m耳in靜滴；箏病情輕者可項皮下或肌注遣1：100何0腎上腺素籌0.3~0驗.5ml。=2\*ROMAN黎II色.畫氨茶堿毯負(fù)荷量：5較~6mg/郵kg，iv偷20分鐘碑，繼以0.土2~0.9鄰mg/kg旁/h靜滴，澆血藥濃度維泉持在10~請20ug/萍ml。=3\*ROMAN夏III尸.傘β腎上腺素愉能受體興奮頓劑，如異丙咸腎。=4\*ROMAN貨IV孤.梨激素氫愧考100料~200m接g，靜滴，拿q6h，維翻持24小時捆。=5\*ROMAN爹V認(rèn).亮抗組織胺藥訓(xùn)苯海拉徐明25~5肉0mg，靜淡脈或口服；炸甲氰咪胍3榜00mg，呀ivq云6h。=6\*ROMAN只VI膊.同其他藥物：沫納洛酮、胰毒高糖素、多棵巴胺等。遠3柱、心源性休再克殼（碼1撓）沒癥狀、體征練心臟病耀的的癥狀和強體征（心臟歇充盈壓增高剝、奔馬律、動雙肺低濕隨啰坡音等左心衰戰(zhàn)表現(xiàn)或右心筋衰竭的表現(xiàn)草）。拍（鐘2滋）短實驗室檢查駕主要是稍心電圖、超觸聲、X線的輪檢查?？洌ㄤz3股）召治療拿目的：減少搜急性缺血，配迅速恢復(fù)全葬身灌注，提遠高主動脈舒鍬張壓和冠脈赤血流；適當(dāng)亂減少心臟做距功，降低心絕肌氧耗量；屠維持心排量螞，降低外周速阻力。=1\*GB3你①慚止痛（心梗罵患者）。=2\*GB3號②繳恢復(fù)有效循槽環(huán)容量演如病人無容味量負(fù)荷過重秋和肺水腫體僻征，可輸注使生理鹽水1遞00ml/輛min，直角至恢復(fù)適當(dāng)見灌注，維持景PCWP在閉16~18叢mmHg，礦此時心肌收述縮力和心排航量能達到理親想狀態(tài)。=3\*GB3視③聲機械通氣切肺水腫盤、缺氧呼衰駝?wù)呖山o予有丘創(chuàng)或無創(chuàng)機店械通氣。=4\*GB3坡④喉糾正心律失長常藥物際、臨時起搏捎、電復(fù)律等門。=5\*GB3報⑤嘆藥物治療：黎a.謠升壓藥峰使用原則：小快速輸入2憂L以上液體偷血壓仍低于掩70mmH泄g。常用藥化物有：多巴砌胺、多巴酚氏丁胺、去甲鐘腎上腺素等蛛。營b.率強心藥弟洋地黃類（擁不作為心源漠性休克一線極用藥）、氨痕力農(nóng)（首劑芽0.75u合g/kg，娘緩慢iv，式繼而以5~妖10ug/灘kg/mi四n持續(xù)輸入旨，在β具-盲受體數(shù)目減競少的情況下懲可能有效，遞對單一藥物隸無效者可聯(lián)移合應(yīng)用）。消c.嶼血管擴張藥君使用原柏則：血壓恢徑復(fù)到100姑mmHg以符上，仍存在當(dāng)組織器官低刮灌注、心指銀數(shù)小于2.能2L/mi譜n/m2。鐘常用藥物：遙硝普鈉、硝碗酸甘油。盤d.盛聯(lián)合用藥（直注意：使用頸原則與感染姨性休克不同井）：中度低坊血壓：首選壘多巴酚丁胺冶；重度低血讓壓：多巴酚認(rèn)丁胺+小劑霜量多巴胺，藥或多巴胺+勵硝酸甘油或制硝普鈉；頑奇固性低血壓添：大劑量多株巴胺或最小銀劑量去甲腎鳳上腺素（心減源性休克原魄則上禁用α伐受體興奮劑均）。=6\*GB3赤⑥望機械循環(huán)輔蛾助裝置治療污主動脈翠內(nèi)球囊反搏黑術(shù)（IAB涼P）。=7\*GB3糖⑦控血管再通治院療溶栓京、緊急冠脈蓋搭橋術(shù)（C義ABG）、申經(jīng)皮冠脈成業(yè)形術(shù)（PT雹CA）。塵4吊、梗阻性休間克兩根本治療是舒解除梗阻，蟲對心包填塞氧者行心包腔生引流，張力采性氣胸行胸兵腔穿刺抽氣掛或閉式引流撿。轎二、急救預(yù)凍案灶1、護理在地及時通知醫(yī)講生的同時，積迅速為患者龜建立靜脈通片路，氧氣吸洽入，補充血與容量，由于催失血過多，垂末梢循環(huán)不幣良，靜脈充福盈差，以致質(zhì)穿刺困難，牧所以在輸液歲時應(yīng)選擇較賄粗大且直的賴血管，可用廢大號套管針喜，必要時采男用雙通路同們時輸入液體紀(jì)及其他血制柱品，但要防簡止發(fā)生肺水解腫。兵2、立即給時予止血劑及介新鮮血或7界06代血漿罪，如患者繼本續(xù)出現(xiàn)血壓孟下降，心率洋＞120次冶/分、血壓簽＜80/5扶0mmHg項，且神志恍磚惚，四肢厥宇冷，患者甚這至出現(xiàn)失血芝性休克，應(yīng)忙迅速補充血哈容量，應(yīng)及逐時查找原因辯是否有合并榜內(nèi)臟破裂，減及時請有關(guān)熱科室會診，搬同時臨時結(jié)肅扎肢體出血受部位。兩3、準(zhǔn)備好輛各種搶救物傅品及藥品。第4、搶救創(chuàng)韻傷性休克期揉間應(yīng)每15眾~30mi著n測生命體厭征一次，病循情穩(wěn)定后可蔽改為1~2饞h一次，同啄時應(yīng)用心電弊監(jiān)護，病情莖允許時，去梅手術(shù)室處理冷（必要時）拘。膚5、密切觀糞察患者的神甩志面色、口突唇、指甲的戚顏色，密切嘆觀察病情的慕動態(tài)變化。剩6、注意為凳患者保暖，盾適當(dāng)增加蓋扯被，但應(yīng)避聾免用熱水袋浮或熱水瓶，若防止?fàn)C傷。饑7、及時留映取各種標(biāo)本林，并送檢。疊8、安慰患伐者和家屬，昌給患者提供庫心理服務(wù)。末9、按《醫(yī)初療事故處理秧條例》規(guī)定禍在搶救結(jié)束谷6h內(nèi)，據(jù)趟實準(zhǔn)確記錄織搶救過程。疏三、搶救流帆程真發(fā)現(xiàn)患者出訪現(xiàn)休克↓所立即取中凹穴臥位↓勸給予氧氣吸李入↓牧快速建立有屯效的靜脈通攜路↓氣立即給予鴿擴容、糾酸偉、糖皮質(zhì)激影素和血管活剛性類藥物↓平明確休克類癢型，針對病嗚因采取相應(yīng)低措施：我感染性休克盈-糾正休克診，控制感染銷低血容量性虜休克-止血暴、補液、輸碰血予心源性休克尸-糾正心衰蘿，抗心律失致常第神經(jīng)源性休糧克-鎮(zhèn)靜止山痛堆過敏性休克窄-抗過敏治啞療，腎上腺維素0.5~倍1ml↓覆記錄救治經(jīng)攀過擦有機磷初農(nóng)藥利中毒臣一、績診療規(guī)范（一）概述邁指有機磷農(nóng)響藥通過各種智途徑進入體鹿內(nèi)，抑制膽衫堿酯酶活性腰引起乙酰膽栗堿蓄積，使涌膽堿能神經(jīng)骨持續(xù)興奮，頭導(dǎo)致先興奮錦后衰竭的一紅系列毒蕈堿啄樣、煙堿樣槳、中樞神經(jīng)片系統(tǒng)抑制及鞋內(nèi)臟功能受漂損等臨床表法現(xiàn)，嚴(yán)重者賊可因昏迷、條呼吸和循環(huán)綁衰竭而死亡遷。（二）診斷派1咱、與有機磷廚農(nóng)藥接觸史練。決2拖、臨床表現(xiàn)蝴（坑1橫）陵毒蕈堿樣癥裝狀瞳孔?？s小、多汗齊流涎、支氣捧管痙攣、氣闖道分泌物增庭加并有蒜臭遭味，氣急、拴嚴(yán)重者出現(xiàn)鋒肺水腫。兵（適2挨）許煙堿樣癥狀猛肌顫、眉肌肉強直性繪痙攣、最后紡出現(xiàn)肌麻痹狗。鑒（圾3貼）芝中樞神經(jīng)系己統(tǒng)癥狀烤頭暈頭痛、櫻無力、共濟員失調(diào)、抽搐跟、意識障礙販、昏迷。鴉（抓4繩）斷內(nèi)臟功能受勁損中毒屈性心肌炎、聾心律失常、掏心力衰竭、雁循環(huán)衰竭、安腦、肺水腫村、呼吸衰竭提、腎功衰竭借。輸（痛5們）緣中間肌無力蝕綜合征礦3驚、實驗室檢豆查杠（鄰1什）歸血膽堿酯酶晝活力降到正職常人均值7清0%以下。煮（考2優(yōu)）字血、尿、胃唉內(nèi)容物或洗旦胃液中檢出退有機磷農(nóng)藥臥，或尿中檢硬出其分解產(chǎn)伙物三氯乙醇比或硝基酚。（三）處理惕1腸、ICU常趁規(guī)監(jiān)測，每屯天復(fù)查膽堿碑酯酶一次。當(dāng)2狗、迅速清除皆毒物溫宗水或肥皂水滲清洗污染的遼皮膚、毛發(fā)捷。經(jīng)口中毒目者應(yīng)催吐或盟用2%小蘇總打溶液（敵例百蟲除外）吹或微溫、清兵淡鹽水反復(fù)忙洗胃，直至勇洗凈無味為主止。然后用康硫酸鎂導(dǎo)瀉泳，眼部污染吃者可用生理段鹽水沖洗。調(diào)3肅、應(yīng)用解毒震劑野（裹1家）璃膽堿酯酶復(fù)股能劑=1\*GB3頌①師首選氯磷定卷：輕度中毒醉0.25~浩0.5g（錫或0.5~伐1g）im嘩ori航v，必要時挎2h后重復(fù)猾一次；中度夫中毒0.5蟻~0.75平g（或1~喊2g）im共ori佩v，1~2耕h后重復(fù)一巷次，以后每元2h重復(fù)0個.5~1.胃0g，共2永~3次。重獵度中度0.陡75~1.沖0g（或2代~2.5g剃）imo默riv，映半小時后重再復(fù)一次，以派后每2h給臟予0.5g疑（或1g）為，病情好轉(zhuǎn)漆后延長用藥是間隔（酶活撿力恢復(fù)到5偶0~60%稈以上時）至外漸停用。晝世界衛(wèi)生組次織（WHO溉）推薦氯磷適定用法用量蘋為：首劑＞居30mg/殺kg（2.榨1g/70松kg），隨鑼后以8mg母/kg/h決速度靜滴。闊強調(diào)第一次緞使用氯磷定遵一定要給予披一個負(fù)荷量緊，靜推速度閥＜500m遠g/min委，每日總量秋＜12g（登氯磷定有效萌血液濃度為唱4mg/l鈴，