第三節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理

第三節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理第一頁，共36頁。目標(biāo)及要求了解病因、輔助檢查、治療要點掌握支氣管哮喘的定義、激發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。第二頁，共36頁。概念支氣管哮喘（bronchialasthma）

簡稱哮喘是由(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒C、食道上皮C等)多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀.常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重,多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。支氣管哮喘如貽誤診治，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑，因此，合理的防治至關(guān)重要。

第三頁，共36頁。70年年代，普遍認(rèn)為支氣管哮喘是由于過敏源刺激，支氣管痙攣、氣流受阻這樣一種功能性疾病。解痙治療做為支氣管哮喘的一線治療，治療模式為：發(fā)作-治療-緩解-停治-再發(fā)作。90年代中期以后，認(rèn)識到支氣管哮喘是多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。抗炎治療成為哮喘的一線治療，治療模式為：發(fā)作-治療-緩解-繼續(xù)治療-減藥-長期控制的新模式。第四頁，共36頁。（一）病因本病的確切病因不清。目前認(rèn)為哮喘是多基因遺傳病。1.受遺傳因素：明顯的家族集聚現(xiàn)象，40%的患者有家族史。2.環(huán)境因素：主要包括：①吸入性變應(yīng)原：如塵螨、花粉、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸人物。②感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。③食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。④藥物：如普萘洛爾〔心得安）、阿司匹林等；③其他：氣候改變、運動、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。第五頁，共36頁。發(fā)病機制免疫-炎癥機制：哮喘的炎癥反應(yīng)由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與和相互作用的結(jié)果變態(tài)反應(yīng)過程，氣道炎癥是哮喘的本質(zhì)。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間：速發(fā)發(fā)型變態(tài)反應(yīng):即刻、15-30分高峰、2小時后緩解；遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：6小時、持續(xù)時間長、癥狀重、常呈持續(xù)狀態(tài)、肺功能損害持久雙相性哮喘反應(yīng)神經(jīng)機制（重要環(huán)節(jié)）與B-腎上腺受體功能低下、迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)及收縮支氣管的介質(zhì)失衡有關(guān)氣道高反應(yīng)性（共同的病理生理特征）由氣道炎癥導(dǎo)致，有家族性第六頁，共36頁。（二）發(fā)病機制

第七頁，共36頁。病理變化肺膨脹、肺氣腫，柔軟有彈性杯狀細(xì)胞增殖—分泌物增多－粘液栓－局部肺不張支氣管壁增厚、血管增生—粘膜水腫—氣道狹窄平滑肌增厚痙攣—氣道狹窄氣道炎癥：各種炎性細(xì)胞浸潤（E,N,L和肥大細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚—氣道重建第八頁，共36頁?！九R床表現(xiàn)1】【一】癥狀

典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。特型：有時僅以咳嗽為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘；有些青少年，在運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。先兆表現(xiàn)：發(fā)作前常有干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。特點：夜間及凌晨發(fā)作和加重；支氣管舒張劑可以緩解；反復(fù)發(fā)作。第九頁，共36頁?！九R床表現(xiàn)2】（二）體征胸廓呈過度充氣狀態(tài)雙肺滿布哮鳴音。輕或極重度哮喘可無（寂靜胸）呼氣音延長重度哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、發(fā)紺、輔助呼吸肌收縮加強等。非發(fā)作期體檢正常第十頁，共36頁?！九R床表現(xiàn)3】（三）分期及病情評價

根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等或治療不當(dāng)所致。見圖表非急性發(fā)作期：許多哮喘病人及時沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）肺通氣功能下降。長期評估哮喘的控制水平是可靠的嚴(yán)重性評估方法，對哮喘的評估和治療的指導(dǎo)意義更大（見圖）第十一頁，共36頁。

哮喘急性發(fā)作時病情的程度第十二頁，共36頁。哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級第十三頁，共36頁。第十四頁，共36頁。第十五頁，共36頁。（四）并發(fā)癥

發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥、間質(zhì)性肺炎和肺源性心臟病。第十六頁，共36頁。輔助檢查（一）呼吸功能檢查（二）血氣分析（三）胸部X線檢查（四）特異性變應(yīng)原的檢測（五）痰液檢查第十七頁，共36頁。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、理化刺激、上感有關(guān)2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4、除外其他病變引起的上述癥狀。5、癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）應(yīng)具備以下至少一項實驗陽性：⑴支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。⑵支氣管擴張試驗陽性。⑶晝夜PEF變異率≥20%符合1-4條或4、5條可確診第十八頁，共36頁。治療目前尚無根治的方法，但哮喘是可以治療和控制的，幾乎所有的病人經(jīng)正規(guī)治療都可以達(dá)到長期控制的目的。治療的目的：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正常活動能力（包括運動），減輕治療不良反應(yīng)，防止不可逆氣道阻塞，避免死亡。第十九頁，共36頁。【處理要點1】

（一）脫離變應(yīng)原:防治的最有效的方法

（二）藥物治療

1.緩解哮喘發(fā)作（1）β2受體激動劑：是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，首選吸入法（2）茶堿類：治療哮喘的有效藥物（3）抗膽堿藥：

2.控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物(2）白三烯（LT）拮抗劑：(3）其他：色昔酸鈉、酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑第二十頁，共36頁。【處理要點2】（三）急性發(fā)作期的治療，一般根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療。

（四）哮喘的長期治療

根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長期治療方案。

（五）免疫療法分為特異性和非特異性兩種，（即脫敏療法和注射生物制品、人重組抗體等）

第二十一頁，共36頁?！咀o(hù)理評估】病史（1）患病劑治療經(jīng)過。（2）評估與哮喘有關(guān)的病因和誘因.（3）心理-社會狀況身體方面評估（1）一般狀態(tài)。（2）皮膚和粘膜。（3）胸部體征輔助檢查的評估（1）血常規(guī)。（2）動脈血氣分析（3）特異性變應(yīng)原的檢測（4）痰液檢查（5）肺功能檢查（6）X線檢查

第二十二頁，共36頁?！境Ｒ娮o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】

1．低效性呼吸型態(tài)（氣體交換受損）與支氣管痙攣、氣道炎癥、、黏液分泌增加、氣道阻力增加有關(guān)2．清理呼吸道無效與支氣管痙攣、痰液粘調(diào)及氣道黏液栓形成有關(guān)3知識缺乏缺乏正確使用吸人器的相關(guān)知識。4．潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張第二十三頁，共36頁。【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸；痰液能排出；能正確使用霧化吸入器；無并發(fā)癥發(fā)生。第二十四頁，共36頁。【護(hù)理措施1】（一）氣體交換受損1、環(huán)境與體位2、飲食護(hù)理3、口腔與皮膚護(hù)理4、緩解緊張情緒5、用藥護(hù)理6、氧療護(hù)理7、病情觀察發(fā)作先兆、發(fā)作時癥狀、監(jiān)測血氣及肺功能、氧療效果，加強夜間觀察第二十五頁，共36頁。【護(hù)理措施2】（二）清理呼吸道無效1、促進(jìn)排痰2、補充水分3、病情觀察

第二十六頁，共36頁。

【護(hù)理措施3】（三）吸入器的正確使用

1．定量霧化吸人器（MDI）

2．干粉吸入器

（四）心理護(hù)理第二十七頁，共36頁。第二十八頁，共36頁。第二十九頁，共36頁。第三十頁，共36頁。第三十一頁，共36頁?！咀o(hù)理措施4】（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)通過教育使病人能懂得哮喘雖不能徹底治愈．但只要堅持充分的正規(guī)治療完全可以有效地控制哮喘的發(fā)作。2.識別和避免觸發(fā)因素針對個體情況，指導(dǎo)病人有效控制可誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素。3.自我監(jiān)測病情識別哮喘加重的早期情況，學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法，學(xué)會利用峰流速儀監(jiān)測最大呼氣風(fēng)流速，做好哮喘日記4.用藥指導(dǎo)哮喘病人應(yīng)了解自己所用的每種藥的藥名、用法及注意事項，了解藥物的主要不良反應(yīng)及如何采取相應(yīng)的措施來避免，指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)。5.心理-社會指導(dǎo)第三十二頁，共36頁。【護(hù)理評價

】病入呼吸平穩(wěn)，肺部聽診呼吸音正常，哮鳴音消失。動脈血氣檢測結(jié)果維持在正常范圍；病人能攝入足夠的液體，痰液稀薄，容易咳出；病人能描述使用吸入器的目的，注意事項、正確掌握使用方法。

第三十三頁，共36頁。預(yù)后哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95%。若長期反復(fù)發(fā)作而并發(fā)COPD、肺心病者，預(yù)后不良。第三十四頁，共36頁。