第二十五章-食管癌1

第二十五章--食管癌1第一頁(yè)，共40頁(yè)。發(fā)生于食管上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一，其發(fā)病率僅次于胃癌，居惡性腫瘤的第二位發(fā)病年齡多在40歲以上，多見(jiàn)于男性，男女發(fā)病率之比為3:1腫瘤發(fā)生的部位以食管中段最多見(jiàn)，下段次之，而上段最少第二頁(yè)，共40頁(yè)。一、流行病學(xué)和病因?qū)W：食管癌的發(fā)病有明顯的地域差，發(fā)病率可相差100-200倍以上在世界范圍內(nèi)，高發(fā)地區(qū)為中國(guó)、日本、南非、伊朗和俄羅斯我國(guó)為食管癌高發(fā)區(qū)，其死亡率一直位居世界首位。高發(fā)地區(qū)分布在河南、廣東東部、四川西部、太行山區(qū)和蘇北地區(qū)我國(guó)河北邯鄲市的發(fā)病率為萬(wàn)，河南林縣為萬(wàn)，而云南省的發(fā)病率僅為萬(wàn)第三頁(yè)，共40頁(yè)。食管癌的分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活環(huán)境有關(guān)目前確切機(jī)制仍不清，與下列因素有關(guān)：1)攝入含亞硝胺化合物及被霉菌污染的食物;2)缺乏微量元素如鋁、硒、鋅、鐵、氟等;3)物理因素及飲食習(xí)慣，喜食熱、粗、硬食物及吸煙、嗜酒者發(fā)病率高;4)遺傳因素，患者有家族史者占24%~60%，美國(guó)黑人發(fā)病率較白人高5~6倍;5)食管慢性炎癥的刺激，如返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、賁門(mén)失弛等;6)環(huán)境因素，環(huán)境污染重、堿性土壤和丘陵地區(qū)的發(fā)病率高;7)性別因素，男性發(fā)病率相當(dāng)于女性的3倍第四頁(yè)，共40頁(yè)。外科解剖：生理側(cè)曲上段偏左：最凸處約在第3胸椎平面，在頸部偏向左側(cè)中段偏右：凸向右，其最凸處約在第7胸椎平面

下段偏左：食管裂孔處在中線偏左側(cè)

成人食管長(zhǎng)約25~30cm,直徑1.5~2.5cm,上門(mén)齒距賁門(mén)約45cm、頸段5cm、胸段17cm、腹段3cm起自頸6水平環(huán)狀軟骨下緣至第胸10處穿過(guò)膈肌與胃相連第五頁(yè)，共40頁(yè)。第一狹窄：位于咽與食管交界處，距上門(mén)齒約15cm；常處于閉合狀態(tài)第二狹窄：位于胸骨角平面，由主動(dòng)脈弓和左主支氣管跨越食管前面所致；上門(mén)齒距食管與主動(dòng)脈弓交錯(cuò)處約25cm，距左主支氣管交錯(cuò)處約27cm；是食管異物易存留處及食管癌的好發(fā)部位第三狹窄：為食管通過(guò)食管裂孔處，距上門(mén)齒約37~40cm；常處于閉合狀態(tài)第六頁(yè)，共40頁(yè)。二、病理：（一）食管的解剖分段了解食管的解剖分段對(duì)食管癌的診斷和治療有重要意義。目前多采用1987年UICC的分段標(biāo)準(zhǔn)1、頸段：食管入口至胸骨柄上緣平面距上門(mén)齒18cm第七頁(yè)，共40頁(yè)。2、胸段食管有分為三段：(1)上段：胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門(mén)齒約24cm(2)中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，下界距上門(mén)齒約32cm(3)下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，下界距門(mén)齒40cm，包括腹段食管食管癌50％發(fā)生于中段，30％發(fā)生于下段，上段食管癌少見(jiàn)，頸段食管癌更少第八頁(yè)，共40頁(yè)。胸上段：胸廓上口至氣管分叉平面頸段胸中段：氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的上一半胸下段：氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的下一半食管癌以食管中段最多見(jiàn)，下段次之，而上段最少腹段胸段第九頁(yè)，共40頁(yè)。（二）組織學(xué)類(lèi)型1．鱗狀細(xì)胞癌：90％2．腺癌：1～7％(國(guó)外報(bào)道達(dá)30％)3．未分化癌：常見(jiàn)4．癌肉瘤：少見(jiàn)第十頁(yè)，共40頁(yè)。（三）大體病理食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期，此述為中晚期食管癌的大體病理1．髓質(zhì)型：70％，向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，易累及鄰近器官，常浸潤(rùn)食管全周。對(duì)放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良2．蕈傘型：10％，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面長(zhǎng)形成潰瘍，外侵少，切除率高，預(yù)后較好第十一頁(yè)，共40頁(yè)。3．潰瘍型：10％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周?chē)M織，梗阻癥狀輕，預(yù)后不佳4．縮窄型：7％，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形狹窄，長(zhǎng)度3～5cm，上段食管易出現(xiàn)擴(kuò)張，梗阻癥狀重，預(yù)后差第十二頁(yè)，共40頁(yè)。（四）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移有三種途徑：1．直接浸潤(rùn)：隨病情進(jìn)展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、肺主動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等2．淋巴道轉(zhuǎn)移（主要途徑）：食管的淋巴引流主要的縱行方向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍，所以食管癌的轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴轉(zhuǎn)移第十三頁(yè)，共40頁(yè)。頸段癌主要→頸深淋巴轉(zhuǎn)移和鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移上段癌主要沿食管旁轉(zhuǎn)移→頸部淋巴轉(zhuǎn)移中段既向上→氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移、頸深淋巴轉(zhuǎn)移，也向下→賁門(mén)旁淋巴轉(zhuǎn)移、胃左動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移下段癌亦上下方向轉(zhuǎn)移，以下行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)3．血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見(jiàn)于肝、肺、骨第十四頁(yè)，共40頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)：（一）早期癥狀90％有癥狀，10％無(wú)癥狀。

1、進(jìn)粗硬食時(shí)有哽噎感：2、吞咽時(shí)食管內(nèi)疼痛：3、吞咽時(shí)胸骨后悶脹、隱痛；4、食管內(nèi)異物感；

5、咽部干燥與緊縮感。第十五頁(yè)，共40頁(yè)。（二）中晚期癥狀1．進(jìn)行性吞咽困難：最典型及最突出的癥狀，與病理類(lèi)型有一定的關(guān)系?？s窄型→最重髓質(zhì)型和蕈傘型→重潰瘍型→輕2．嘔吐：常見(jiàn)癥狀。

3．持續(xù)性背痛：常是腫瘤外侵的表現(xiàn)。(提示手術(shù)切除困難)第十六頁(yè)，共40頁(yè)。4．浸犯及轉(zhuǎn)移癥狀：喉返神經(jīng)→聲嘶；頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥；氣管及支氣管→氣管食管瘺；膈神經(jīng)受累→膈肌麻痹→呼吸困難及膈肌反常運(yùn)動(dòng)肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊第十七頁(yè)，共40頁(yè)。四、診斷：中晚期病例癥狀多典型，癥狀無(wú)困難。早期病例癥狀輕，給診斷造成困難。主要檢查手段為影像學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡及脫落細(xì)胞學(xué)檢查。1．X線檢查：

（1）早期表現(xiàn)為：①食管粘摸皺襞增粗，中斷、紊亂。②小的充盈缺損。③食管壁僵硬，蠕動(dòng)差。④小龕影。第十八頁(yè)，共40頁(yè)。（2）中晚期表現(xiàn)為：明顯的充盈缺損，粘摸破壞，管腔狹窄，大小不一的龕影，上端食管的擴(kuò)張，軟組織陰影。2．內(nèi)鏡：可了解腫瘤的部位、形態(tài)、大小，并能做出組織學(xué)的診斷。加用染色法可提高早期癌的診斷率。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。食管癌(髓質(zhì)型)

中下段不對(duì)稱(chēng)充盈缺損、不規(guī)則狹窄，管壁僵硬，近側(cè)食管擴(kuò)張對(duì)可疑病例，作食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影第二十頁(yè)，共40頁(yè)。食管癌(潰瘍型)中段不規(guī)則龕影、粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。3．脫落細(xì)胞學(xué)檢查：1971年河南醫(yī)科大學(xué)沈瓊教授發(fā)明了食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查法，診斷陽(yáng)性率達(dá)90％以上，對(duì)早期癌的診斷亦達(dá)80％以上，簡(jiǎn)單方便，痛苦小，適合于大規(guī)模人群普查。4．CT、超聲內(nèi)鏡(EUS)：了解腫瘤浸潤(rùn)深度，相鄰器官受浸的情況，縱隔及腹內(nèi)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)估計(jì)手術(shù)切除的可能性有幫助。第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。食管癌CT分期的標(biāo)準(zhǔn)

I期:食管腔內(nèi)有腫塊，但無(wú)食管壁增厚，無(wú)縱隔浸潤(rùn)II期:食管壁增厚范圍>5mm，無(wú)縱隔浸潤(rùn)III期:食管壁增厚范圍>5mm，并直接浸潤(rùn)?quán)徑M織，可見(jiàn)局部或區(qū)域性淋巴結(jié)腫大IV期:已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。UICCTNM分期(1987年)期別TNM0TisN0M0IT1N0M0ⅡaT2N0M0T3N0M0ⅡbT1N1M0T2NlM0IIIT3N1M0T4任何NM0IV任何T任何NM1注：Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下層；T2—浸及肌層；T3—浸及食管外；T4－浸及鄰近器官。N0-無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1-有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0-無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1—有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。五、鑒別診斷：需要鑒別的疾病有食管良性腫瘤。賁門(mén)失弛緩癥、食管良性狹窄、食管炎、食管憩室等。無(wú)咽下困難，與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張鑒別有咽下困難，與食管良性腫瘤、賁門(mén)失弛癥和食管良性狹窄鑒別鑒別方法：吞鋇X線食管造影和纖維食管鏡檢查第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。六、治療：包括外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療；綜合治療效果較好1、手術(shù)治療：外科手術(shù)是食管癌首選治療方法，療效最為確切。只要全身狀況良好，無(wú)重要臟器器質(zhì)性病變、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。至于病變長(zhǎng)度，一般來(lái)說(shuō)<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但這都是相對(duì)的，在無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。

第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。（1）手術(shù)適應(yīng)癥：0期及I期食管癌，患者一般情況允許，應(yīng)積極手術(shù)II期患者，中下段病變長(zhǎng)度小于等于5cm，上段病變長(zhǎng)度小于等于3cm者III期患者，病變長(zhǎng)度＞5cm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況允許時(shí)應(yīng)采取術(shù)前放療與手術(shù)切除綜合治療復(fù)發(fā)性食管殘端癌，其他部位無(wú)轉(zhuǎn)移灶放射治療后復(fù)發(fā)，一般情況好，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者良性食管疾病有惡性變或并發(fā)食管癌者第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。（2）手術(shù)禁忌證：①病人全身情況差，呈惡病質(zhì)；②UISS分期中的III期（T4、任何N、M0）和Ⅳ期；③有重要臟器器質(zhì)性病變，不能耐手術(shù)。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。（3）手術(shù)方式：手術(shù)徑路左胸切口右胸、腹部二切口頸、胸、腹三切口

切除范圍食管大部：長(zhǎng)度距腫瘤上、下5～8cm切除廣度：腫瘤周?chē)w維組織及所有淋巴結(jié)第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。左胸切口第三十頁(yè)，共40頁(yè)。右胸、腹部二、三切口第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。消化道重建

胃代食管術(shù)橫結(jié)腸代食管術(shù)姑息性手術(shù)：對(duì)晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食困難者食管腔內(nèi)置管術(shù)食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)胃造瘺術(shù)第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。消化道的重建：

多以胃代食管，這更符合生理：對(duì)行胃大部分切除的病人，可用結(jié)腸代食管，不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時(shí)也可用結(jié)腸代。目前對(duì)重建部位（即吻合口部位）多主張?jiān)陬i部進(jìn)行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。胃代食管術(shù)第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。橫結(jié)腸代食管術(shù)第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。2、放射治療：

（1）單純性放療：對(duì)頸段及上段癌，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌的病人，可考慮行放射治療。但有下列情況不能放療：①惡液質(zhì)；②完全梗阻；③有穿孔可能或形成瘺管；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。（2）作為綜合治療的一部分1）術(shù)前放療：主要用于有外浸的Ⅲ期病人①使腫瘤縮小，提高切除率；

②降低淋巴神經(jīng)的轉(zhuǎn)移率；