第四章-腎病綜合征

原發(fā)性腎小球疾病臨床分型1、急性腎小球腎炎(急性腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、急性彌漫性增生性腎炎)AGN2、急進(jìn)性腎炎（快速進(jìn)行性腎炎、毛細(xì)血管外增生性腎炎、急進(jìn)性/新月體形腎炎）RPGN3、慢性腎炎CGN4、隱匿型腎炎（無癥狀性血尿和或蛋白尿SYN5、腎病綜合征第一頁，共30頁。

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、輕微腎小球病變二、局灶性節(jié)段性病變（包括局灶性腎小球腎炎）三、彌漫性腎小球腎炎膜性腎病MNmembranousnephropathy

增生性腎炎（系膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、新月體性和壞死性腎小球腎炎）硬化性腎小球腎炎四、未分類的腎小球腎炎

★腎活檢是確定腎小球病病理類型和病變程度的必須手段第二頁，共30頁。類別別名

腎炎急性彌漫性增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、急性腎炎快速進(jìn)行性腎炎毛細(xì)血管外增生性腎炎、急進(jìn)性/新月體性腎炎慢性腎炎隱匿型腎炎腎病綜合征膜性腎炎膜性腎病輕微病變性腎炎脂性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎系膜增生性腎炎腎盂腎炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎腎臟疾病分類第三頁，共30頁。系膜增生性腎小球腎炎(由于體內(nèi)產(chǎn)生了大分子的免疫復(fù)合物，沉積于腎小球系膜區(qū)，臨床表現(xiàn)：隱匿性腎炎、腎病綜合征、慢性腎炎)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（由于短時間內(nèi)形成大量的循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于腎小球，使腎小球產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)：急性腎炎）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎新月體和壞死性腎小球腎炎（體內(nèi)出現(xiàn)抗基底膜的抗體，或沉積于腎小球的免疫復(fù)合物引起過度的具有破壞性的炎癥反應(yīng)）

增生性腎炎第四頁，共30頁。講授內(nèi)容病因1病理生理2原發(fā)性NS的病理類型及其臨床特征3并發(fā)癥4診斷和鑒別診斷5腎病綜合征治療6第五頁，共30頁。腎病綜合征

概述是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(＞3.5g/d)血漿白蛋白(Alb<30g/L)水腫血脂升高診斷必須第六頁，共30頁。腎病綜合征的分類和常見病因1分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病(脂性腎病)系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病第七頁，共30頁。病理生理2大量蛋白尿機(jī)械和電荷屏障受損→蛋白尿從原尿丟失→肝合成↑、腎小管分解↓血漿蛋白↓肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解NS患者胃腸道粘膜水腫→食欲減退、蛋白尿攝入不足、吸收不良水腫低蛋白血癥高脂血癥肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱高CH、高TG、LDL、VLDL第八頁，共30頁。原發(fā)性NS的病理類型及其臨床特征3輕微病變性腎炎膜性腎小球腎炎別稱脂性腎病膜性腎病發(fā)病好發(fā)于兒童（占80-90％）中老年男性特點(diǎn)兒童最常見腎病綜合征成人最常見腎病綜合征光鏡腎小球正常，腎小管脂質(zhì)沉積早期無改變、基底膜增厚電鏡①無沉積；②基底膜正常；③彌漫性足突融合消失①釘狀突起；②基底膜增厚、蟲蝕樣③上皮腫脹、足突消失免疫免疫熒光陰性IGg、C3沉積上皮下、顆粒狀熒光臨表典型腎病綜合征選擇性蛋白尿（小分子蛋白尿）腎病綜合征（80%）非選擇性蛋白尿治療９０％對糖皮質(zhì)激素有效激素不敏感預(yù)后５％腎功能衰竭40％腎功能衰竭第九頁，共30頁。原發(fā)性NS的病理類型及其臨床特征3微小病變型腎病膜性腎病第十頁，共30頁。原發(fā)性NS的病理類型及其臨床特征3局灶階段性腎小球硬化LM-病灶局灶性、節(jié)段性分布，表現(xiàn)為節(jié)段性腎小球硬化，腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化EM-腎小球上皮細(xì)胞足突融合，消失足突與GBM分離免疫-IgM、C3沉積于腎小球呈團(tuán)狀分布治療-50%對糖皮質(zhì)激素敏感局灶性節(jié)段性腎小球硬化，腎小球中央有一片膠原硬化區(qū)。和微小病變性腎炎相比，局灶性節(jié)段性腎小球硬化的病人更容易發(fā)生非選擇性蛋白尿、血尿、可發(fā)展為慢性腎衰、對皮質(zhì)類固醇治療不敏感。第十一頁，共30頁。原發(fā)性NS的病理類型及其臨床特征3系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎LM-系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，廣泛插入腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，呈“雙軌征”EM-系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積免疫-IgG、C3呈顆粒狀在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積治療-尚無有效治療方法，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒僅對部分兒童病理有效第十二頁，共30頁。原發(fā)性NS的病理類型及其臨床特征3系膜增生性腎小球腎炎LM-系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生EM-系膜增生，系膜區(qū)可見電子致密物沉積免疫-分為IgA腎?。ㄒ訧gA為主）；非IgA腎病（以IgG或IgM沉積為主）。均伴有C3在腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)與及毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積治療-對糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒治療與病理改變輕重有關(guān)第十三頁，共30頁。并發(fā)癥4感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。血栓、栓塞并發(fā)癥：血液濃縮及高脂血癥造成血液黏度增加以腎靜脈血栓最為常見，發(fā)生率10-50%急性腎損傷：腎前性氮質(zhì)血癥及腎小管重吸收導(dǎo)致的急性腎小管堵塞蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂：低蛋白-營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩免疫蛋白-易感染金屬蛋白-缺鐵等內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白-內(nèi)分泌紊亂高脂血癥---血液粘稠，增加心血管危險第十四頁，共30頁。診斷5治療一、明確是否為NS，腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高二、確認(rèn)病因：必須除外繼發(fā)病因和遺傳因素，最好進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷三、判定有無并發(fā)癥診斷所必需第十五頁，共30頁。鑒別診斷5治療1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原，常見病理類型為膜性腎病第十六頁，共30頁。鑒別診斷5治療4、糖尿病腎病：10年以上糖尿病病史及特征性眼底改變5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細(xì)胞異常增生第十七頁，共30頁。（一）一般治療6有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動水腫時應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食正常量～（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食第十八頁，共30頁。（二）對癥治療61.利尿消腫（見下表）2.減少蛋白尿：減少蛋白尿可有效延緩腎功能的惡化；ACEI和ARB可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子物質(zhì)的通透性，而減少蛋白尿一般使用劑量較常規(guī)大3.降脂治療腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥第十九頁，共30頁。（二）對癥治療6利尿劑代表藥作用機(jī)理注意事項(xiàng)噻嗪類氫氯噻嗪抑制髓袢升支和遠(yuǎn)曲小管對Na+、CL-的重吸收防低K+、低Na+潴鉀類氨苯蝶啶螺內(nèi)酯使遠(yuǎn)曲小管排Na+、排CL-、潴K+防高K+袢利尿劑速尿作用于髓袢升支，抑制對Na+、CL-、K+重吸收防低K+、低Na+、低CL-滲透性低右提高血漿膠體滲透壓對少尿患者慎用NS的利尿治療第二十頁，共30頁。（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)61、糖皮質(zhì)激素：為腎病綜合征的主要治療方法作用機(jī)理：通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案：

起始足量、緩慢減藥、長期維持第二十一頁，共30頁。（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)6起始足量潑尼松1mg/kg.d,PO×8-12W緩慢減藥每2-3W減（1-2W）減原用量的10%，減至20mg/d時，更加緩慢長期維持以最小計量10mg/D,維持半年左右激素敏感型用藥8-12周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依賴型激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素對抗性激素治療無效起始足量潑尼松1mg/kg.d,PO×8-12W緩慢減藥每2-3W減（1-2W）減原用量的10%，減至20mg/d時，更加緩慢長期維持以最小計量10mg/D,維持半年左右激素敏感型用藥8-12周內(nèi)腎病綜合征緩解激素依賴型激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)激素對抗性激素治療無效第二十二頁，共30頁。不同病理類型的NS的治療方案6微小病變型腎病激素治療敏感，預(yù)后好膜性腎病單用激素?zé)o效，必需聯(lián)合烷化劑。效果不佳可單用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素早期膜性腎病療效相對較好激素聯(lián)合烷化劑治療主要為有病變進(jìn)展的高危因素者膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治第二十三頁，共30頁。不同病理類型的NS的治療方案6局灶節(jié)段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效慢，足量激素治療[1mg/kg·d]可延長至3～4個月，效果不佳者可試用環(huán)孢素系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化第二十四頁，共30頁。并發(fā)癥防治6感染：在激素治療時無需應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染應(yīng)及時選用無腎毒性的抗菌素治療血栓、栓塞并發(fā)癥：肝素或低分子肝素預(yù)防，抗凝應(yīng)持續(xù)半年以上已形成的血栓給予尿激酶急性腎損傷：（處理得當(dāng)預(yù)后較好）袢利尿劑血透原發(fā)病治療堿化尿液蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂：ACEI、ARB、黃芪、他汀類藥物第二十五頁，共30頁。腎病綜合征課堂測評71、（2003）腎病綜合征最基本的表現(xiàn)是A、尿蛋白定量>

B、尿顆粒管型C、血漿白蛋白<35g/L

D、高度水腫E、高脂血癥答案A2、（2007）NS合并腦血栓者，治療中作用肯定的藥物是A、拜阿司匹林B、雙嘧達(dá)莫C、低分子肝素鈣D、低分子右旋糖酐E、硫酸氫氯吡咯雷

答案C第二十六頁，共30頁。腎病綜合征課堂測評73、（2013）男性，15歲。全身水腫1周。查體：BP120/70mmhg，腹部移動性濁音陽性。尿蛋白定量，沉渣RBC0-2/HP。血白蛋白22g/L，膽固醇8mmol/L，mmol/L，Scr98umol/L。ASO升高。血補(bǔ)體C30.88g/L(正常值0.8-1.5)。最可能的診斷是（）A、原發(fā)性腎病綜合征B、狼瘡性腎炎C、急進(jìn)性腎小球腎炎D、急性腎小球腎炎E、慢性腎小球腎炎答案A最可能的腎臟病理類型是（）A、新月體性腎病B、膜性腎病C、微小病變腎病D、重度系膜增生性腎病E、系膜毛細(xì)血管性腎炎答案C第二十七頁，共30頁。腎病綜合征課堂測評7共用題干（2013）男性，35歲，雙下肢水腫2周。查體：BP130/80mmhg，雙下肢輕度凹陷性水腫。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞（++）。尿蛋白定量，血白蛋白28g/L，Scr78umol/L。腎活檢顯示腎小球系膜輕度增生，系膜區(qū)可見免疫復(fù)合物沉積。最可能的病理診斷是A局灶節(jié)段性腎小球硬化B系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎C微小病變型腎病D膜性腎病E系膜增生性腎小球腎炎答案E首選的治療藥物是A糖皮質(zhì)激素