膽結(jié)石護理查房

膽結(jié)石護理查房第一頁，共51頁。PBL思路

第二頁，共51頁。查房人員介紹主查人-李XX病例介紹-趙XX問題解答-李XX問題解答-王XX問題解答-呂XX第三頁，共51頁。護理查房內(nèi)容查房目的A個案分享BLOREM

IPSUM

DOLOR

SITC膽囊結(jié)石疾病相關(guān)知識C第四頁，共51頁。護理查房目的★掌握膽囊結(jié)石病因、分類及臨床表現(xiàn)，鞏固?？浦R，拓展新知識?！锾岣呃碚撆c實踐相結(jié)合、與患者的有效溝通能力,準確采集病史★能夠熟練應(yīng)用護理程序，對膽囊結(jié)石圍手術(shù)期患者實施整體護理

科室護士其他參與者病人★普及疾病的相關(guān)知識，增進對膽囊結(jié)石疾病治療趨勢的了解,懂得如何預防、救治★責任護士得到啟發(fā)，使患者獲得專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)★掌握預防知識，學會管理自己，提高生活質(zhì)療第五頁，共51頁。病史簡介床號：10床姓名：王平住院號：123456性別：男年齡：63歲診斷：膽囊結(jié)石并膽囊炎

第六頁，共51頁。

病史簡介

主訴:

右上腹陣發(fā)性絞痛4天，入院時間：0128-05-06-11:30。

來時由平車推病室。入院時T：38.2℃P：90次/分R：22次/分BP：142/95mmHg.以右上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，為陣發(fā)性絞痛，并放射至肩背部，疼痛難忍伴有惡心、嘔吐，食欲不振。查體：腹肌緊張，右上腹壓痛陽性，反跳痛弱陽性，墨菲氏征陽

遵囑一級護理，禁食水，抗感染、抑酸、補液、對癥治療。做好疼痛評估，及時采取有效措施，減輕患者疼痛不適，消除患者恐懼心理。完善檢查，定于在全麻實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復良好，于治愈出院。主訴右上腹陣發(fā)性絞痛4天，加重7小時入院時間方式急診2018-05-05-11:30平車入院生命體征T：38.2℃P：90次/分R：22次/分BP：142/95mmHg臨床表現(xiàn)右上腹部疼痛、陣發(fā)性絞痛、放射至肩背部、伴有惡心、嘔吐查體（體征）腹肌緊張、右上腹壓痛陽性、反跳痛弱陽性、墨菲氏征陽性治療抗感染、抑酸、補液治療護理一級，禁食水，心理護理、術(shù)前后護理，管路管理手術(shù)2018.5.8在全麻實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)出院指導2018.5.14治愈出院第七頁，共51頁。

病史簡介

檢驗及影像檢查實驗室檢查（陽性指標）白細胞（WBC）：（10^9/L）

{3.5-9.5}

中性粒細胞百分比86.2%{50~70}血清總膽紅素測定{0~26}

第八頁，共51頁。

病史簡介

影像檢查上腹部CT提示：1、膽囊頸部結(jié)石2、膽囊底部多發(fā)結(jié)石心電圖：房性早搏，ST段改變心臟彩超：二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）B超：膽囊張力偏高，膽囊結(jié)石伴膽囊炎X線：未見明顯異常腹部MRI：未見明顯異常第九頁，共51頁。擬診斷：膽囊結(jié)石并膽囊炎!第十頁，共51頁。膽石癥：指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%-10.1%，平均5.6%，近年隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生變化，我國膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變膽囊的膽固醇結(jié)石為主。什么是…第十一頁，共51頁。

膽囊結(jié)石：指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病，主要見于成年人，發(fā)病率在40歲后隨年齡增長會增加，女性多見。什么是…第十二頁，共51頁。臨床表現(xiàn)

癥狀膽絞痛：（典型癥狀）

飽餐后誘發(fā)、睡眠時、上腹部、右上腹部、陣發(fā)性、向右肩背放射上腹隱痛、胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、厭油膩感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克繼發(fā)性病變:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸等第十三頁，共51頁。臨床表現(xiàn)

體征右上腹有壓痛右上腹觸及腫大膽囊Murphy征陽性

第十四頁，共51頁。

是不是膽結(jié)石急性胰腺炎：常有飲酒及暴飲暴食等誘因，表現(xiàn)為上腹持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸血、尿淀粉酶升高B超或上腹部CT可見胰腺形態(tài)飽滿消化性潰瘍并穿孔：有慢性反復腹痛，突發(fā)加重，上腹部刀割樣劇痛，伴腹膜炎體征，呈板狀腹，肝濁音界消失腹部立位平片顯示膈下游離氣體鑒別診斷：第十五頁，共51頁。是不是膽結(jié)石急性心肌梗死：表現(xiàn)為胸前區(qū)壓榨性疼痛伴胸悶，大汗，嚴重者有瀕死感心電圖特異性ST段抬高并有血清心肌酶增高。鑒別診斷：第十六頁，共51頁。是不是膽結(jié)石癥狀右上腹陣發(fā)性絞痛并向右肩部放射

體征墨菲氏征陽性輔助檢查B超提示膽囊結(jié)石此病人符合以下三點，可確診膽囊結(jié)石并膽囊炎第十七頁，共51頁。是什么原因?qū)е?？？？第十八頁，?1頁。解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)膽汁作用1.促進脂肪的消化與吸收2.促進脂溶性維生素的吸收3.中和胃酸，促進腸道吸收鐵和鈣的作用

第十九頁，共51頁。病因膽道感染膽道異物膽道梗阻代謝因素膽道功能異常其他雌激素；遺傳因素

膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，

沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié)石。

第二十頁，共51頁。病理生理飽餐、進食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部，導致膽汁排出受阻，膽囊強烈收縮而發(fā)生膽絞痛結(jié)石長時間嵌頓和壓迫膽囊頸部，或排入并嵌頓與膽總管，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸小結(jié)石可經(jīng)過膽囊管排入膽總管，通過膽總管下段時可損傷Oddi括約肌或嵌頓于壺腹部引起膽源性胰腺炎此外，結(jié)石及炎癥反復刺激膽囊粘膜可誘發(fā)膽囊癌第二十一頁，共51頁。

是什么類型？？？第二十二頁，共51頁。膽石類型(按結(jié)石化學成分分類)

膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石：75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石：60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石）此病人術(shù)后確定為膽固醇結(jié)石第二十三頁，共51頁。高危人群

膽結(jié)石病人中女性占70%，且懷孕次數(shù)越多，發(fā)病率越高。雌激素水平增高，影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，易形成結(jié)石肥胖者體重超過正常標準15%者，膽結(jié)石的發(fā)病率比正常人高5倍，20歲至30歲的肥胖女性膽結(jié)石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍婚后女性，尤其肥胖患者1第二十四頁，共51頁。飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結(jié)石甜食過多促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積經(jīng)常不吃早餐會使膽汁酸含量減少，膽汁濃縮，易于結(jié)石形成

飲食不規(guī)律高危人群2第二十五頁，共51頁。不注意飲食衛(wèi)生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產(chǎn)卵或死亡后，就會成為結(jié)石核心，生成結(jié)石

蛔蟲感染者

日本學者對手術(shù)取出的膽紅素鈣結(jié)石進行分析，發(fā)現(xiàn)55%結(jié)石是以蛔蟲卵為核心

我國膽結(jié)石成分中蟲卵占20%-84%不等，高發(fā)地區(qū)占70%以上高危人群3膽道蛔蟲第二十六頁，共51頁。膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢膽道靜脈曲張血中膽紅素升高等多種因素

肝硬化病人高危人群4第二十七頁，共51頁。如何治療？

第二十八頁，共51頁。治療措施非手術(shù)治療手術(shù)治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選）傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)小切口膽囊切除術(shù)第二十九頁，共51頁。治療措施非手術(shù)治療禁食、營養(yǎng)支持、補充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡選用對革蘭陰性細菌及厭氧菌有效的抗生素解痙、止痛監(jiān)測血糖及心、肺、腎等器官功能防治并發(fā)癥第三十頁，共51頁。治療措施手術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)

適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能第三十一頁，共51頁。如何護理？

第三十二頁，共51頁。疼痛：與膽囊結(jié)石突然嵌頓有關(guān)目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：分析產(chǎn)生疼痛原因介紹緩解疼痛方法如協(xié)助患者取右側(cè)臥位，膽絞痛時用手按摩疼痛區(qū)域可增加舒適感協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸避免誘發(fā)或加重疼痛的因素，疼痛發(fā)作時，應(yīng)禁食水，以減少膽囊收縮，減輕疼痛做好疼痛管理，觀察疼痛的程度、性質(zhì)，部位，準確評分，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛解痙藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，禁用嗎啡控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕術(shù)前護理診斷第三十三頁，共51頁。術(shù)前護理診斷目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：評估患者焦慮程度，安慰患者，解除焦慮心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理焦慮：與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關(guān)第三十四頁，共51頁。護理查體

第三十五頁，共51頁。術(shù)后護理診斷

自理能力下降:

與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流

管有關(guān)潛在并發(fā)癥:

出血、感染、膽瘺等舒適的改變:

與術(shù)口疼痛以及各種管道的放置有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病的防治及康復知識清理呼吸道無效：與手術(shù)全麻、年齡有關(guān)第三十六頁，共51頁。術(shù)后護理診斷

自理能力下降：與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管有關(guān)目標：病人的需求得到滿足措施：盡量滿足病人日常生活需要口腔護理bid、向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足第三十七頁，共51頁。

潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺等目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)加強腹部術(shù)口及各種引流管的護理及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴評價：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后護理診斷

第三十八頁，共51頁。舒適的改變：與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷以及各種管道的放置有關(guān)目標：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環(huán)境協(xié)助患者取舒適臥位

遵醫(yī)囑口服塞來昔布，減輕疼痛，增加舒適感

告知麻醉刺激咽部不適感原因，指導緩解方法做好切口及引流管的護理，適時拔管鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求，鼓勵早期下床活動評價：患者的舒適需求基本得到滿足，咽部仍感不適術(shù)后護理診斷

第三十九頁，共51頁。術(shù)后護理診斷

知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關(guān)知識目標：患者掌握與疾病及康復有關(guān)的知識措施：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護理第四十頁，共51頁。術(shù)后護理診斷

清理呼吸道無效：與手術(shù)全麻、年齡大有關(guān)目標：患者呼吸道保持通暢措施：指導患者深呼吸、有效排痰方法，有效咳嗽，觀察呼吸，血氧飽和度變化協(xié)助患者每1-2小時翻身拍背一次，促進痰液排出咳嗽時保護傷口，以緩解切口的張力，減輕疼痛保持室溫18-22°c，濕度在50%-60%遵醫(yī)囑使用化痰藥，并給予霧化吸入tid評價：

患者掌握排痰方法，能有效排痰第四十一頁，共51頁。健康教育膽囊手術(shù)后為什么要早期活動手術(shù)后久臥床易靜脈血栓促進血液循環(huán)，有利于傷口愈合，避免壓力性損傷發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增加食欲。減少尿儲留，防止泌尿道感染增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生第四十二頁，共51頁。

膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位因為膽囊形狀就像一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關(guān)系。健康教育第四十三頁，共51頁。

為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病1.夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓。2.夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。健康教育第四十四頁，共51頁。出院指導飲食指導選擇營養(yǎng)豐富，高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡宜消化的食物。如;魚、家禽、瘦豬肉、蔬菜、水果等；術(shù)后一個月，盡可能少吃易產(chǎn)氣含碳酸食物。如:牛奶、可樂等飲品。低脂飲食，忌油膩、煎炸食物。如；豬油、肥肉、堅果類，植物油不必過分限制。