肺癌-山東中醫(yī)藥高專第6組

肺癌-山東中醫(yī)藥高專第6組第一頁，共18頁。病例瀏覽：【一般資料】患者：孫XX，46歲?！局髟V】以“多處骨痛、四肢無力5個(gè)月，乳房發(fā)育1個(gè)月”為主訴入院?！静∈贰炕颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及右肩胛骨疼痛，呈緩慢加重，之后又出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)痛及雙側(cè)髖關(guān)常痛。其間逐漸出現(xiàn)四肢無力伴感覺異常，以右上肢明顯，2個(gè)月前右手無法持物。1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢麻木，左小腿疼痛感，伴雙側(cè)乳房脹痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頸椎片示“頸椎骨質(zhì)增生”。1周前出現(xiàn)鼻衄，至某醫(yī)院胸片及胸腰椎片檢查示“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及團(tuán)塊影，T8、T12及L1椎體呈楔形改變”。就診小院，擬“雙肺多發(fā)塊影”收治。發(fā)病以來患者體雨減輕2.5kg.患者既往體健，吸煙30余年，1包/d?！静轶w】神志清楚，生命體征平穩(wěn)，肢端肥大面容，頸部及鎖骨上淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，胸廓對(duì)稱正常，艤側(cè)乳房異常對(duì)稱發(fā)育，但觸診未發(fā)現(xiàn)包塊，胸壁無壓痛。雙肺叩清音，雙肺呼吸音減低，以左側(cè)明顯，右前胸壁可及細(xì)濕啰音。心臟聽診無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無包塊及壓痛。外生殖器檢查未發(fā)現(xiàn)異常。雙側(cè)大腿的肌肉萎縮，以左側(cè)明顯；四肢肌肉萎縮，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅴ-級(jí)，右下肢肌力Ⅴ級(jí)；四肢淺感覺略遲鈍，病理征陰性?！据o助檢查】血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常，生化正常，血沉68mm/1h。腫瘤指標(biāo)中甲胎蛋白（AFP）、前列腺特異性抗原（PSA）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9等均正常。性激素檢查示：雌激素2826pg/mL（參考值15-60pg/mL），睪酮（參考值），孕激素（正常），促絨毛膜性腺激素（β-HCG）58603mIU/mL（參考值）。胸片示雙肺彌漫性多發(fā)同塊影，邊緣尚清，可見彌散小結(jié)節(jié)影。頭顱CT示未見異常。腹部B超示肝膽胰脾、雙側(cè)腎上腺、后腹膜均正常，前列腺增生及有鈣化斑，睪九正常。甲狀腺B超未見異常。骨骼ECT示右前第6、7肋骨有核素濃聚?；颊呔芙^胃鏡和腸鏡檢。為了明確診斷于入院后第7d行CT引導(dǎo)下肺部腫塊穿刺術(shù)，穿刺組織病理結(jié)果示低分化鱗癌。由于經(jīng)濟(jì)問題患者及家屬放棄治療出院。

第二頁，共18頁。病情討論：【討論】肺癌的腫瘤伴發(fā)綜合征系因癌細(xì)胞產(chǎn)生的某種特殊激素、抗原、酶或者代謝產(chǎn)物引起的臨床表現(xiàn)，與肺癌所致的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞無關(guān)。北京協(xié)和的李龍蕓等統(tǒng)計(jì)了病理確診的1048例肺癌患者中，有腫瘤伴發(fā)綜合征的比例高達(dá)9.9%，其中小細(xì)胞癌出現(xiàn)的比例最高，內(nèi)分泌方面的臨床表現(xiàn)以庫欣綜合征及抗利尿激素分泌失凋綜合征居多。本例是以HCG異常增高為主，以男性乳房發(fā)育為重要特征的肺癌合并腫瘤伴發(fā)綜合征。人類的促性腺激素包括三大類：卵泡刺激素（FSH）、黃體素（LH）和HCG。FSH和LH是由垂體產(chǎn)生，分泌入血；HCG由胎盤產(chǎn)生，正常情況下僅存于妊娠婦女體內(nèi)，在妊娠時(shí)能促進(jìn)黃體生成，刺激黃體細(xì)胞合成孕酮增加。伴發(fā)促性腺激素增多綜合征的腫瘤有兩類，第一類是來自內(nèi)分泌腺和生殖腺的腫瘤，包括垂體瘤、睪丸和卵巢的生殖細(xì)胞瘤、滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤；第二類來自非內(nèi)分泌腺和生殖腺的惡性腫瘤，如肺癌、消化道腫瘤、肉瘤等。李進(jìn)等發(fā)現(xiàn)在165例肺癌標(biāo)本中除類癌外各種類型的肺癌均有HCG的表達(dá)，其中鱗癌的表達(dá)陽性率達(dá)35.4%；同時(shí)其表達(dá)陽性率還與肺癌分化程度及生物學(xué)行為有關(guān)，即低分化癌和未分化癌的陽性率高于高分化癌，表達(dá)HCG的肺癌更具有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的趨向。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生HCG的原因尚不明確，目前認(rèn)為有幾種可能：（1）腫瘤細(xì)胞起源于多潛能干細(xì)胞，由于含HCG的腫瘤細(xì)胞大多較為原始且分化很差，具有高度惡性的特征，這一學(xué)說為多數(shù)人認(rèn)可；（2）起源于生殖細(xì)胞即腫瘤細(xì)胞是異位的絨毛膜上皮成分；（3）起源于向滋養(yǎng)葉化生的細(xì)胞。伴有HCG升高的腫瘤患者很少出現(xiàn)臨床癥狀，在濃度較低時(shí)僅血液生化檢查才能查出；只有高到一定程度才會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，在成年男性可以表現(xiàn)為男性乳房腫痛，生育期女性則出現(xiàn)月經(jīng)量減少或者假妊娠現(xiàn)象，極少部分患者由于過量的HCG刺激甲狀腺而出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。HCG能增強(qiáng)細(xì)胞的芳香化酶活性，使睪丸產(chǎn)生的雌激素增加，雌激素產(chǎn)生增加后會(huì)反饋抑制LH的分泌，導(dǎo)致雄激素繼發(fā)性減少；同時(shí)雌激素分泌增多對(duì)睪酮生物合成的酶也有影響，可進(jìn)一步使睪酮合成減少，進(jìn)一步導(dǎo)致雌激素/雄激素比例失調(diào)，從而出現(xiàn)男性乳房發(fā)育。在本例中多種性激素增高，可能是過量的HCG增高所致的繼發(fā)性改變。臨床上測(cè)定HCG作為腫瘤標(biāo)志物尚未普及，畢竟其敏感性較低，但臨床上測(cè)定HCG的價(jià)值在于：（1）判斷腫瘤治療效果：HCG在血清中濃度的變化可以隨著腫瘤的切除而下降，HCG可以反映腫瘤的負(fù)荷。曾有報(bào)道1例51歲的男性患者出現(xiàn)男性乳房發(fā)育合并肺部腫塊，其血清HCG和雌激素水平均增高，當(dāng)切除肺部腫塊后HCG水平迅速下降并在3個(gè)月后完全恢復(fù)正常。（2）作為監(jiān)測(cè)腫瘤是否復(fù)發(fā)的指標(biāo)：有1例大細(xì)胞肺癌患者在手術(shù)切除病灶后聯(lián)合化療，血HCG濃度曾一度下降，但2個(gè)月后再度上升，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了病灶擴(kuò)大。（3）作為判斷腫瘤是否對(duì)于化療有效的標(biāo)志物：人們發(fā)現(xiàn)血清HCG正常的肺癌患者化療的總有效率要高于血清HCG增高的肺癌患者。本例是以多個(gè)肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的肺癌，具體表現(xiàn)在：（1）持續(xù)性多處骨痛，骨骼ECT提示腫瘤的骨轉(zhuǎn)移；（2）腫瘤的內(nèi)分泌伴發(fā)綜合征，表現(xiàn)以HCG升高為主，體征表現(xiàn)為男性乳房發(fā)育。由于沒有呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，患者未及時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月的漏診和誤診。因此我們有必要提高對(duì)肺癌肺外表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，從而才能有效提高肺癌的早期診斷水平。第三頁，共18頁。學(xué)習(xí)內(nèi)容：第四頁，共18頁。定義：

肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌,是指主要發(fā)生于支氣管粘膜上皮細(xì)胞,少數(shù)發(fā)生于肺泡組織的惡性腫瘤。病因：1.吸煙2.職業(yè)致癌因子3.空氣污染4.電離輻射Exit第五頁，共18頁。分類：按解剖學(xué)分類：1.中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的腫瘤。2.周圍型肺癌：發(fā)生在段和段支氣管以下的腫瘤。按組織病理學(xué)分類：1.非小細(xì)胞肺癌：包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。2.小細(xì)胞肺癌：包括燕麥細(xì)胞癌、中性細(xì)胞型、復(fù)合細(xì)胞型。Exit第六頁，共18頁。護(hù)理評(píng)估：（一）：健康史（二）：身體狀況（三）：輔助檢查（四）：處理原則Exit第七頁，共18頁。健康史：了解病人的年齡、性別、職業(yè)、居住地及飲食習(xí)慣，詢問肺癌的危險(xiǎn)因素，如家族史、吸煙史、職業(yè)接觸史、是否患有慢性支氣管炎或其他呼吸系統(tǒng)疾病。return第八頁，共18頁。身體狀況：1.由原發(fā)腫瘤引發(fā)的癥狀和體征：咳嗽：早期常見癥狀成高調(diào)金屬音。血痰或咯血：多見于中央型肺癌，出現(xiàn)間歇或持續(xù)的痰中帶血。喘鳴、氣短胸悶體重下降發(fā)熱第九頁，共18頁。2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征：胸痛呼吸困難咽下困難聲音嘶啞上腔靜脈阻塞綜合征（腫瘤侵犯縱隔壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻，引起頭面部和頸部腫脹、上肢水腫以及前胸部淤血和前胸部靜脈曲張）Horner綜合征（位于肺尖部的肺癌稱為肺上溝癌，若壓迫頸部交感神經(jīng)，可引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷）第十頁，共18頁。3.肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈共濟(jì)失調(diào)甚至偏癱。骨轉(zhuǎn)移：引起骨痛和病理性骨折。肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為厭食、肝區(qū)疼痛、肝大黃疸和腹水等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常見部位是鎖骨上淋巴結(jié)，可無癥狀。return第十一頁，共18頁。

輔助檢查：

1.影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌的重要方法。CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期病變。2.脫落細(xì)胞檢查：在晨起痰液中找到癌細(xì)胞，或抽取胸腔積液做脫落細(xì)胞檢查。3.纖維支氣管鏡檢查：對(duì)中心型肺癌診斷陽性率較高。return第十二頁，共18頁。處理原則：1.手術(shù)治療：其目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶、局部及縱隔淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織。

2.放射治療：常用于手術(shù)后，晚期肺癌病人行姑息性放射治療以減輕癥狀。3.化學(xué)治療：對(duì)分化程度低的肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌，療效較好。也可單獨(dú)應(yīng)用晚期肺癌病人，或與手術(shù)治療、放射治療等綜合應(yīng)用。return第十三頁，共18頁。護(hù)理診斷：氣體交換障礙：與肺組織病變、手術(shù)切除肺組織引起通氣血流比例失調(diào)有關(guān)。清理呼吸道無效：與腫瘤阻塞支氣管，術(shù)后傷口疼痛、咳嗽無力有關(guān)。疼痛：與肺腫瘤壓迫及浸潤(rùn)周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：低氧血癥、出血、肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、心律失常。Exit第十四頁，共18頁。護(hù)理措施：（一）一般護(hù)理：1.休息與環(huán)境：偉病人創(chuàng)造舒適、整潔、安靜的休息和睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使病人安靜休息。2.飲食護(hù)理：給予、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。（二）病情觀察：觀察病人咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀的變化；檢測(cè)體溫、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、肺部體征變化；觀察化療、放療后病人的反應(yīng)；檢測(cè)血白細(xì)胞和血小板的變化。第十五頁，共18頁。（三）放射治療護(hù)理：1.全身反應(yīng)護(hù)理：放射治療期間，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充大量維生素，每次照射前后靜臥半小時(shí)且不可進(jìn)食，鼓勵(lì)飲水以利于排除毒素。2.皮膚護(hù)理：①保護(hù)皮膚，囑病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強(qiáng)的內(nèi)衣照射部位保持干燥②促進(jìn)皮膚修復(fù)：干反映涂％薄荷淀粉或羊毛脂止癢；濕反應(yīng)涂2％甲紫。第十六頁，共18頁。（四