鼻腔與鼻竇惡性腫瘤

鼻腔與鼻竇惡性腫瘤第1頁/共24頁鼻腔鼻腔與鼻竇惡性腫瘤第2頁/共24頁一.概述鼻腔與鼻竇的惡性腫瘤:由于解剖位置臨近,臨床表現(xiàn)相似,初早期外,難辯原發(fā)部位,故將其作為一整體的病種論述.鼻腔與鼻竇癌:是只原發(fā)鼻腔,鼻竇上皮源性惡性腫瘤.鼻腔與鼻竇癌在我國北方比較多見,在頭頸部腫瘤中前者居第三位,后者居第六位.多發(fā)生在四十歲以上,男者居多,病因不清.平均五年生存率約20%-25%第3頁/共24頁(一)鼻腔與鼻竇的解剖1.鼻腔：為一頂窄底寬、前后徑大與左右徑的不規(guī)則狹窄腔隙。起自前鼻孔與外界相通，止于后鼻孔與鼻咽相通。鼻腔被鼻中隔分為左右兩側(cè)，每側(cè)鼻腔分為鼻前庭和固有鼻腔。

(1)鼻前庭：鼻前孔

鼻閾（鼻內(nèi)孔）

(2)固有鼻腔：簡稱鼻腔。起于前鼻孔止于后鼻孔。之間有內(nèi)、外、上、下、四壁.A.內(nèi)壁：即鼻中隔。利特爾區(qū)：鼻中隔最前下部的粘膜內(nèi)動脈血管，匯集成叢。又稱易出血區(qū)。

B.上壁：顯狹長弧形與篩竇相鄰。篩板將鼻腔與前顱窩隔開。

C.下壁：硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。

D.外壁：最復(fù)雜，有上、中、下鼻甲和上、中、下鼻道。篩竇后組蝶竇開口上鼻道，篩竇前組額竇上頜竇開口中鼻道，鼻淚管開口下鼻道。第4頁/共24頁第5頁/共24頁第6頁/共24頁第7頁/共24頁2.上頜竇:位于上頜骨體內(nèi)與篩竇,眼眶,顱低,鼻咽及口腔毗鄰.顯錐體形,分五個壁.(1)前壁:位于上頜骨犬齒凹,上方有眶下孔.(2)內(nèi)壁:鼻腔的外側(cè)壁,有上頜竇開口于中鼻道.(3)上壁:眶下板,眼眶的低壁.(4)后外壁:與顳下窩及翼腭窩毗鄰.(5)下壁:上頜骨牙槽突及硬腭.第8頁/共24頁第9頁/共24頁(二)淋巴引流前1/3鼻腔→頜下淋巴結(jié)后2/3鼻腔→

}頜下淋巴結(jié)→咽后淋巴結(jié)上頜竇→

→頸深上淋巴結(jié)第10頁/共24頁第11頁/共24頁二,病理(1)病理類型好發(fā)部位侵及部位鱗癌外側(cè)壁,中下鼻甲口腔上頜竇,篩竇腺癌鼻腔上部眼眶,篩竇惡黑鼻中隔,中下鼻甲鼻外,上頜竇嗅母細胞瘤篩板,鼻腔外壁上方顱前窩淋巴肉瘤鼻腔后部鼻咽,口咽,軟腭纖維肉瘤鼻甲咽腔，上頜竇第12頁/共24頁病理(2)多發(fā)生于上頜竇,其它鼻竇比較少見,以鱗癌多見,少見腺癌,纖維肉瘤,骨肉瘤.生長方式:向內(nèi)側(cè)壁侵犯鼻腔;

向前壁侵犯面部;

向上頂壁侵犯眼眶,累及篩竇;

向下壁侵及齦頰溝,硬腭;

向外側(cè)壁侵及顴骨,顳下窩;

到晚期侵及全竇.(3).鼻腔與鼻竇惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移:少見,晚期病人以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,鼻腔癌占10%,上頜竇癌占15%-27%第13頁/共24頁三.臨床表現(xiàn)(1)鼻腔惡性腫瘤鼻塞:最常見,約占85%血性或膿性分泌物:為早期表現(xiàn)嗅覺障礙:腫瘤侵犯嗅區(qū)堵塞鼻腔所致疼痛:表現(xiàn)為鼻內(nèi)痛,上牙痛,面頰部痛或偏頭痛.其它:晚期侵犯臨近器官癥狀鼻腔腫物:鱗癌顯菜花形,腺癌結(jié)節(jié)性,惡黑顯黑色,嗅母顯息肉樣,惡性淋巴瘤,瘤體較大表面光滑.鼻外性改變眼球外突移位頸部腫物第14頁/共24頁三.臨床表現(xiàn)(2)上頜竇惡性腫瘤癥狀鼻部癥狀:鼻塞,膿血性分泌物,嗅覺異常.面部癥狀:面部腫脹,皮膚感覺異常.口腔癥狀:牙痛,牙齒松動脫落,牙齦或硬腭腫脹出血,張口困難.體征上頜竇腫物鼻腔腫物眼球突出淋巴結(jié)腫大第15頁/共24頁四.診斷與鑒別診斷(一)診斷1.病史:2.體檢:3.病理檢查:(1)脫落細胞學(xué)檢查

(2)腫物活檢

(3)上頜竇穿刺活檢

(4)上頜竇開窗探查活檢4.影象學(xué)檢查:第16頁/共24頁第17頁/共24頁四,診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷:1.鼻腔惡性腫瘤鑒別:

篩竇,上頜竇惡性腫瘤鑒別:

鼻腔惡性肉芽腫:

漿細胞瘤,鼻硬結(jié)癥:2.上頜竇惡性腫瘤鑒別:

上頜竇良性病:

上頜竇炎:

上牙齦癌:

硬腭癌:

鼻腔癌:第18頁/共24頁五.放射治療(一)治療原則:1.鼻腔惡性腫瘤的治療原則:(1)早期鼻腔未分化癌和低分化鱗癌,采用單純根治性放療.(2)對中高分化鱗癌,腺癌,腺樣囊性癌,惡黑,嗅母,軟組織肉瘤等,采用先手術(shù)后放療,部分晚期病人同時加化療.(3)鼻腔局限性惡性淋巴瘤,采用根治性放療,對中晚期病人先化療后加鼻腔局部放療.(4)對任何病理類型的晚期病人,可以術(shù)前放療,待腫瘤縮小后手術(shù),最后再補充放療,必要時給予化療.(5)對有遠處轉(zhuǎn)移的鼻腔惡性腫瘤,選擇化療為主,放療僅做姑息治療手段.(6)由于鼻腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,不做頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射第19頁/共24頁2.鼻竇惡性腫瘤的治療原則:(1)對上頜竇未分化癌,淋巴肉瘤或不適合根治性手術(shù)或由于年老體弱,病人拒絕手術(shù)者,可單純放療.(2)上頜竇癌的最佳綜合治療方法是術(shù)前放療后手術(shù)再行術(shù)后放療.一般術(shù)前放療結(jié)束后兩至四周手術(shù),術(shù)后兩周后放療.第20頁/共24頁(二)照射范圍與布野方法鼻前矩形野:上界:平眶上緣下界:鼻唇溝中點內(nèi)界:過中線1-2CM

外界:角膜與鞏膜交接處照射范圍:單一側(cè)鼻腔或篩竇腫物2.L形野:上界:平眶上緣下界:口角內(nèi)界:過中線1-2CM

外界:上份角膜與鞏膜交接處;

下份患側(cè)外眥照射范圍:上頜竇癌侵及同側(cè)鼻腔第21頁/共24頁3.品字野:上界:平眶上緣下界:平口角內(nèi)界:雙側(cè)內(nèi)眥外界:雙側(cè)外眥照射范圍:鼻腔癌侵犯雙側(cè)上頜竇,兩眼加鉛擋.4.面前方形野:上界:平眶上緣下界:平口角內(nèi)界:為健側(cè)內(nèi)眥垂線外界:患側(cè)外眥垂線照射范圍:晚期的鼻腔篩竇,上頜竇病人,侵犯鼻腔篩竇球后的病人,保護健側(cè)眼球.第22頁/共24頁(三)放射源的選擇采用60Co:4-8MV高能X線,6-15MeV電子線

(四)劑量1.單純根治放療:(1)淋巴肉瘤未分化癌:50-60Gy/5-6周

(2)鱗癌和嗅母:66-70Gy/6.5-7周

(3)腺癌:70-80Gy/7-8周

(4)惡黑:65-75Gy/6.5-7.5周,采用大分割治療,每次3