HRT與經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥顏成新

HRT與經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥顏成新第1頁/共25頁1941年Albright提出雌激素降低時,

尿鈣排出增多， 提示雌激素可以予防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，雌激素缺乏是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要發(fā)病因素， 絕經(jīng)早期ERT：予防絕經(jīng)后小梁骨及皮質(zhì)骨丟失的 首選方案（抑制骨吸收，治療絕經(jīng) 癥狀及絕經(jīng)后的泌尿生殖道萎縮）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第2頁/共25頁絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—絕經(jīng)早期HRT預(yù)防骨丟失的效果最好絕經(jīng)后應(yīng)用ERT的依據(jù)絕經(jīng)后的性激素變化：雌激素（E）：絕經(jīng)早期：快速下降（E2）孕激素(P)：停止排卵時消失 雄激素(A)：絕經(jīng)早期不變或減少，晚期下降 促性腺激素： 黃體生成素(LH)：絕經(jīng)后升高 卵泡刺激素(FSH)：絕經(jīng)后升高，較 LH更顯著第3頁/共25頁絕經(jīng)的激素界線：

FSH>30U/L，F(xiàn)SH>LH E2<20pg-30pg/ml。E1：來于卵巢及腎上腺皮質(zhì)者各占50%E2：90%來自卵巢，雌活性大于雌酮E3：為E2及E3的代謝產(chǎn)物，雌活性極低 絕經(jīng)后E2降低最多，對絕經(jīng)后婦女的影響也最大絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第4頁/共25頁雌激素與骨丟失：X照片上:雌激素降低后，掌骨、橈骨、股骨及肱骨骨 干的骨膜吸收，骨髓腔擴(kuò)大。定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、單光子骨吸收儀（SPA）雙光子吸收儀（DPA）及雙能X線吸收儀（DXA）等檢查發(fā)現(xiàn)：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第5頁/共25頁絕經(jīng)后身體各部位骨丟失加速， 小梁骨丟失多于皮質(zhì)骨—脊椎及四肢骨末端的變化顯著絕經(jīng)后骨丟失加速的過程與血E水平密切相關(guān)： 血E2低于40pg/ml-80pg/ml時發(fā)生骨丟失。 絕經(jīng)5年內(nèi)，E下降約為總丟失量的50%

是予防骨質(zhì)疏松癥的最佳時期。 絕經(jīng)5年之后，骨丟失率減慢 補(bǔ)充雌激素后，骨吸收與骨形成恢復(fù)至絕經(jīng)前狀態(tài)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第6頁/共25頁雙側(cè)卵巢切除術(shù)（人工絕經(jīng)）后， 雌激素快速下降，骨丟失速度加快，應(yīng)用GnRH-a–6月， 可發(fā)生類似于絕經(jīng)后的骨骼變化絕經(jīng)后骨代謝生化指標(biāo)升高， 骨代謝呈高轉(zhuǎn)換型， 外源性雌激素可使之恢復(fù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第7頁/共25頁骨量變化與絕經(jīng)的關(guān)系：不論年齡，一旦絕經(jīng)，體內(nèi)雌激素急劇下降，骨丟失呈對數(shù)增加平均2%，骨小梁變細(xì)、變薄、乃至穿孔（骨質(zhì)疏松癥），大約5-10年后，骨丟失速度減慢。骨量變化與年齡的關(guān)系：呈線性，丟失率約為每年0.3%-0.6%

HRT防、治骨質(zhì)疏松癥的效果：按BMD每降低10%,其骨折危險性增倍的原則計(jì)算，BMD增加后，骨折率可降低；WHI:CE0.625mg+MPA2.5mg/d5.2年，髖部骨折減少。經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第8頁/共25頁表1：HRT對BMD的影響作者 發(fā)表 觀察 觀察 絕經(jīng) HRT 觀察BMD變化（%） 年代 方法 人數(shù) 年數(shù) 方案 年數(shù) 腰椎髖部

吳宜勇等 2002 前瞻 236 1-4 CEO.625mg+ 2 +3.7/

隨機(jī) MPA2mg+鈣 開放 500mg+V.D. 125U/d CE0.3mg+ +0.7/ MPA及鈣V.D

（量同上） 鈣+V.D(量同上) -1.6/J．C． 2001 前瞻 770 1-4 利維愛0.3mg/d2 -0.4不變Galla- 隨機(jī) 0.625mg/d +1.1上升

Gher 雙盲 1.25mg/d +2.0上升 Etal, 2.5mg/d +2.6上升 安慰劑 -2.3-1.9J.Hei- 1999 前瞻 419 >3 E2V1mg+2 +6+3Kkinen 隨機(jī) MPA2.5Etal, 雙盲 5mg/d E2V2mg+ +6+3 MPA2.5或

5mg/dP.Eiken 1996 雙盲 151 0.5 E22mg+10 +15.9/etal, 2年 -2 NETA1mg/d

開放 E22mg/dx12 +11.1/ 8年 E22mg/d+ NETA1mg/dx10 E21mg/dx6

安慰劑 -4.7%/S.Pors 1994 雙盲 68 0.5 E22mg+Nore5 +10/Nielsen 2年 -2 1mg/dEtal, 開放 E22mg/dx12 +6/E22mg+Nore. 1mg/dx10 E21mg/dx6

安慰劑 -1.9%/第9頁/共25頁HRT的風(fēng)險子宮內(nèi)膜癌乳癌絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第10頁/共25頁E+P可降低子宮內(nèi)膜增生及內(nèi)膜癌的發(fā)生率.已知的安全配伍：

CE0.625mg/d+MPA2-4mg/d(連續(xù)聯(lián)合法)， 或4-5mg/d每月連續(xù)14日

CE0.3mg/d，MPA2mg/d WHI總結(jié)顯示：CE0.625mg+MPA2mg/d連續(xù)平均

5.2年，子宮內(nèi)膜癌降低。 尼爾雌醇1-2mg/2周，3月后（即6次后）

+MPA10mg/d,7-10日絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第11頁/共25頁乳癌與HRT或ERT的關(guān)系：文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致，多數(shù)認(rèn)為，連用>5年，乳癌發(fā)生率升高。英國:50-70歲普通婦女 不用HRT的乳癌危險性：45/1000婦女 用HRT5年，增2例/1000婦女

HRT10年，增6例/1000婦女

HRT15年，增12例/1000婦女WHI：HRT4年后 乳癌比安慰劑組增加8例/10000病人年絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第12頁/共25頁

ERT及HRT方法單用雌激素（ERT）:用于子宮已切除的婦女單用孕激素：用于不能、或不愿應(yīng)用雌激素的婦女。孕激素對乳腺的影響尚無定論。雌、孕激素合用：用于子宮未切除的婦女。 周期序貫法：用于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)早期婦女。 連續(xù)序貫法：用于停藥期間絕經(jīng)癥狀較重的婦女 連續(xù)聯(lián)合法：用于絕經(jīng)晚期婦女ERT或HRT的時間長短與效果：應(yīng)用時間愈長，防治骨丟失效果愈好但時間愈長，其安全性愈差，需權(quán)衡利弊，個體化應(yīng)用絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第13頁/共25頁HRT的新進(jìn)展 不適合于冠心病的一級預(yù)防及二級預(yù)防 不適合于予防疾?。浩湓蚴秋L(fēng)險大于益處

(WHI的結(jié)果).風(fēng)險： 冠心病:增7例/10000病人年 中風(fēng):增8例/10000病人年 血栓病:增8例/10000病人年 侵襲性乳癌：增8例/10000病人年利益： 結(jié)腸癌：少6例/10000病人年 髖部骨折：少5例/10000病人年絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第14頁/共25頁HRT的再評價1998及2002年的HERS、HERS11結(jié)果：

HRT不適用于CHD的二級預(yù)防2002年的WHI（CE0.625mg+MPA2mg/d）：

HRT不宜用于CHD的一級予防 血栓病、乳癌等風(fēng)險不容忽視絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第15頁/共25頁應(yīng)用HRT原則有適應(yīng)癥、無禁忌癥、風(fēng)險小者應(yīng)用。無適應(yīng)癥者不用。不應(yīng)為預(yù)防CHD及延長壽命應(yīng)用HRT。為提高生活質(zhì)量要求應(yīng)用HRT者，應(yīng)了解HRT

風(fēng)險及其代用品、權(quán)衡利弊后再用。絕經(jīng)后有骨質(zhì)疏松高危因素+絕經(jīng)癥狀者， 應(yīng)用HRT最好。絕經(jīng)早期應(yīng)用意義最大。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第16頁/共25頁可試用的方案減少E、P、劑量+非激素類抗骨質(zhì)疏松藥物ERT或HRT至癥狀消失，改用非激素類藥物， 如Bp、維生素D+Ca.ERT或HRT至癥狀消失，改用SERM-Evista。生殖泌尿系癥狀重的老年婦女： 局部應(yīng)用少量雌激素制劑 全身用非激素類抗骨質(zhì)疏松藥物或Evista.對E有顧慮或敏感者： 局部用不吸收的雌激素制劑—更寶芬 全身用非激素類抗骨質(zhì)疏松藥物或Evista

中藥改善絕經(jīng)癥狀絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第17頁/共25頁常用E制劑及劑量：口服劑： 天然E：

CE： 0.625mg/片.qd 0.3mg/片.qd E2V: 1mg/片（補(bǔ)佳樂）qd 5mg/片（協(xié)坤）qdorbid

微粉化E2:諾坤復(fù)：每片含17?-E2 1mg。qd絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第18頁/共25頁復(fù)合制劑： 倍美盈： 14片: 每片含CE0.625mg 14片: 每片含CE0.625mg及

MPA5mg.

倍美安： 每片含CE0.625mg及MPA2.5mg

克齡蒙： 11片含E2V2mg 10片含E2V2mg及CPA1mg

諾更寧： 每片含17?-E22mg及NETA1mg經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

激素替代治療—第19頁/共25頁合成ECEE3:1mg、2mg、及5mg片劑三種。每二周服 1次，每次1-2mg。

EE: 50μg片劑，一般服10-25μg/d.DES：每片含0.5mg或1mg，盡可能不用。

Livial:尚有孕激素及雄激素作用。2.5mg