ICU的分級監(jiān)測和基礎(chǔ)護理

ICU的分級監(jiān)測和基礎(chǔ)護理第1頁/共21頁項目Ⅰ級監(jiān)測Ⅱ級監(jiān)測Ⅲ級監(jiān)測血壓持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（無創(chuàng)）心電監(jiān)護持續(xù)持續(xù)持續(xù)體溫持續(xù)每4~6h一次每８～１２h一次CO每2~6h一次必要時必要時CVP每2~6h一次每2h一次必要時PAWP每2~6h一次必要時必要時PVR每2~6h一次必要時必要時呼吸監(jiān)測每2~6h一次每8h一次必要時血氣分析每2~6h一次每12h一次每24h一次酸堿分析每2~6h一次每12h一次每24h一次血電解質(zhì)每24h一次每24h一次每24h一次血液學(xué)監(jiān)測每24h一次每24h一次每24h一次肝、腎功能每24h一次每48h一次入室一次出入量小結(jié)每6～8h一次每12～24h一次每24h一次

第2頁/共21頁ICU三級監(jiān)測可供臨床參考，但應(yīng)根據(jù)病情而定，如顱腦外科手術(shù)、顱腦外傷及心肺腦復(fù)蘇患者應(yīng)進行高級神經(jīng)活動監(jiān)測和顱內(nèi)壓監(jiān)測。此外，胸部X線片、CT及血糖、血滲透壓、血藥濃度測定等也應(yīng)視具體情況而定。第3頁/共21頁體溫監(jiān)測對于發(fā)熱的患者必須積極予以降溫處理，以減少患者的氧耗和能量代謝。對高熱者，可采用物理降溫法，如冰毯、冰帽、冰袋、溫水擦浴、酒精擦浴等，也可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用安痛定或吲哚美辛（消炎痛）栓肛入。第4頁/共21頁對于人工冬眠等低溫治療時，可給鎮(zhèn)靜劑、冬眠合劑或肌松劑防止寒戰(zhàn)反應(yīng)，以確保降溫效果。低溫期間要嚴密監(jiān)測體溫、循環(huán)、呼吸功能，患者可發(fā)生心律失常、血壓下降、呼吸減慢等，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和處理。低溫期間喉咽反射減弱，下頜松弛，應(yīng)保持呼吸道通暢和濕潤，防止發(fā)生誤吸和呼吸道梗阻。第5頁/共21頁低溫治療時皮膚及血管壁呈收縮狀態(tài)，抗壓力減低，要定期為患者翻身、活動肢體，防止壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。在復(fù)溫期間要注意復(fù)溫速度，不宜過快，以免出現(xiàn)復(fù)溫性休克和反跳性高熱。第6頁/共21頁心電監(jiān)護患者進入ICU后應(yīng)立即做12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，作為分析心臟電位變化的基礎(chǔ)。在ICU中，危重患者需要進行持續(xù)心電監(jiān)護。心電監(jiān)護儀會動態(tài)顯示心電圖的波形，必要時可以記錄及儲存心電圖，出現(xiàn)異常時能自動報警。ICU內(nèi)一般采取胸壁綜合監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)進行心電監(jiān)護，導(dǎo)聯(lián)選擇要求能清楚顯示心電圖波形和節(jié)律，能較為完整地反映心臟的電活動狀態(tài)及心臟應(yīng)激狀態(tài)。第7頁/共21頁胸壁綜合監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)有3個電極，即正電極、負電極和接地電極，它們有不同的顏色，以便區(qū)分。常用的導(dǎo)聯(lián)放置位置為：正電極在左鎖骨下方，負電極在右鎖骨下方，接地電極可放于任何位置，通常放在右胸大肌前方。第8頁/共21頁放置電極時，應(yīng)清潔局部皮膚，電極導(dǎo)線應(yīng)從頸前引出后連接示波器，不要從腋下引出，以免患者翻身時拖拉電極、折斷導(dǎo)線，影響心電監(jiān)測或損傷患者的皮膚。放置監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)的電極時，應(yīng)不影響做常規(guī)心電圖，也不能影響除顫時放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)。第9頁/共21頁為獲得清晰的心電圖波形，要選擇最佳的監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)放置部位。應(yīng)選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，通常是Ⅱ?qū)?lián)。QRS波群的振幅應(yīng)有一定幅度，足以觸發(fā)心率計數(shù)。注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致的偽差。胸壁綜合監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)作為心電監(jiān)護，可用以觀察心率及心律，但不能依此分析ST-T改變或試圖詳細解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。第10頁/共21頁血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測是患者生命體征監(jiān)護中重要的一項，它可以指導(dǎo)治療，有助于判斷療效及預(yù)后，并可用于進一步進行CO、體循環(huán)阻力（SVR)等的計算。血壓過高，提示高血壓病，或與疼痛、緊張、發(fā)熱有關(guān)；血壓過低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收縮壓﹤90mmHg時應(yīng)嚴密監(jiān)測，﹤60mmHg時應(yīng)急救。第11頁/共21頁中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測

CVP代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。正常值為5~12cmH2O。它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓或右心功能的變化，對指導(dǎo)補液和補血的量及速度、防止心臟過度負荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等具有重要的參考意義，因此也是ICU患者，尤其是心血管術(shù)后患者循環(huán)功能的重要監(jiān)測項目。第12頁/共21頁臨床上常將血壓數(shù)值結(jié)合中心靜脈壓值進行綜合分析，進行病情評估。護理人員應(yīng)了解其變化的臨床意義與處理原則。第13頁/共21頁BP與CVP變化的臨床意義及處理原則指標臨床意義處理原則BP↓CVP↓有效循環(huán)血量不足補充血容量BP↑CVP↑外周阻力增大或循環(huán)負荷過重使用血管擴張藥或利尿藥BP正常CVP↑容量負荷過重或右心衰竭使用強心與利尿藥BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強心、升壓藥、少量輸血BP↓CVP進行性↑有心包填塞或嚴重心功能不全使用強心與利尿藥、手術(shù)解除心包填塞第14頁/共21頁脈搏血氧飽和度（Spo2）監(jiān)測Spo2是用脈搏血氧飽和度儀經(jīng)皮測得的動脈血氧飽和度值。脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計而成。Spo2

能及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)機械通氣模式和吸入氧濃度的調(diào)整。正常Spo2﹥94％，﹤90％提示有低氧血癥。第15頁/共21頁干擾因素低溫﹤35℃

低血壓﹤50mmHg

應(yīng)用血管收縮藥物使脈搏波動減弱時血液中存在與氧和血紅蛋白吸收光譜一致的物質(zhì)如亞甲藍、藍色指甲油、高鐵血紅蛋白、碳氧血紅蛋白時也影響其結(jié)果的正確性。第16頁/共21頁ICU的基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理是ICU臨床護理工作的重要組成部分，優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護理質(zhì)量不僅與患者康復(fù)息息相關(guān)，而且也體現(xiàn)醫(yī)院的整體護理水平。要做到：制度化：明確基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準針對性：評估臨床體征，采取個體化的基礎(chǔ)護理措施。延續(xù)性：落實護囑制度，保持高質(zhì)量的護理效果。持續(xù)質(zhì)量改進：不斷評估基礎(chǔ)護理效果，糾正錯誤，制定預(yù)防措施。第17頁/共21頁呼吸道：保持呼吸道的通暢，包括及時清除呼吸道分泌物，落實胸部物理治療方法，協(xié)助患者保持安全、舒適的體位。嚴格采用無菌技術(shù)：包括保持輸液通暢、各種引流管、導(dǎo)尿管通暢，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染的發(fā)生。第18頁/共21頁加強生活護理：包括加強眼睛、口