pbl教學(xué)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全全心衰

pbl教學(xué)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全全心衰第1頁/共10頁患者，女32歲，漢族，農(nóng)民，重慶人

主訴：活動(dòng)后感心悸、氣短1年，加重3天

現(xiàn)病史：幼時(shí)曾因“鳳濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全”入院治療。1年前在上坡或登樓梯時(shí)感到頭暈、心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀進(jìn)一步惡化，2周來有時(shí)夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽，3天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。

體檢：體溫37.5℃，心率146次/分，血壓14/10.9kPa(105/82mmHg)，呼吸36次/分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明顯紫紺，呼吸淺快，頸靜脈怒張，心尖抬舉性搏動(dòng)。雙肺濕羅音音，心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音。肝大于肋下5cm，有壓痛。雙下肢浮腫，腹水(+)。胸部X片可見自肺門開始的蝶形云霧狀陰影，肺紋理增多，雙側(cè)膈下移。心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。心電圖顯示左心室勞損。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示有二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，舒張期及收縮期右室壁普遍肥厚及動(dòng)力增強(qiáng)，左右心腔擴(kuò)大。

診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；全心衰第2頁/共10頁肺淤血肺水腫肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮右心室代償性擴(kuò)張、肥大失代償右心室肌原性勞損擴(kuò)張右心室淤血肺動(dòng)脈壓↑右心室瓣膜環(huán)擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全心縮期部分血液逆流入右房右房負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重右心衰第3頁/共10頁3.該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？二尖瓣狹窄心舒期左心房血流受阻左心房血量↑左心房代償性擴(kuò)張左心房負(fù)荷↑心肌代謝↑心肌纖維增粗左心房代償性肥大維持相對(duì)正常的血循環(huán)左心房收縮力↓后期：失代償左心房壓力↑左心房嚴(yán)重淤血肺靜脈血回流受阻肺靜脈壓力↑肺淤血肺水腫第4頁/共10頁左心房血量較正?！目s期血液逆流入左心房二尖瓣關(guān)閉不全左心房壓力↑左房代償性擴(kuò)張、肥大左心室舒張期大量血液涌入心室左心室血量↑、壓力↑左心室負(fù)荷↑左室代償性擴(kuò)張、肥大失代償左心衰第5頁/共10頁二尖瓣狹窄心舒期血流阻力↑心縮期血液逆流入心房二尖瓣關(guān)閉不全左房壓力↑肺靜脈、肺毛細(xì)血管血壓↑肺淤血肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全等容收縮期室內(nèi)壓升高幅度↓二尖瓣狹窄心舒末期容積↓每搏量↓左心室活動(dòng)代償性↑左心衰久而久之+3.該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？肺淤血肺水腫肺循環(huán)阻力↑右心室后負(fù)荷↑右心室代償性肥厚、擴(kuò)張右心衰失代償?shù)?頁/共10頁4.病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊？Q↓

BP↓

壓力感受器傳入沖動(dòng)↓

抑制減壓反射HR↑心臟活動(dòng)代償性增強(qiáng)利：心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心輸出量，對(duì)維持動(dòng)脈壓，保證心、腦血管的灌流。弊：HR↑，心肌耗氧量↑

，可進(jìn)一步加重病情；心率加快到一定限度（成人>180次/分），由于舒張期縮短影響冠脈灌流，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌缺血和心室充盈不足，使心輸出量下降。第7頁/共10頁5.患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢為什么能緩解呼吸困難？夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者夜間入睡后因突感氣悶而憋醒，在端坐咳喘后緩解。機(jī)制：①病人平臥后，膈肌上移，胸腔容積減少，不利于肺通氣；②臥床后回心血量增加，加重肺淤血；③入睡后，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增大；④入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血使Po2下降到一定程度時(shí)，才刺激呼吸中樞，使通氣增強(qiáng)，病人也隨之被驚醒，并感到氣促。

①端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到軀體下部，使肺淤血減輕；②膈肌位置下移，使胸腔容積增大，肺活量增大。第8頁/共10頁7.患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些?（1）體循環(huán)淤血，靜脈淤血，毛細(xì)血管靜水壓增高，濾過壓升高，組織液生成增多，造成水腫。缺血缺氧，局部酸性產(chǎn)物生成增多，使毛細(xì)血管通透性增加，有利于血漿蛋白的滲出。（2）心衰，Q↓，腎血流灌注減少，使濾過率↓；Q↓，腎血液灌流減少，近球細(xì)胞分泌腎素，血管緊張素Ⅱ可引起可以引起腎動(dòng)脈的強(qiáng)烈收縮