腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)2023/5/7第1頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第八章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第九章腸外營(yíng)養(yǎng)2023/5/7第2頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第八章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

chapter8EnteralNutrition腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutriton，EN)是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要手段之一，指對(duì)于消化功能障礙而不能耐受正常飲食的病人，經(jīng)胃腸道供給只需化學(xué)性消化或不需消化的、由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)制劑的治療方法。2023/5/7第3頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類(lèi)

1Classificationofenteralnutrition根據(jù)腸內(nèi)供給方式：（一）口服營(yíng)養(yǎng)（oralfeeding）（二）管飼營(yíng)養(yǎng)（tubefeeding）根據(jù)采用的營(yíng)養(yǎng)制劑分：（一）完全膳食（二）不完全膳食（三）特殊應(yīng)用膳食2023/5/7第4頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）口服營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營(yíng)養(yǎng)素配制的營(yíng)養(yǎng)液。適用于意識(shí)清醒、無(wú)口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障礙，或因疾病造成營(yíng)養(yǎng)素缺乏，需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。一、根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方式分類(lèi)2023/5/7第5頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）管飼營(yíng)養(yǎng)1.適用證：各種原因造成的不能經(jīng)口進(jìn)食或上消化道通過(guò)障礙者。2.途徑：（1）鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；（2）食管造瘺；（3）胃造瘺；（4）空腸造瘺。3.原則：數(shù)量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快。2023/5/7第6頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第7頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第8頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)支持途徑2023/5/7第9頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胃造瘺術(shù)2023/5/7第10頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四空腸造瘺術(shù)2023/5/7第11頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、根據(jù)供給次數(shù)和動(dòng)力方式分類(lèi)（1）一次性推注（2）間歇性重力滴注（3）持續(xù)性泵輸入2023/5/7第12頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第13頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇

2Choicesforenteralnutrition進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，需根據(jù)預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間、腸道功能的受損程度、發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)性及病人的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式和制劑。

2023/5/7第14頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、病人的選擇一般認(rèn)為當(dāng)病人胃腸道功能不健全、不能吸收足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)能迅速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。原則上，只要病人胃腸道功能存在，或存在部分功能，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)就應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。只有真性腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻及嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，才考慮采用腸外營(yíng)養(yǎng)。2023/5/7第15頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、時(shí)機(jī)的選擇1.危重病人或嚴(yán)重創(chuàng)傷病人一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正，就應(yīng)立即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.一般嚴(yán)重創(chuàng)傷后24-48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果最佳。3.擇期手術(shù)病人，術(shù)前采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2023/5/7第16頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、置管方式的選擇1．損傷最小、簡(jiǎn)單安全是置管的原則。最常用的是經(jīng)鼻置管.2．根據(jù)預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持所需時(shí)間選擇：需要短期管飼：鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；需要長(zhǎng)期管飼：食管造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。3.胃腸道功能2023/5/7第17頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、營(yíng)養(yǎng)液輸注方法的選擇1.營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)間的選擇：根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)需要及其耐受程度而定。2.營(yíng)養(yǎng)液輸注速度的選擇：剛開(kāi)始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)遵循低滲、少量、慢速的原則。初始速度25~50ml/h。最終速度100~200ml/h。調(diào)整滴速的依據(jù)是胃內(nèi)潴留物的檢查。2023/5/7第18頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇1.腸道功能良好者可用管飼滴注含完整蛋白的完全膳食、如勻漿膳、混合奶等。小兒給予嬰兒膳。2.消化吸收功能較差者，可以采用要素制劑。詳見(jiàn)下一節(jié)。2023/5/7第19頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、能量、氮量及液體量的選擇1.能量：能量補(bǔ)充宜維持體重，以能維持代謝平衡、氮平衡為宜?；謴?fù)期病人還應(yīng)考慮合成代謝所需?？偰芰啃枨蟀ɑA(chǔ)能量消耗、體力活動(dòng)消耗、疾病應(yīng)激時(shí)消耗?？偰芰啃枨?BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)或按每天25~35kcal/kg計(jì)算基礎(chǔ)代謝的能量消耗basicenergyexpenditure，BEE臥床1.2，床邊活動(dòng)1.25，正常輕度活動(dòng)1.3正常1.0，每升高1℃增加消耗10%。2023/5/7第20頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四疾病應(yīng)激系數(shù)中等程度饑餓0.85~1.00術(shù)后（無(wú)并發(fā)癥）1.00~1.05癌癥1.10~1.45腹膜炎1.05~1.25長(zhǎng)骨骨折1.15~1.30嚴(yán)重感染或多發(fā)性創(chuàng)傷1.30~1.55燒傷（10%-30%體表面積）1.50燒傷（30%-50%體表面積）1.75燒傷（>50%體表面積）2.00表8-2不同疾病狀態(tài)下應(yīng)激系數(shù)2023/5/7第21頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.蛋白質(zhì)正常人0.8g/kg，營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)一般為1.5g/kg，危重病人可達(dá)1.5~1.7g/kg,最多≦2.0g/kg。體重：重度營(yíng)養(yǎng)不良者按平時(shí)體重，超重者按理想體重計(jì)算。按能量計(jì)算，蛋白質(zhì)供能占總能量的15%。非蛋白質(zhì)能量與氮量之比（能氮比）一般病人（150-200kcal）：1g

需較多蛋白質(zhì)時(shí)（100-120kcal）：1g

肝衰、腎衰病人（250-450kcal）：1g2023/5/7第22頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.液體量一般情況，每供給1kal能量時(shí)成人需供給1ml水，兒童需1.5ml。通常每日需要30ml/kg，如果病人有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，應(yīng)多補(bǔ)充10%水分。2023/5/7第23頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

3Preparationsofenteralnutrition腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效實(shí)施有賴(lài)于營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師充分了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類(lèi)別、組成、特性、制備及評(píng)價(jià)等，并充分利用現(xiàn)代的輸液系統(tǒng)，使不能或不愿正常攝食的病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以改善。2023/5/7第24頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)按照氮的來(lái)源分：1.非要素制劑（non-elementaldiet)混合奶勻漿制劑以水解蛋白為氮源的非要素制劑2.要素制劑(elementaldiet)3.組件制劑(nutrientmodule)含乳糖類(lèi)不含乳糖類(lèi)商品勻漿制劑自制勻漿制劑普通混合奶高能量高蛋白混合奶2023/5/7第25頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成及制備（一）非要素制劑又稱(chēng)多聚體膳，以未加工蛋白或水解蛋白為氮源。未加工蛋白：混合奶、勻漿制劑；水解蛋白也稱(chēng)半要素膳

1.混合奶：是一種不平衡的高營(yíng)養(yǎng)飲食，能量主要來(lái)自牛奶、雞蛋、白糖。偏重蛋白，缺乏植物蛋白，偏重單糖，雙糖，缺乏多糖。對(duì)礦物質(zhì)維生素考慮不全面。分普通混合奶和高能量高蛋白混合奶。

2023/5/7第26頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(1)普通混合奶組成：乳、蛋、糖、油、鹽按一定比例配制成流體狀。一般比例：乳800～1200ml、蛋3～6個(gè)、白糖100g、油１湯勺、鹽5～6g。做法：炊具先消毒，把雞蛋去白留蛋黃，加鹽打碎，將食用油漸漸滴入蛋黃中，混勻后把煮開(kāi)的加糖牛乳慢慢沖入混合食物中即成。2023/5/7第27頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）高能量高蛋白質(zhì)混合奶組成：在普通的基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)和能量pro90-100g/d、脂肪100g/d，碳水化合物300g/d,總能量2500kcal/d。做法：準(zhǔn)確稱(chēng)量各種食物后，將牛乳、米湯、豆?jié){、面粉、雞蛋、蔗糖、植物油等混合在一起，充分?jǐn)嚢杌靹颉Ｔ偌铀列枰?，然后煮沸，邊煮邊攪拌，不使其結(jié)塊。2023/5/7第28頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）混合奶膳食適用范圍及注意事項(xiàng)A因營(yíng)養(yǎng)素不全面，故不宜長(zhǎng)期用；B病人處于營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，急需增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，但又食欲不振，不能口服充分的食物以滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，如嚴(yán)重?zé)齻?，腫瘤切除后化療病人等，可口服混合奶以補(bǔ)充飲食不足。C接近等滲，口感好，使用方便，耐受性強(qiáng)，適應(yīng)于胃腸道功能好者。D酸性果汁、菜汁不宜與奶類(lèi)同煮，食鹽過(guò)多會(huì)形成凝塊。食鹽應(yīng)與菜汁肉湯同煮；果汁加入后應(yīng)立即食用。食具消毒，冷藏保存，鼻飼管保持清潔，防止污染。2023/5/7第29頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.勻漿制劑是用天然食物配制的營(yíng)養(yǎng)液。包括商品勻漿制劑和自制勻漿制劑。組成:多種食物混合攪拌后制成制備：根據(jù)配方要求，稱(chēng)取天然食物去骨去刺去皮后，煮熟，混合，用高速組織搗碎機(jī)研磨成糊狀。每餐加鹽1-2克。注意：a食物應(yīng)先煮熟再搗碎；若仍粗糙則要過(guò)篩。b食物要新鮮衛(wèi)生。2023/5/7第30頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四勻漿制劑適用范圍A昏迷狀態(tài)、意識(shí)障礙或吞咽困難的老年病人；B精神失常拒食病人；C外科食道、口腔、喉部手術(shù)后。實(shí)施方法：多采用鼻胃管或鼻空腸管輸注。2023/5/7第31頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.以整蛋白或水解蛋白為氮源的制劑蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白，或乳清蛋白水解產(chǎn)物。碳水化合物源為麥芽糖、糊精。脂肪源為玉米油或大豆油。含乳糖或不含乳糖。2023/5/7第32頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）要素制劑也稱(chēng)單體膳，是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑。一般以氨基酸或短肽為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳源，以植物油、MCT為脂肪來(lái)源，并含有多種維生素和礦物質(zhì)，又稱(chēng)化學(xué)成分明確制劑。

2023/5/7第33頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要特點(diǎn):

1.營(yíng)養(yǎng)全面，以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，每天供能可達(dá)3000kcal左右，體積小、質(zhì)量高

2.無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收，無(wú)需胃、胰、膽等消化液的作用。

3.成分明確

4.不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少

5.不含乳糖

6.刺激性小，膽、胰病人尤為適應(yīng)，利于腸道休息，傷口愈合

7.應(yīng)用途徑廣。

8.因含氨基酸和短肽，口感差，可摻飲料或冷飲改善2023/5/7第34頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四要素制劑分為

(1)營(yíng)養(yǎng)均衡性要素制劑

(2)特殊治療用要素制劑2023/5/7第35頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)均衡型要素制劑的組成成分1.氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物2.脂肪：長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸，包括紅花油、葵花籽油、玉米、大豆花生油。包括低脂型、高脂型、MCT型。3.糖單、雙、低聚、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精4.維生素礦物質(zhì)按照DRIs.2023/5/7第36頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特殊治療用要素制劑的組成肝功能衰竭要素制劑：氮源14種氨基酸，支鏈氨基酸占35.7％,芳香族和蛋氨酸占3.3％。目的維持營(yíng)養(yǎng)，利于肝功恢復(fù)和肝細(xì)胞再生，防止和減輕肝性腦病。血液中芳香族氨基酸（AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，進(jìn)入大腦，引起肝性腦病。腎功能衰竭要素制劑：氮源為8種必需氨基酸。創(chuàng)傷要素制劑：蛋白質(zhì)及支鏈氨基酸較高。2023/5/7第37頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid，BCAA）包括纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸，不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來(lái)源，促進(jìn)肌肉增長(zhǎng)非常重要。在軀體應(yīng)激和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)被用來(lái)維持肌肉組織。支鏈氨基酸是一種促合成劑，它使你的機(jī)體燃燒脂肪而不是肌肉。抑制氨基酸從肌肉的流出。丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物，運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中服用支鏈氨基酸可以提高運(yùn)動(dòng)能力和延緩疲勞。由于機(jī)體不能合成，必須從飲食中補(bǔ)充。2023/5/7第38頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）組件制劑營(yíng)養(yǎng)素組件，不完全營(yíng)養(yǎng)制劑以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，主要有蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類(lèi)組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件。2023/5/7第39頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、臨床常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（一）營(yíng)養(yǎng)均衡性1.安素:蛋白質(zhì)為氮源，添加MCT，適用有部分腸道功能，且無(wú)特殊并發(fā)癥的成人。2.小安素：營(yíng)養(yǎng)比例適用于兒童。3.能全素：比例可調(diào)整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立適康：為等滲、中性液，減輕消化道和腎臟負(fù)擔(dān)。2023/5/7第40頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）特殊治療型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不飽和脂肪酸為主，含大豆纖維，低滲。適用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，適用呼吸系統(tǒng)疾病。3.百普素：蛋白質(zhì)來(lái)源為短肽，脂肪為50％植物油和50％MCT，適用于肝、膽、胰疾病患者。4.能全力：整蛋白纖維型制劑，低碳水化合物，適用有部分腸道功能不能進(jìn)食及糖尿病人。2023/5/7第41頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用4Applicationforenteralnutrition腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要注意其適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及經(jīng)常監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整。2023/5/7第42頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥（一）不能進(jìn)口進(jìn)食、攝食不足或有攝食禁忌者1.經(jīng)口進(jìn)食困難2.經(jīng)口攝食不足3.無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食2023/5/7第43頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）胃腸道疾病1.短腸綜合癥2.胃腸道瘺3.炎性腸道疾病4.患有吸收不良綜合癥5.胰腺疾病6.結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備7.神經(jīng)性厭食或胃癱瘓2023/5/7第44頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）胃腸道外疾病1.術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持2.腫瘤化療、放療的輔助治療3.燒傷、創(chuàng)傷4.肝功能衰竭5.腎衰竭6.心血管疾病7.先天性氨基酸代謝缺陷病8.腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡2023/5/7第45頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：腸道梗阻下列情況也不宜用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.重癥胰腺炎急性期。2.嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎。3.小腸廣泛切除4-6周以?xún)?nèi)。4.年齡小于3個(gè)月的嬰兒。5.胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人。6.胃大部分切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人。2023/5/7第46頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1.胃腸道反應(yīng)腹瀉；勻漿液受污染、滲透壓過(guò)高、管飼速度過(guò)快、乳糖不耐惡心、嘔吐﹑腹脹﹑腹痛

2.代謝并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂，高血糖等。

3.感染:營(yíng)養(yǎng)液、注射器等污染，吸入性肺炎。

4.置管并發(fā)癥:鼻翼糜爛、咽喉部潰瘍、腹腔感染、造口管周漏等。肺炎原因：管飼量過(guò)多、喂飼體位胃出血原因：喂飼管機(jī)械刺激

2023/5/7第47頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是對(duì)暫時(shí)或永久不能進(jìn)食或進(jìn)食后不能吸收的病人通過(guò)腸道外通路（即經(jīng)靜脈途徑）輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供能量，糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息的營(yíng)養(yǎng)治療方法。歷史上,營(yíng)養(yǎng)支持最先是基于解決外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求而發(fā)展起來(lái)的,故在最初又稱(chēng)之為外科營(yíng)養(yǎng)。第九章腸外營(yíng)養(yǎng)

Chapter9ParenteralNutrition2023/5/7第48頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)需要的滿(mǎn)足程度分為：（一）完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutritionTPN）（二）部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutritionPPN）根據(jù)置管方式分為：（一）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（centralparenteralnutritionCPN）（二）周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutritionPPN）第一節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)2023/5/7第49頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)方式的選擇需要根據(jù)病人預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度、機(jī)體狀況（如血管情況）等因素而定。一、病人的選擇無(wú)法經(jīng)胃腸道途徑獲得必需營(yíng)養(yǎng)需要的病人。2023/5/7第50頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、置管方式的選擇（一）經(jīng)中心靜脈(CVC)（二）經(jīng)周?chē)o脈(PVC)（三）經(jīng)周?chē)林行撵o脈（PICC）2023/5/7第51頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)2周以上患者。由于中央靜脈血流量大，可用高滲溶液。1.靜脈的選擇多用上腔靜脈，可穿刺鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，將導(dǎo)管送入上腔靜脈2.導(dǎo)管一般用硅膠導(dǎo)管，可用3個(gè)月以上，在無(wú)菌房間實(shí)施。3.穿刺病人平臥，雙肩后垂，頭后仰15°，使靜脈充盈，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺途徑：（1）鎖骨下靜脈鎖骨上入徑；（2）鎖骨下靜脈鎖骨下入徑；（3）頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑；（4）頸內(nèi)靜脈頸后下方入徑。2023/5/7第52頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第53頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第54頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第55頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第56頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第57頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第58頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第59頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.導(dǎo)管護(hù)理1)保持干燥，每天更換敷料，及時(shí)更換；2)接頭牢固，導(dǎo)管無(wú)污染；3)每天無(wú)菌更換輸液管；4)防止管道堵塞、扭曲及氣體進(jìn)入；5)輸液瓶進(jìn)氣管的前端無(wú)菌棉過(guò)濾；6)不能經(jīng)此管輸血、抽血；7)必要時(shí)用肝素抗凝；8)拔管時(shí)無(wú)菌操作、剪下導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。2023/5/7第60頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)：預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)在15天以?xún)?nèi)的患者。比中心靜脈營(yíng)養(yǎng)方便，故可在普通病房實(shí)施。營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓應(yīng)比中心靜脈營(yíng)養(yǎng)低。多作為口服不足時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。每日間歇進(jìn)行。淺表靜脈，多上肢末梢靜脈。手背、前臂、上臂。導(dǎo)管選軟、管徑較細(xì)的。注意事項(xiàng)：1)盡可能使用手背靜脈然后前臂靜脈2)宜選用管徑較粗的靜脈3)選擇靜脈分叉處穿刺4)不宜選擇靠近動(dòng)脈的靜脈5)插管不要靠近關(guān)節(jié)6)盡量不用下肢靜脈2023/5/7第61頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四近年多用經(jīng)周?chē)o脈穿刺至中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheters，PICC）。這種方法操作比較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥低，且適用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)。PICC多采用肘部靜脈（正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈）。（三）經(jīng)周?chē)林行撵o脈（PICC）2023/5/7第62頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、營(yíng)養(yǎng)液輸注方法的選擇1.腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注可使用重力滴注和泵輸注，危重病人多用泵輸注。2.腸外營(yíng)養(yǎng)早期多使用多瓶輸液系統(tǒng)，目前應(yīng)用較為普遍的是”全合一“（allinoneAIO）輸液系統(tǒng)。3.一般采用持續(xù)輸注，輸注速度不能過(guò)快。實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液配方或輸注速度的任何改變都應(yīng)十分謹(jǐn)慎。2023/5/7第63頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第64頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全營(yíng)養(yǎng)混合液的配制(all-in-one)2023/5/7第65頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

3preparationsofparenteralnutrition

沒(méi)有統(tǒng)一配方，要根據(jù)情況調(diào)整。組成成分包括：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的要求：

1.無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)熱源；

2.適宜的PH值和滲透壓；

3.良好的相容性、穩(wěn)定性、無(wú)菌、無(wú)熱源包裝。2023/5/7第66頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）營(yíng)養(yǎng)液成分1.葡萄糖溶液葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)添加的唯一糖類(lèi)（1）目的：供能，200-250g/d，＜300g/d。（2）適用癥：很多，尤其尿毒癥患者。（3）常用濃度：25％～50％，量根據(jù)病情而定。（4）注意事項(xiàng)：①因高滲，只能中心靜脈輸入；

②若輸入過(guò)快，可發(fā)生高血糖、糖尿、高滲性脫水；③超量補(bǔ)充，可變成脂肪，沉積組織內(nèi)。2023/5/7第67頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.脂肪乳劑：大豆油和紅花油為原料，經(jīng)卵磷脂乳化。進(jìn)入機(jī)體后立即獲得膽固醇載脂蛋白和膽固醇酯，在組成結(jié)構(gòu)與代謝上與乳糜微粒完全相同。優(yōu)點(diǎn)：（1）與高滲葡萄糖和電解質(zhì)同時(shí)輸入，可減少營(yíng)養(yǎng)液濃度，減輕對(duì)血管壁的損傷；（2）提供更多的熱能；（3）減少高糖危險(xiǎn)，提供必需脂肪酸；（4）呼吸商0.7，有利于呼吸道損傷患者。注意事項(xiàng)：（1）不能太快，＜1ml/min；（2）脂肪代謝有關(guān)疾病、肝硬化等慎用。MCT/LCT，氧化快速完全、對(duì)肝功/胰島素刺激小，生酮作用強(qiáng)，不利于肝硬化、糖尿病2023/5/7第68頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.氨基酸液目的：提供氮源，維持氮平衡。特點(diǎn)：純度高，含氨量低，副作用少，利用率高。常見(jiàn)種類(lèi)：（1）平衡氨基酸溶液（2）復(fù)方氨基酸溶液腎衰竭：高比例必需氨基酸。肝功能不全：減少芳香族氨基酸（AAA)選擇支鏈氨基酸(BCAA)為主。注意條件必需氨基酸-谷氨酰胺的補(bǔ)充2023/5/7第69頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨基酸---谷氨酰氨谷氨酰氨的作用：防止肌肉分解；促進(jìn)胃腸愈合；支持肝臟，預(yù)防脂肪肝；強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植；改善抑郁、憤怒和疲勞；預(yù)防癌癥和衰老。2023/5/7第70頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4.水與電解質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)液體需要量：1ml/Kcal，電解質(zhì)丟失時(shí)，鈉、鉀、鎂、鈣按生理需要量供給。常用溶液：10％氯化鈉、10％氯化鉀、10％葡萄糖酸鈣、25％硫酸鎂及有機(jī)磷制劑。2023/5/7第71頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

5.維生素與微量元素一般提供生理需要量。維生素D例外：因腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素D,可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化伴高鈣血癥，使代謝性骨病加重，因此不必補(bǔ)充維生素D。2023/5/7第72頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）營(yíng)養(yǎng)液配方腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床實(shí)施中，最主要的是掌握好營(yíng)養(yǎng)液的用量。營(yíng)養(yǎng)液用量的確定程序如下：

1.確定當(dāng)天擬補(bǔ)充的總能量、總氮量及總?cè)胨?.根據(jù)總能量、總?cè)胨浚_定葡萄糖的濃度及量，若用脂肪乳劑，占能量的30％；3.選用合適的氨基酸液，根據(jù)總氮量確定其用量；4.加入適量的電解質(zhì)溶液、復(fù)合維生素及微量元素2023/5/7第73頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的配制（一）配制營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備要求：專(zhuān)用配液室，自動(dòng)配液混合器，中心靜脈導(dǎo)管，微量輸液泵，塑料貯袋，超凈工作臺(tái)。（二）配制營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)要求：嚴(yán)格無(wú)菌操作；三查七對(duì)?！叭椤保翰僮髑安椋僮鲿r(shí)查，操作后查

“七對(duì)”：對(duì)床號(hào)，姓名，藥名，濃度，劑量，時(shí)間，方法。

“一注意”：注意用藥后反應(yīng)

2023/5/7第74頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第75頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（三）配制營(yíng)養(yǎng)液的混合順序1.微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中；2.磷酸鹽加入葡萄糖溶液中；3.將上兩液轉(zhuǎn)入輸液袋中，另加氨基酸和葡萄糖溶液；4.水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑；5.將脂肪乳劑、維生素混合液加入輸液袋中；6.排氣，輕輕搖動(dòng)輸液袋中的混合物，備用。2023/5/7第76頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）配制注意事項(xiàng)1.混合順序；2.鈣、磷分開(kāi)；3.不能加藥；4.液體總量＞1500ml；5.現(xiàn)用現(xiàn)配24h輸完；6.電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑；7.注明配方組成、床號(hào)、姓名及配制時(shí)間等。2023/5/7第77頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三臨床常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（一）氨基酸類(lèi)1.補(bǔ)充BCAA的復(fù)方制劑主要成分：L-亮氨酸、L-纈氨酸、L-異亮氨酸。特點(diǎn)：增加BCAA、減少AAA，改善肝昏迷、促蘇醒。使用范圍：肝性腦病患者。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎功能衰竭者忌用。2023/5/7第78頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.含18種氨基酸的復(fù)方制劑主要成份：除谷氨酰胺和天門(mén)冬酰胺。特點(diǎn)：種類(lèi)齊全、數(shù)量足，有利于改善負(fù)氮平衡促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)。適用范圍：快速糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)免疫功能。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎衰竭、及肝性腦病者禁忌。2023/5/7第79頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.小兒復(fù)方氨基酸主要成份：除谷氨酰胺和天門(mén)冬酰胺。特點(diǎn)：降低苯丙氨酸、蛋氨酸和甘氨酸含量，增加半胱氨酸、酪氨酸、組氨酸含量適合兒童蛋白代謝。適用范圍：營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡及提高免疫功能者。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、合并嚴(yán)重肝腎損害的嬰兒禁忌。2023/5/7第80頁(yè)，共89頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）脂肪乳類(lèi)主要成份：MCT/LCT脂肪乳劑是以MCT部分取代LCT。特點(diǎn)：更易消化吸收，水解速度快，氧化完全，減輕肝膽胰疾病患者的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)脂肪吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)。但生酮較快，故