兒科臨床輸血進展-課件

兒科臨床輸血進展-課件第一頁，共43頁。輸血是一種古老的行之有效的治療搶救手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床

輸血技術(shù)的發(fā)展一波三折，人類曾為此付出慘痛的教訓，至今依然象一把雙刃劍，有著雙重的作用：益處和弊端

第二頁，共43頁。輸血的發(fā)展史1492年有人曾提出1628年英國威廉.哈維發(fā)現(xiàn)了人體血液循環(huán)系統(tǒng)1665年，英國醫(yī)生Lower首先進行狗與狗之間輸血,1667年羊與人輸血1668年法國

Denys將小牛動脈血輸給一名患者導致患者死亡

。法國英國議會均下令禁止輸血。在此后的150年間，曾一度轟動醫(yī)學界的輸血技術(shù)再也無人

第三頁，共43頁。1817~1818年-英國

Blundell人與人間輸血并開創(chuàng)了直接輸血法，還首創(chuàng)了重力輸血器

10例大出血的產(chǎn)婦有4例救活此后人們相繼發(fā)現(xiàn)了紅細胞的血型系統(tǒng)和交叉陪血技術(shù)，枸櫞酸抗凝劑紅細胞保護劑，等使血庫的建立成為現(xiàn)實

用外科縫合線將獻血者的血管動脈和受血者的血管連接起來，進行輸血搶救。卻為后來成功的器官移植奠定了基礎(chǔ)?？ɡ谞栆虼双@得了1912年諾貝爾獎。第四頁，共43頁。當今輸血醫(yī)學產(chǎn)生日新月異的變化。臨床輸血也在蓬勃發(fā)展：輸全血→成分輸血；替補輸血→治療性輸血；人的血源性制品→生物技術(shù)制品；異體輸血→自體輸血。

第五頁，共43頁。輸血新觀念：輸血都有一定風險，血液不是補品，輸血會使免疫力下降；全血不全，比成分血風險更大；輸血越純越好，減少免疫紊亂及其他風險；血不是越鮮越好，3~5天的血可視為鮮血；不提倡用血漿擴容或補充凝血因子，而只用于現(xiàn)有凝血制劑和冷沉淀不能不補充的的凝血因子下降；白蛋白不宜作補充營養(yǎng)；嚴格掌握輸血指征，必須輸血者成分輸血，或血漿代用品，提倡自身輸血。第六頁，共43頁。兒童臨床輸血的基本原則與成人臨床輸血的相同。即可輸可不輸血者，堅持不輸，必須輸血者，也應(yīng)輸成分血。第七頁，共43頁。一.

輸血不良反應(yīng)：發(fā)生率：2%~10%，死亡率某些國家高達1%第八頁，共43頁。第九頁，共43頁。

（一）免疫抑制作用

在動物實驗中已證實臨床資料多為回顧性，有些結(jié)果互相矛盾。輸血可使機體體液,細胞免疫,非特異性免疫功能下降

臨床表現(xiàn)為受血者器官移植存活率增高，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)減少，炎性腸病受抑，術(shù)后感染率明顯增加，腫瘤復(fù)發(fā)率高，潛在病毒激活等。

機制可能與血中白細胞有關(guān)第十頁，共43頁。（二）輸血傳染的疾病原因制備和應(yīng)用過程中污染；獻血員血中攜帶病原體：難以完全避免輸血后肝炎為最常見輸血傳播疾病，乙肝丙肝，丁肝庚肝。2HIV潛伏期約2~10年，各種血液成分皆可傳播感染機會與輸血次數(shù)呈正相關(guān)血友病HIV感染率35~70%（1993年前）3.CMV我國部分地區(qū)人群90%以上陽性普通人群臨床癥狀輕或無3%~67%高危人群可發(fā)生嚴重全身CMV感染新生兒老年體若者；器官移植，免疫缺陷者第十一頁，共43頁。輸血過程中發(fā)熱＞38.5℃，常伴感染性休克、少尿及DIC,死亡率高，污染細菌多為革蘭氏陰性菌5.寄生蟲

瘧原蟲，絲蟲病，錐蟲病，弓形體病，包蟲病等第十二頁，共43頁。（三）

溶血反應(yīng)

溶血反應(yīng)是指輸入的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞，而引起的一系列臨床癥狀。為輸血中最嚴重的反應(yīng)可分為急性和遲發(fā)性;免疫性和非免疫性

輸血后24h內(nèi)發(fā)生，多立即發(fā)生。死亡率1/19萬。

嚴重者常因ABO不合，

表現(xiàn)

輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時煩躁，發(fā)熱，畏寒，胸背疼痛，面紅，呼吸困難，心動過速及低血壓，血紅蛋白尿等，嚴重者急性腎衰，休克,DIC.

新生兒早產(chǎn)兒或大劑量鎮(zhèn)靜者表現(xiàn)極不典型。第十三頁，共43頁。

治療立即停止輸血；標本送檢；補液以防腎衰,生理鹽水維持血壓及增加尿量，改善腎血流速尿、血管活性藥物已發(fā)生腎衰者相應(yīng)處理處理凝血機制異常早期應(yīng)用肝素第十四頁，共43頁。2.遲發(fā)性溶血反應(yīng)

發(fā)生率是急性溶血反應(yīng)的5~10倍，表現(xiàn)一般較輕，以血管外溶血為主，也有致死者多發(fā)于輸血后2~10天，表現(xiàn)為發(fā)熱，貧血加重，黃疸，偶見血紅蛋尿，甚至腎衰。機制回憶性抗體反應(yīng),多為Jka,Rh抗體，也見于Fya,K抗體某些不合治療多無須治療，嚴重者輸液等；避免再次輸入第十五頁，共43頁。（四）發(fā)熱反應(yīng)

是輸血中最常見的反應(yīng)。發(fā)生率0.5~3%,多見于反復(fù)輸血的病人，輸注白細胞或血小板時

1．原因：①受血者對輸入后的白細胞或血小板產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)；

②濃縮血小板中的白細胞釋放細胞因子；③可由致熱源引起；

2．癥狀：

可在輸血中或輸血后1-2h內(nèi)發(fā)生，有畏寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)1-2h后緩解。

第十六頁，共43頁。預(yù)防輸少白細胞紅細胞，預(yù)防性應(yīng)用解熱藥或皮質(zhì)激素處理排除溶血反應(yīng)及細菌污染反應(yīng)輕者減慢滴速即可癥狀減輕；嚴重者停止輸血，密切觀察，給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等。

第十七頁，共43頁。(五)過敏反應(yīng)

發(fā)生率1~3%

1．原因

（1）嚴重反應(yīng)與抗IgA抗體有關(guān),還可與其他血清蛋白抗體有關(guān)，(2)病人是過敏體質(zhì)，輸入血中的異體蛋白同過敏機體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成完全抗原而致敏；

（3）獻血員血液中含致敏物質(zhì)；或IgE

第十八頁，共43頁。2．癥狀：

大多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或?qū)⒔Y(jié)束時。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、中度血管性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；重者因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克。

第十九頁，共43頁。

處理輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血,

輸鹽水，吸氧，給予腎上腺素，抗組胺藥物，腎上腺皮質(zhì)激素嚴重喉頭水腫者行氣管切開，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。第二十頁，共43頁。(六)、輸血相關(guān)性急性肺損傷發(fā)生率1/5000表現(xiàn)類似ARDS多發(fā)生于輸入含血漿的成分血后1~2h內(nèi)。嚴重雙側(cè)肺水腫、缺氧、呼吸困難、心率快、發(fā)熱、低血壓、發(fā)紺。預(yù)后常為暫時性，處理及時肺水腫一般于72h

消失且不留后遺癥；但有6-10%的病人死亡原因供血HLA抗體、中性粒細胞特異性抗體，受血者產(chǎn)生白細胞抗體受者肺血管中粒細胞聚集活化肺的微血管損傷肺水腫第二十一頁，共43頁。治療以支持治療為主，吸氧，必要時機械通氣，不必利尿；供者檢測，必要時拒絕此供血者第二十二頁，共43頁。(七)輸血相關(guān)GVHD(TG-GVHD)供者免疫活性淋巴細胞對受者組織細胞進行攻擊發(fā)生條件：供受者HLA不相容,供血存在免疫活性淋巴細胞，宿主免疫無能，也可發(fā)生于免疫正常者。多發(fā)生于輸血后8~10天，發(fā)熱，皮疹，腹瀉，肝功異常，全血細胞↓。死亡率90%無有效治療手段;預(yù)防25Gyγ射線照射有細胞成分血第二十三頁，共43頁。(八)輸血后紫癜和出血很少見，輸血后5~10天嚴重血小板減少，原因血小板特異抗體的存在(九)循環(huán)負荷過重嬰兒、老年人、重度貧血者表現(xiàn):(略)需與輸血相關(guān)性急性肺損傷和嚴重過敏反應(yīng)鑒別預(yù)防為主輸血速度1~2ml/kg/h處理停止輸血,坐位吸氧利尿,必要時放血(十)大量輸血有關(guān)的反應(yīng)

大量輸血一般指在24h內(nèi)緊急輸血量大于或相當于病人總血容量,或3h大于50%血容量常見的反應(yīng)有低體溫、循環(huán)負荷過重、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒等。

第二十四頁，共43頁。二成分輸血種類和指征

(一)紅細胞輸注紅細胞輸注的指征應(yīng)根據(jù)貧血的病因,發(fā)生貧血的速度和貧血的程度,再結(jié)合血病人的臨床癥狀綜合分析決定,不應(yīng)只根據(jù)血紅蛋白單項決定

1貧血病因能去除,貧血發(fā)生速度較慢,病人已一耐受和適應(yīng),且貧血臨床癥狀不明顯者,應(yīng)盡快去除病因,可不輸血。

2對病因不能去除的慢性貧血一般以維持血紅蛋白60~90g/L為宜。(地中海貧血高量史學)第二十五頁，共43頁。3急性失血性貧血發(fā)生速度快,癥狀常很重,急癥快速輸注濃縮紅細胞4重癥急性溶血(免疫性和非免疫性)貧血,急癥輸注洗滌或不洗滌濃縮紅細胞;尚能維持器官功能的免疫性溶貧,盡量不輸血,同時注意減輕循環(huán)負荷量5慢性貧血伴嚴重感染可輸血第二十六頁，共43頁。常用紅細胞制劑

a濃縮紅細胞體積約為全血的1/2~2/3,Hb220g/Lb洗滌紅細胞生理鹽水洗滌4~6次以祛除抗體補體等，用于嚴重免疫性溶血性貧血及尿毒癥c少白細胞的紅細胞濾除法可減少99%WBC,可明顯降低發(fā)熱反應(yīng)，病毒感染及同種免疫

d照射紅細胞用于免疫功能低下者

e年輕紅細胞用于慢性溶血者f重組血用于嚴重新生兒溶血癥第二十七頁，共43頁。輸血量和速度

輸血量以改善或消除貧血所致臨床癥狀為目的，6ml/kg全血可提高Hb10g/L輸血速度據(jù)貧血發(fā)生快慢和心肺功能而定。慢性貧血速度要慢,1~2ml/kg/h,可小量多次輸注急性貧血快速可適當應(yīng)用快速利尿劑。第二十八頁，共43頁。（二）血小板輸注1血小板輸注的指征

a治療性輸注外周PLt計數(shù)<20×109/L;臨床表現(xiàn)有嚴重出血

b預(yù)防性輸注<20×109/L?<10×109/L?

我們的經(jīng)驗<10×109/L或有黏膜出血反復(fù)輸注導致的PLt輸注無效(>30次)白血病病人化療中，PLt極低者輸PLt預(yù)防顱內(nèi)出血很重要c免疫性血小板減少以病因治療為主第二十九頁，共43頁。2血小板制劑傳統(tǒng)離心分離法0.25×1011/200ml全血(1u):多供者血輸注,反應(yīng)多,療效差,已基本不用機采血小板2.5~6×1011/供血員,相當于10u

全血的含量單一供者,純度大,質(zhì)量好第三十頁，共43頁。3血小板輸注的劑量目前意見尚不統(tǒng)一，但一般認為每次輸注劑量應(yīng)足，方能獲得好的臨床效果。通常用法?8~10u/m2

或(大約提高PLt

20~40×109/L)?有PLt破壞增加情況(肝脾腫大、發(fā)熱、感染、DIC等),適當增加每次劑量。?每2~3天輸一次，直至臨床出血停止輸注指征和劑量注意“個體化原則”。

第三十一頁，共43頁。粒細胞輸注現(xiàn)已基本不用，原因：1.療效可疑；2.風險大，有傳染疾病和致免疫紊亂等副用；3.價格高，劑量大；4.有粒單—集落刺激因子等可升粒細胞；但新生兒重癥感染且粒細胞極低者可考慮用或別無選擇(HLA配型)第三十二頁，共43頁。（四）血漿輸注血漿多種有效成分,從中制備的成分制劑濃度高、療效更好，安全性更高,故已少用錯誤觀念血漿補充營養(yǎng)、擴充血容量，甚至作為免疫調(diào)節(jié)（增強）劑等,用于免疫功能低下、營養(yǎng)不良、休克、燒傷、出血等多種病人違背現(xiàn)代臨床輸血理論,可能給受者造成潛在的危害.

第三十三頁，共43頁。1制劑a新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasms,FFP）采血后，在4℃下分離，6小時內(nèi)冰凍在-30℃以下，可保存1年

幾乎含有全部凝血因子等血漿蛋白成分

b普通冰凍血漿（CommonFrozenPlasma,CFP）：由全血或過期5天以內(nèi)的全血分離出的血漿，或1年以后的FFP，-30℃以下，可保存5年，含有Ⅴ、Ⅷ以外的穩(wěn)定凝血因子；

c新鮮血漿采血后6小時內(nèi)分離得到，限24小時內(nèi)使用，成分和用途同F(xiàn)FP；d冰凍干燥血漿已棄用第三十四頁，共43頁。2血漿臨床輸注指征和劑量

現(xiàn)在主張血漿輸注僅用于當前市售濃縮凝血因子制劑中尚未包含的凝血因子缺乏所致病人出血的止血；劑量以達到止血目的為限，一般為每公斤體重10~20ml；對有心肺功能不全的患者，要限制輸注速度，并嚴密觀察有無過敏等不良反應(yīng)。第三十五頁，共43頁。（五）白蛋白的臨床應(yīng)用較安全,用于“擴容”效果好白蛋白制劑純度為96%以上，濃度有5%、10%、20%、

25%

輸注的指征

a抗休克

b燒傷大面積燒傷24小時后毛細血管功能恢復(fù)方可開始,20%或25%白蛋白制劑為宜c成人呼吸窘迫綜合癥d體外循環(huán)手術(shù)e急性肝功能衰竭伴肝昏迷f血液置換治療g低白蛋白血癥致嚴重腹水h腎透析患者第三十六頁，共43頁。輸注劑量一般每次為1g/kg,使血白蛋白接近正常為宜。不良反應(yīng)較少，可能有過敏樣反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等。第三十七頁，共43頁。美國《白蛋白臨床應(yīng)用指南》指出1.正確的應(yīng)用：休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)；2.偶爾的應(yīng)用：