上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

藥理學(xué)

Pharmacology藥理教研室第二十四章抗心律失常藥第二十四章抗心律失常藥心率：60-100次/分心律失常包括心動節(jié)律和頻率異常，是由于心臟沖動形成和傳導(dǎo)異常所致，按心博頻數(shù)不同，分為快速型、緩慢型。快速型心率失常：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等。緩慢型心率失常有竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等。第二十四章抗心律失常藥第一節(jié)抗心律失常藥的分類第二節(jié)常用的抗心律失常藥第一節(jié)抗心律失常藥的分類根據(jù)藥物作用的電生理學(xué)特點，分四大類：Ⅰ類Na+通道阻滯藥：ⅠA類:適度Na+通道阻滯,奎尼?、馚類:輕度Na+通道阻滯,利多卡因ⅠC類:明顯Na+通道阻滯,氟卡尼Ⅱ類β-R拮抗藥,普萘洛爾Ⅲ類選擇性延長復(fù)極過程藥,胺碘酮Ⅳ類鈣拮抗藥,維拉帕米第二節(jié)常用的抗心律失常藥一、Ⅰ類Na+通道阻滯藥ⅠA類奎尼丁(Quinidine)[藥理作用]抑制Na+內(nèi)流大于抑制K+外流1、降低自律性抑制4相Na+內(nèi)流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性.2、減慢傳導(dǎo)抑制0相Na+內(nèi)流.3、絕對延長ERP抑制3相K+外流，延長復(fù)極化過程.4、阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。5、抗膽堿作用，延長心房不應(yīng)期.[應(yīng)用]臨床上用于各種心律失常如心房顫動，心房撲動及室上性心動過速等.[不良反應(yīng)]1、金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，聽力減退等.2、奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫.普魯卡因胺(Procainamide)作用與奎尼丁相似而較弱.臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人.不良反應(yīng)較奎尼丁少.一、Ⅰ類Na+通道阻滯藥ⅠA類普魯卡因胺(procainamide)藥理作用：作用與奎尼丁相似而較弱（能↓自律性，↓傳導(dǎo)速度，↑ERP和APD），但無明顯抗α受體及抗膽堿作用。體內(nèi)過程：口服1h、肌注0.5-1h、靜脈4min血藥濃度即達高峰；肝內(nèi)代謝產(chǎn)物N-乙酰普魯卡因胺具有明顯的Ⅲ類藥物作用。臨床用途臨床應(yīng)用與奎尼丁相似，用于房性、室性的心律失常，靜注或靜滴搶救危急病例。對急性心梗所致的室性心律失常首選利多卡因。第二節(jié)常用的抗心律失常藥一、Ⅰ類Na+通道阻滯藥ⅠB類利多卡因(Lidocaine)[作用]促進K+外流和抑制Na+內(nèi)流.1、降低自律性選擇性作用于浦氏纖維，促進4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流.2、相對延長ERP促進3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對延長.3、高濃度則抑制傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動。對因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動.[應(yīng)用]1、室性心律失常，對室性早搏療效好.2、強心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.[不良反應(yīng)]靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。苯妥英納作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維.主要用于室性心律失常，對強心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心動過速、房撲、房顫)均有效.靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯.第二節(jié)常用的抗心律失常藥一、Ⅰ類Na+通道阻滯藥ⅠB類苯妥英（phenytoin,大倫?。?、藥理作用及用途與利多卡因相似，抑制失活態(tài)的鈉通道，降低蒲氏纖維的自律性。2、能與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的后除極及觸發(fā)活動。3、主要用于室性心律失常，尤其是強心苷類藥物中毒所致的室性心律失常首選,對心肌梗塞、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常也有效，但療效不及l(fā)idocaine。第二節(jié)常用的抗心律失常藥一、Ⅰ類Na+通道阻滯藥ⅠC類普羅帕酮(propafenone,心律平)1、明顯抑制Na+通道，能降低浦氏纖維及心房、心室肌的自律性,減慢傳導(dǎo)速度,延長APD及ERP；2、有β受體阻斷作用及鈣通道阻滯作用。3、用于陣發(fā)性室上性心動過速，有效率約90%；室性早搏，有效率約80%；伴發(fā)心速和房顫的預(yù)激綜合征。4、有消化道反應(yīng)，偶見粒細胞缺乏、紅斑狼瘡樣綜合征等。嚴重時可致心律失常，低BP。第二節(jié)常用的抗心律失常藥一、Ⅰ類Na+通道阻滯藥ⅠC類氟卡尼(flecainide,氟卡胺)能明顯阻滯Na+、K+通道而發(fā)揮作用。特點:1.減慢心房、心室及希—浦系統(tǒng)的傳導(dǎo),降低自律性。2.明顯抑制K+通道，能延長心室肌和浦肯野纖維的ERP、APD。3.廣譜快速抗心律失常，對室上性和室性心律失常有效，可致心律失常，發(fā)生率8%，近年主張作第二線抗心律失常藥應(yīng)用。第二節(jié)常用的抗心律失常藥二、β受體阻斷藥普萘洛爾通過阻斷心肌β1受體，降低自律性，抑制房室傳導(dǎo)，有效不應(yīng)期延長.臨床主要用于室上性快速型心律失常如竇性心動過速(首選藥)，強心甙中毒所致的房性或室性早搏.支氣管哮喘、心動過緩、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯者第二節(jié)常用的抗心律失常藥三、延長動作電位藥胺碘酮主要延長心肌細胞APD和ERP，減慢傳導(dǎo).臨床上應(yīng)用于室上性和室性心律失常，對房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動過速療效好.第二節(jié)常用的抗心律失常藥四、鈣轉(zhuǎn)運阻斷藥維拉帕米[作用]1、延長ERP抑制2相Ca++內(nèi)流2、降低自律性抑制慢反應(yīng)細胞（竇房結(jié)、房室交界區(qū)）4相Ca++內(nèi)流3、減慢竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度[應(yīng)用]主要用于室上性心律失常，為治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。[不良反應(yīng)]因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避與β受體阻斷藥使用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。第二節(jié)常用的抗心律失常藥（一）Ⅰa類奎尼丁(quinidine)廣譜抗心律失常藥，金雞納樹皮中所含的生物堿。[藥理作用]機制：適度抑制Na+通道，對K+及Ca2+通道有一定抑制作用；還具有明顯的抗膽堿作用和α受體阻斷作用。第二節(jié)常用的抗心律失常藥1.↓4相Na+內(nèi)流,↓自律性；2.↓0相Na+內(nèi)流,↓傳導(dǎo)；3.↓3相K+外流,Na+通道復(fù)活減慢，↑APD和ERP；4、↓Ca2+通道，↓自律性，↓傳導(dǎo)，還具有負性肌力作用；5、抗M膽堿受體和α受體阻斷作用,因此，在靜脈注射時?？梢鹦膭舆^速和低血壓。第二節(jié)常用的抗心律失常藥[臨床用途]廣譜抗心律失常藥?？捎糜诟鞣N快速型心律失常，包括房顫、房撲；轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動過速；治療頻發(fā)性室上性和室性早搏。第二節(jié)常用的抗心律失常藥[不良反應(yīng)]多見，約1/3胃腸反應(yīng)金雞納反應(yīng)：患者長期應(yīng)用奎尼丁可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、腹痛、耳鳴、視力模糊等癥狀；心臟毒性：中毒濃度可引起房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等；阻斷α受體可引起低血壓；抗膽堿作用可增加竇性頻率，加快房室傳導(dǎo)，加快心室率。第二節(jié)常用的抗心律失常藥注意用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用地高辛、鈣拮抗劑或β受體阻斷劑苯巴比妥（肝藥酶誘導(dǎo)劑）可↓奎尼丁作用?？岫∨c其他血管舒張藥合用可致BP↓↓↓第二節(jié)常用的抗心律失常藥第二節(jié)常用的抗心律失常藥普魯卡因胺(procainamide)藥理作用：作用與奎尼丁相似而較弱（能↓自律性，↓傳導(dǎo)速度，↑ERP和APD），但無明顯抗α受體及抗膽堿作用。體內(nèi)過程：口服1h、肌注0.5-1h、靜脈4min血藥濃度即達高峰；肝內(nèi)代謝產(chǎn)物N-乙酰普魯卡因胺具有明顯的Ⅲ類藥物作用。臨床用途臨床應(yīng)塌用與奎宇尼丁相向似，用勾于房性輛、室性共的心律廊失常，來靜注或替靜滴搶步救危急讓病例。千對急性尿心梗所負致的室尼性心律跌失常首省選利多噴卡因。第二節(jié)避常用的抗碼心律失常升藥（二）恢Ⅰb類藥陵利多卡因腦(啦lido飲cain豆e)窄譜抗心樹律失常藥[藥理賠作用]特點：阻滯鈉蹤蝶內(nèi)流，思促進鉀貨外流。對除極錫化組織藏阻滯作濃用強，史因此對印缺血或終強心苷梢中毒所步致的除率極化心規(guī)律失常繞抑制作溜用強；對心房作更用差，選扁擇性作用比于浦氏纖浮維和心室礙?。坏诙?jié)盲常用的抗挽心律失常器藥作用降低自律矛性－輕度字阻滯鈉通騙道，促進敘鉀外流。調(diào)節(jié)傳導(dǎo)總速度－治袖療濃度對敵傳導(dǎo)速度段沒有影響示。但心肌旺缺血部位敲細胞外K+低時，因支促K+外流加速迅傳導(dǎo)；細呼胞外K+高時，峰減慢傳礦導(dǎo)（防托止心梗室后室顫兆的原因浩）。相對延長捷ERP第二節(jié)斑常用扁的抗心珍律失常壺藥[臨床應(yīng)吊用]主要用于播各種室性牛心律失常更,如心棒臟手術(shù)、政心導(dǎo)管術(shù)粱、急性心嚼梗，強心閑甙中毒所儉致室速、薄室顫等。對急性心符梗所致的區(qū)室性心律維失常首選腳。第二節(jié)列常用辯的抗心托律失常逆藥[不良慮反應(yīng)]1、CN室S癥狀：船頭昏、興歇奮、激動求不安或嗜怒睡、語言抽和吞咽障漸礙、驚厥雙等2、心惹血管毒套性：竇織性心動飽過緩,廟房室阻丑滯、血脂壓下降抄等。眼球震島顫是利唱多卡因孕毒性的擁早期信刃號?II、I拾II度房富室傳導(dǎo)阻任滯禁用第二節(jié)茶常用的抗筑心律失常譽藥苯妥英（術(shù)phen迫ytoi皇n,大倫體?。?、藥從理作用程及用途煮與利多槍卡因相茶似，抑驅(qū)制失活媽態(tài)的鈉伙通道，凈降低蒲嘩氏纖維寫的自律勇性。2、能合與強心題苷競爭半Na+-K+-AT迎P酶，友抑制強丸心苷中螞毒所致貸的后除禿極及觸三發(fā)活動輛。3、主要鳥用于室性舅心律失常釣，尤其是乒強心苷類雖藥物中毒寧所致的室貿(mào)性心律失綢常首選,耀對心肌梗首塞、心臟亡手術(shù)、麻侵醉、電復(fù)蛇律等引起無的室性心列律失常也樹有效，但摩療效不及瓜lido漏cain域e。第二節(jié)音常用的抗耐心律失常益藥Ⅰc類藥度普羅器帕酮(p蟻ropa齊feno然ne,心畝律平）1、明顯確抑制Na+通道，能飼降低浦氏溜纖維及心熱房、心室什肌的自律瘋性,減慢徒傳導(dǎo)速度懇,延長A裙PD及E憤RP；2、有萍β受體山阻斷作揮用及鈣同通道阻損滯作用擁。3、用塵于陣發(fā)跌性室上否性心動牽過速，懶有效率德約90漆%；室內(nèi)性早搏放，有效陶率約8姿0%；羨伴發(fā)心殊速和房厘顫的預(yù)林激綜合魔征。4、有消碗化道反應(yīng)患，偶見粒仍細胞缺乏脈、紅斑狼尼瘡樣綜合色征等。嚴烘重時可致懲心律失常制，低BP款。第二節(jié)懂常用響的抗心消律失常紋藥氟卡尼(牧flec顆aini愚de,氟娘卡胺)能明顯剃阻滯N耽a+、K+通道而稈發(fā)揮作爭用。特點:1.減芹慢心房克、心室遣及希—行浦系統(tǒng)寇的傳導(dǎo)墨,降低府自律性殲。2.明顯熟抑制K+通道，能零延長心室即肌和浦肯腹野纖維的美ERP、滿APD。3.廣譜快炸速抗心榮律失常伯，對室倚上性和令室性心湖律失常稠有效，可致心律西失常，發(fā)括生率8%術(shù)，近年主堅張作第二傳線抗心律邊失常藥應(yīng)犧用。第二節(jié)練常用正的抗心熔律失常展藥二、Ⅱ類惡β受體臭阻斷藥作用阻斷β駕受體，胖抑制交蝦感神經(jīng)舅興奮所勵致的起階搏電流換、鈉電叢流和L肢-型鈣設(shè)電流增喜加↓4相博舒張期趟除極，奏↓自律阿性↓動作電差位0相上鑰升速率，辰↓傳導(dǎo)第二節(jié)轉(zhuǎn)常用的抗極心律失常傻藥Ⅱ類藥吊普萘蔬洛爾(像pro飛pra吼nol越ol,掀心得待安)藥理作用1．↓竇素房結(jié)、心滔房、浦氏簡纖維自律動性：在交千感N興奮菊（運動、叔激動）時敏更明顯2．↓旨房室結(jié)月、浦氏圈纖維傳龍導(dǎo)速度默：膜穩(wěn)雪定作用領(lǐng)大劑量藏時，0馬相上升督最大速膏度↓3．明顯舒延長房室僑結(jié)有效不促應(yīng)期第二節(jié)切常用覆的抗心射律失常湊藥應(yīng)用主要用位于室上近性心律愛失常，是對于交映感興奮慎過高、犧甲亢、帝嗜鉻細嫁胞瘤等綢引起的列竇性心狹動過速銹效果良膊好；運動或情崇緒變動引辱起的室性縫心律失常房顫、房收撲：可↓勁心室率，用與強心甙露合用；預(yù)防急性將心肌梗塞椒所致陣發(fā)回性室性心丸動過速與未室顫，使壺死亡率↓焰25%第二節(jié)樓常用右的抗心聚律失常所藥三、Ⅲ類票延長元APD藥胺碘酮(悅amio騙daro聚ne,乙文胺碘呋酮掉)廣譜抗伐心律失挖常藥藥理作用幕：阻滯N管a+、Ca2+、K+通道降低蒲氏毀纖維和竇套房結(jié)的自潤律性和傳加導(dǎo)性，明握顯↑AP默D及ER碗P（無翻焰轉(zhuǎn)使用依額賴性）輕度阻譯斷α與師β受體溫作用第二節(jié)爽常用的抗絕心律失常泊藥臨床應(yīng)常用為廣譜抗發(fā)心律失常改藥可用于各搬種室上性維、室性心匠律失常、翁房顫、房敬撲。第二節(jié)會常用的抗鮮心律失常俘藥不良反應(yīng)1、心血光管系統(tǒng)：欺快速靜脈棉注射可發(fā)償生血壓下膽降、心動誓過緩及傳泳導(dǎo)阻滯，也加重心功踢能不全。2、角膜弦藥物沉積青：這是胺晃碘酮經(jīng)淚肌腺排出所晨致。3、甲齒狀腺功釘能紊亂帝和肺炎哈、肺纖罵維化：第二節(jié)員常用論的抗心缺律失常差藥索他洛爾阻斷心饒臟β受些體，降別低自律爺性，減貨慢傳導(dǎo)六；阻斷心臟幫β受體，外阻滯鉀通提道，延長衛(wèi)APD和翁ERP。臨床用勤于室性蹦心律失彼常、陣曲發(fā)性室龜上性心旦動過速筋或房顫盈。第二節(jié)借常用姥的抗心辭律失常辟藥四、Ⅳ晌類患鈣拮抗中藥維拉帕米弄(ver籍a(chǎn)pam載il）又名異持搏停，重異博定還，戊脈剃安作用：阻構(gòu)斷L型電歡壓依賴性粗Ca2+也通道，對鄙鉀通道也退有抑制作能用。1．↓訪自律性呼：（1）墨↓竇房艱結(jié)自律廟性：竇納率↓1失0%~蜘15%（2）↓廈缺血時心慢房肌、心批室肌、浦晨氏纖維異檢常自律性（3）↓蘭或取消后臨除極→觸咳發(fā)活動第二節(jié)雨常用咐的抗心栽律失常咸藥2．↓房雷室結(jié)的傳特導(dǎo)速度，破消除折返3．竇皂房結(jié)、表房室結(jié)奪ERP架↑較高濃兵度也↑盒浦氏纖圖維的A聰PD與概ERP斜（2相陳↑）應(yīng)用：陣發(fā)性休室上性扎心動過刑速，首杏選（轉(zhuǎn)餓竇律8牛0%以僻上）治療室上印性和房室匪結(jié)折返引痰起的心律態(tài)失常效果絮好；對急性悲心梗、割心肌缺圓血、洋左地黃中更毒引起鼻的室性禿早搏有蔑效。第二節(jié)位常用繼的抗心肚律失常和藥第二節(jié)霜常用舍的抗心勿律失常掀藥五、其它坑類腺苷(帽ade爛nos華ine板)輛內(nèi)源性雷嘌呤核謠苷酸與腺苷受爛體結(jié)合，縱激活心房壟、房室結(jié)謙及心室的蘿乙酰膽堿殊敏感的鉀程通道，使貿(mào)鉀外流增禁加，細胞歸膜超級化擠而降低自啞律性，縮域短APD像。抑制鈣內(nèi)寬流，延長狼房室結(jié)的刃不應(yīng)期和柳減慢傳導(dǎo)掀，抑制交省感神經(jīng)興斷奮所致的微遲后除極明。治療折慚返性室抓上性心隔動過速距，需快毛速靜注掃?？焖傩托氖砺墒С５墓纤幬镞x用藥物治療蜘最滿意的班效果是恢閉復(fù)并維持爽竇性節(jié)律同，其次是嫂減少或取江消異位節(jié)般律，再次含是控制心盯室頻率，灣維持一定騎的循環(huán)功常能。各種快喇速型心乏律失常梨的選藥奸如下：1．竇性竭心動過速霞應(yīng)針對谷病因進行坡治療，需葵要時選用播β受體阻兇斷藥，也獵可選用維魂拉帕米。2．心贏房纖顫盞或撲動小轉(zhuǎn)律用肺奎尼丁擴（宜先銀給強心即甙），輕或與普奔萘洛爾搖合用，施預(yù)防復(fù)桐發(fā)可加謀用或單妨用胺碘相酮，控狠制心室跡頻率用歐強心甙貫或加用縮慧維拉帕據(jù)米或普釣萘洛爾聰。第二節(jié)澆常用站的抗心乎律失常太藥第二節(jié)摔常用的抗藏心律失常培藥3．房暑性早搏詠必要時勇選用普烏萘洛爾殃，維拉尤帕米，越胺碘酮把，次選駱奎尼丁痛，普魯泥卡因胺醬，丙吡帽胺。4．陣發(fā)記性室上性報心動過速盛除先用興村奮迷走神身經(jīng)的方法以外，可選警用維拉帕側(cè)米、普萘想洛爾、胺墻碘酮、奎呈尼丁、普稼羅帕酮。5．室綱性早搏前必要時紡首選普榴魯卡因尖胺、丙改吡胺、冤美西律匯、妥卡丸尼、胺狗碘酮，號急性心盜肌梗塞斬時宜用殺利多卡姑因，強屢