第十二章產(chǎn)科超聲診斷復(fù)旦?？?/h1>

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第十二章

產(chǎn)科超聲診斷

目前一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)1.掌握早期妊娠時(shí)超聲探測要點(diǎn)2.熟悉異位妊娠的超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷要點(diǎn)3.了解前置胎盤及胎盤早期剝離的超聲表現(xiàn)和鑒別診斷要點(diǎn)目前二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)

產(chǎn)科疾病在超聲診斷上應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，它能觀察胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育情況，其有準(zhǔn)確及時(shí)、操作簡單、對患者無痛、無損傷的優(yōu)點(diǎn)，是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)，為優(yōu)生學(xué)的一方面，因而是現(xiàn)代婦產(chǎn)科臨床工作中一項(xiàng)不可缺少的、首選的檢查及診斷方法。

目前三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)一、正常妊娠妊娠是指從受精卵開始至胎兒發(fā)育成熟，娩出母體的整個(gè)過程，歷程40周。從妊娠的開始至胎兒的娩出其過程相當(dāng)復(fù)雜。目前四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)

卵子在輸卵管受精→受精卵3－4天→桑椹胚第五天→囊胚宮腔游離3－4天→植入子宮壁接觸內(nèi)膜→著床→胚胎11周→胎兒目前五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)第一節(jié)正常早期妊娠聲像圖早孕期的概念胚胎：前8周的胎體胎兒：孕9周起的胎體國際上把妊娠14周以前均歸入“早孕期”概念目前六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)聲像圖特征（一）、早期妊娠

1、子宮增大

2、宮腔內(nèi)見妊娠囊（孕囊）

在增大的子宮切面內(nèi)顯示一圓形或類圓形的光環(huán)回聲。經(jīng)腹探查最早需5－5.5周可見。目前七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)妊娠囊的回聲來自胚胎的絨毛膜，妊娠囊即絨毛膜囊（非羊膜囊）。妊娠囊內(nèi)有羊膜囊，胚盤，卵黃囊等結(jié)構(gòu)，但初因形成不久，很小，均處于儀器分辨力低下，故妊娠囊內(nèi)無回聲發(fā)現(xiàn)。正常妊娠囊的囊壁厚度應(yīng)均勻，回聲強(qiáng)度應(yīng)一致，妊娠囊輪廓應(yīng)完整。隨孕齡的增加，孕囊逐漸增大，11周時(shí)孕囊的直徑達(dá)5cm,12周時(shí)充滿整個(gè)宮腔，與子宮壁重合而消失。目前八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)1.超聲表現(xiàn)

妊娠囊目前九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)超聲表現(xiàn)卵黃囊、胚芽、羊膜目前十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)超聲表現(xiàn)原始胎盤目前十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)根據(jù)孕囊發(fā)育的聲像圖指標(biāo)估測孕齡：胎囊（妊囊）5-6W；胚芽6-7W；

胎心7-8W（9W后無胎心為異常）胎動(dòng)8-9W；

胎盤9-10W；胎頭12W（16W后無胎頭為異常）；目前十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)妊娠囊大小應(yīng)與孕齡相等，最易測孕囊的時(shí)間為5－7孕周，孕6周前超聲可顯示孕囊，其直徑小于或等于2cm;孕8周時(shí)孕囊約占子宮腔1/2強(qiáng)；10孕周時(shí)孕囊滿占子宮腔；至12孕周后，孕囊消失。孕齡＝妊娠囊最大直徑（cm)+3妊娠囊內(nèi)部回聲如有無胚胎，卵黃囊等結(jié)構(gòu)回聲。目前十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)3、妊娠囊內(nèi)胚芽組織由密集回聲增強(qiáng)的光點(diǎn)形成的豆芽狀光團(tuán)。第6周可見胚芽，8周出現(xiàn)頭體，11－14周可測頭臀長。4、原始心管搏動(dòng)最早出現(xiàn)于第6周末。呈節(jié)律性搏動(dòng)，頻率約120－160次/分。目前十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)5、胎動(dòng)超聲最早于第7周可見胎動(dòng)，9－10孕周胎動(dòng)。6、黃體囊腫

1/3－1/2孕婦伴有黃體囊腫。目前十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)2.早孕期重要測量頭臀長（CRL）目前二十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)2.早孕期重要測量頸項(xiàng)部透明層厚度（NT）目前二十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)3.注意事項(xiàng)鑒別妊娠囊與假孕囊。卵黃囊：一般認(rèn)為是妊娠預(yù)后良好的標(biāo)志，如過大（直徑大于10mm）預(yù)示胎兒預(yù)后不良。CRL及NT檢測：（1）胎兒正中矢狀切面，并呈自然彎曲狀態(tài)，不過度仰伸或俯屈。（2）測量NT時(shí)，胎兒項(xiàng)部皮膚與羊膜之間應(yīng)有羊水間隙，以免混淆胎兒皮膚和羊膜而造成測量錯(cuò)誤。

目前二十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)第二節(jié)正常中晚期妊娠聲像圖一、胎兒超聲探測的步驟、觀察內(nèi)容及測量徑線步驟一：將探頭在腹部相繼作大范圍的橫向平移和縱向平移探測，以明確子宮內(nèi)胎兒的個(gè)數(shù)、位置、及胎體與母體的位置關(guān)系、是否有胎心搏動(dòng)。步驟二：從頭部、至軀干部、以及四肢依次觀察其內(nèi)部主要結(jié)構(gòu),并測量主要生長徑線。目前二十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（一）丘腦平面測量側(cè)腦室后角寬度、雙頂徑、頭圍

目前二十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（二）小腦平面測量小腦橫徑、后顱窩池寬度、頸項(xiàng)軟組織厚度

目前二十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（三）四腔心觀目前二十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（四）上腹部腹圍平面目前二十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（五）下腹部腎橫切面目前二十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（六）下腹部膀胱橫切面目前二十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（七）脊柱縱切面目前三十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（八）四肢主要長骨測量平面

目前三十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)二、胎盤

測量胎盤厚度，觀察胎盤內(nèi)部回聲。

目前三十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)三、臍帶

目前三十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)四、羊水

目前三十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)第三節(jié)異常妊娠聲像圖一、流產(chǎn)妊娠于不滿28周、胎兒體重不滿1000克而終止者。目前三十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)【流產(chǎn)原因】

孕囊異常，發(fā)生在8周前占80%（多為母體內(nèi)分泌失調(diào)）。黃體功能不全，孕激素水平下降，子宮發(fā)育不全?！?/p>

癥狀

】

為早期妊娠陰道出血，部分伴下腹疼痛，臨床申請B超。目的了解是否正常存活。以確定是保胎還是終止妊娠?！玖鳟a(chǎn)分型】

(1)先兆流產(chǎn)(2)難免流產(chǎn)(3)過期流產(chǎn)目前三十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)先兆流產(chǎn)

停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量出血，伴有輕微下腹痛及下墜感，早孕反應(yīng)仍然存在，尿妊娠試驗(yàn)陽性。超聲特點(diǎn)：子宮腔內(nèi)似可顯示妊娠囊，形態(tài)完整，有節(jié)律性原始心管搏動(dòng)，可見胚芽組織，卵黃囊，宮腔內(nèi)另可見低回聲暗區(qū)(范圍大小與出血量的多少有關(guān)）目前三十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（1）先兆流產(chǎn)

目前三十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)難免流產(chǎn)

由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來,出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，臨床表現(xiàn)陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經(jīng)量,HCG多(－)。超聲特點(diǎn)1、妊囊位置下移,或至宮頸內(nèi)口。2、妊囊多變形,模糊。3、無胎心,胎動(dòng)。目前三十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（2）難免流產(chǎn)

目前四十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)過期流產(chǎn):

又稱稽留流產(chǎn)，指胚芽在宮內(nèi)死亡達(dá)2月以上尚未排出，HCG(－)。超聲特點(diǎn):1、子宮小于正常妊娠周數(shù)。2、子宮內(nèi)顯示枯萎的妊囊，內(nèi)無心管搏動(dòng)，無胎兒肢體活動(dòng)，無正常胚胎結(jié)構(gòu)。3、子宮內(nèi)大小不等散在的液性暗區(qū)。

此種情況必須馬上清宮，空囊及殘留組織存留，會致子宮內(nèi)膜受損，造成感染，影響今后妊娠。目前四十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（3）不全流產(chǎn)

目前四十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)二、葡萄胎（水泡狀胎塊）目前四十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)葡萄胎本病系滋養(yǎng)葉疾病中最常見，最良性的一種類型，由于滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，絨毛變成大小不一的水泡，故又稱水泡狀胎塊。目前四十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)【臨床】患者在早期或中期妊娠中，可有不規(guī)則陰道出血及妊娠中毒癥狀。子宮增長迅速，常明顯大于孕周，有25％－60％患者可伴發(fā)黃素囊腫。HCG(+)。

超聲對葡萄胎可早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)90％以上，以助臨床及時(shí)，盡早治療，以免惡變。目前四十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)聲像圖特征

1、子宮大于孕周。

2、宮內(nèi)未見孕囊或胎心。

3、宮內(nèi)充滿低到中等強(qiáng)度，大小不等的光點(diǎn)，光團(tuán)，其間夾雜很多散在的小暗區(qū)（蜂窩或降雪樣回聲）。目前四十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)

4、子宮或其附近組織內(nèi)可見一或多個(gè)邊緣不規(guī)則，境界不清的液性暗區(qū)（系合并出血所致）。

5、子宮兩側(cè)?？砂l(fā)現(xiàn)黃素囊腫（20％－30％）。目前四十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)臨床意義1、完全性葡萄胎超聲診斷率甚高，可在90％以上。但葡萄胎圖像可與一些疾病混淆，故不能單憑超聲所見進(jìn)行確診，必須結(jié)合臨床而加以判斷。2、本病有惡變可能，應(yīng)盡早終止妊娠，并作HCG測定，直至其恢復(fù)正常水平為止。一般在葡萄胎排除10－12周后，HCG方可恢復(fù)正常。3、葡萄胎并發(fā)的黃素囊腫，在水泡狀胎塊排除后，囊腫還可持續(xù)在2－4個(gè)月，故刮宮后囊腫的存在不能作為本病復(fù)發(fā)或是惡性葡萄胎的依據(jù)。目前四十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)三、異位妊娠目前四十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)異位妊娠受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。宮外孕是婦產(chǎn)科急腹癥之一，是婦科常見急腹癥之一，異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢，腹腔，闊韌帶，子宮頸等約占5%,輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部。

目前五十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)【臨床】異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前，往往無明顯癥狀，診斷比較困難。少數(shù)病人停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，有的病人在下腹一側(cè)有隱痛或酸墜感。HCG多(＋）。破損后的臨床表現(xiàn)與著床部位和破損程度有關(guān)。腹痛為異位妊娠破損時(shí)的主要癥狀，系腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起，病人突感下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心，嘔吐，出血量多，可出現(xiàn)昏倒與休克。目前五十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)聲像圖特征

1、子宮輕度增大，宮內(nèi)未見孕囊。由于性激素的影響，子宮肌細(xì)胞增生肥大，子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化，造成子宮內(nèi)膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。目前五十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)

2、附件可見腫塊。因該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊內(nèi)顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動(dòng)；破裂后，胚胎死亡，可見強(qiáng)弱不一，分布不均的雜亂光團(tuán)。目前五十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)3、子宮直腸窩，盆腔等部位可見液性暗區(qū)。出血量多時(shí)，暗區(qū)不僅局限于盆腔深處，并可見波及腹腔，在腹部顯示暗區(qū)。目前五十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)診斷宮外孕時(shí)注意事項(xiàng)除了聲像圖特征外，一定要結(jié)合臨床癥狀，腹痛，陰道出血，停經(jīng)史，HCG（＋），才能下結(jié)論。目前五十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（1）輸卵管妊娠

有胚囊型包塊型目前五十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（2）卵巢妊娠

目前五十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（3）子宮切口妊娠

胚囊型包塊型目前五十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（4）殘角子宮妊娠

目前五十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（5）子宮角妊娠

目前六十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前六十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前七十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)四、多胎妊娠目前七十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)“雙胎峰”征象

目前七十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)第四節(jié)胎盤異常聲像圖一、前置胎盤目前七十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)前置胎盤胎盤可位于子宮任何一壁，如胎盤部分或全部掩蓋子宮頸管內(nèi)口者，稱前置胎盤。是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，占產(chǎn)科死亡率的第三位。超聲診斷是首選。目前七十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)

根據(jù)胎盤下緣與宮腔內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分四型：1、中央型（完全前置）胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2、部分型（部分前置）胎盤下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但未超過內(nèi)口而伸至對側(cè)宮頸壁。目前七十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)3、邊緣型（邊緣前置）胎盤下緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口的邊緣。4、低置型（低位胎盤）胎盤下緣距子宮內(nèi)口小于7cm。目前七十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)二、胎盤早期剝離目前七十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)胎盤早剝（胎盤后出血）正常位置的胎盤早期發(fā)生剝離。主要的病理變化是底蛻膜出血，形成的血腫使蛻膜分離而胎盤早剝。癥狀主要是晚期妊娠中陰道出血（占15％－20％）與腹痛。其嚴(yán)重程度視出血量，剝離面積與剝離類型而定，輕癥者可無任何癥狀。目前七十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)聲像圖特征1、顯性剝離，胎盤形態(tài)可無變化（血液可由宮頸流出）。2、隱性剝離，則顯示剝離區(qū)的胎盤增厚，向羊膜腔膨出，胎盤厚度>5cm。3、胎盤與子宮壁之間回聲雜亂，出現(xiàn)無固定形態(tài)的血腫回聲。4、胎盤剝離面過大，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。5、如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)可見漂浮的光點(diǎn)或光團(tuán)回聲。目前七十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)第五節(jié)胎兒先天性畸形的超聲診斷1.出生缺陷是指出生前已經(jīng)存在、出生時(shí)或生后數(shù)年內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)或功能異常，其產(chǎn)生原因包括遺傳、環(huán)境以及二者的共同作用。2.胎兒先天性畸形是指胎兒結(jié)構(gòu)的先天性發(fā)育異?；蚣膊?屬于出生缺陷范疇。約70％以上的胎兒結(jié)構(gòu)畸形可以在產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)并診斷。根據(jù)我國國情，以下6種嚴(yán)重胎兒致死性畸形必需在產(chǎn)前檢出：①無腦兒、②顱骨缺損伴腦膜腦膨出、③開放性脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、④腹壁缺損內(nèi)臟外翻、⑤單心室、⑥致死性骨發(fā)育不良。目前八十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)注意事項(xiàng)

1、中期妊娠發(fā)現(xiàn)胎盤位置較低，不宜過早下結(jié)論，因?yàn)樘ケP隨子宮增大而有向上牽拉作用，但有婦產(chǎn)科專兼報(bào)道：后壁低置的胎盤向上遷移的速度很慢，所以要定期復(fù)查，以免造成生產(chǎn)時(shí)大出血。

2、被檢查者需中度充盈膀胱，以顯示子宮內(nèi)口，但不能過度充盈，以免擠壓胎盤，造成假陽性。目前八十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（一）無腦兒

目前八十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)

無腦畸形

在畸形中占的比例最大北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)54%，主要是胎兒缺少顱頂骨。

超聲特征1、胎頭圓形光環(huán)不光整（16周后如果無腦顯示可以診斷）。2、無正常腦室聲像。3、常伴脊柱裂“V”、“八”型缺損。4、羊水過多目前八十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前八十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)目前八十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（二）腦膨出

目前八十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（三）開放性脊柱裂

目前八十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)（四）腹壁缺損內(nèi)臟外翻

目前八十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)小結(jié)

早期妊娠時(shí)，超聲診斷對宮內(nèi)妊娠的確診、宮內(nèi)異常妊娠的診斷以及與宮外孕的鑒別診斷等起著非常重要的作用。中晚期妊娠時(shí)，超聲不僅可觀察胎兒數(shù)目和胎位，而且已成為觀察胎兒器官或組織、排除胎兒畸形的重要手段。通過超聲還可觀察胎盤、羊水、臍帶等妊娠附屬物，并鑒別雙胎類型。超聲已成為現(xiàn)代產(chǎn)科最常用、也是最有效的檢查方法之一，并將在產(chǎn)前診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。目前八十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)思考題1正常宮內(nèi)妊娠的典型聲像圖表現(xiàn)是什么？2宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的分型，超聲診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。3異位妊娠的分型？最常見的異位妊娠類型及其超聲聲像圖特征？4常用判斷胎兒生長發(fā)育情況的胎兒生物學(xué)指標(biāo)是什么？測量標(biāo)準(zhǔn)平面？目前九十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點(diǎn)思考題5前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型？6胎盤早剝的超聲聲像圖特征及鑒別診斷要點(diǎn)？7無腦兒的超聲聲像圖特征？8開放性脊柱裂的超聲聲像圖特征？