心肌梗死病歷討論

病歷討論消化內(nèi)科周琳琳心肌梗死心肌梗死病歷討論由主管護士周琳琳匯報病史：

患者鄭梓棠，男性,77歲，因黑便2天入院。2天前出現(xiàn)黑便，共4次，黑色軟便，量不詳，自訴帶少許血塊，伴頭暈明顯，無大汗淋漓，無暈厥，無腹痛，無嘔血。（14.2.26本院急診）血常規(guī)：WBC13.6*10~9/L，N74.2%，PLT256*10~9/L，RBC1.38*10~12/L，HB40g/L，CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素21.5mmol/L，肌酐122μmol/L，BNP、心肌損傷標志物等無明顯異常。擬“上消化道出血：消化性潰瘍？腫瘤？重度貧血”收入我科進一步治療。心肌梗死病歷討論病史匯報

入院查體：T37℃；R18次/分；P96次/分；BP140/68mmHg。神志清，精神軟，貧血貌明顯，皮膚鞏膜無明顯黃染，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音6次/分鐘，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢小關(guān)節(jié)可見痛風結(jié)節(jié)。心肌梗死病歷討論既往史：既往有“痛風”病史20年，長期服用激素治療。有高血壓病史。自訴既往偶有“暈厥”史，未就診未檢查。否認“心臟病”史，否認“腦血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生長于浙江余姚，小學文化，農(nóng)民，否認外地長期居留史，否認疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認放射線、毒物接觸史，否認吸煙、嗜酒史，生活起居規(guī)律，性格開朗，家庭關(guān)系和睦?；橛罚?6歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡時間反復追問不詳。有1哥，追問死因不詳，否認家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。心肌梗死病歷討論治療措施1、完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、凝血功能、腫瘤標志物、胃鏡等以了解病情；2、二級護理，禁食，心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測，鼻導管吸氧3升/分，予耐信針40mg、ivgtt、bid制酸止血，止血敏針止血，及補液等對癥支持治療；3、急診帶入B型紅細胞懸液3U，必要時再輸血糾正貧血；4、病情變化可能出現(xiàn)出血難以控制，失血性休克、穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切觀察病情變化。心肌梗死病歷討論輔助檢查心電圖提示：竇性心律血常規(guī)：WBC:6.6×10^9/LN71%PLT：189×10^9/LRBC2.24*10~12/LHB67g/L，CRP37.5mg/LD-二聚體:1154.0ng/ml生化常規(guī):白蛋白23.3g/L，尿素18.37mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L，輸備血前檢測、肝炎全套、腫瘤+糖類等無明顯異常

胃鏡診斷：貧血胃，十二指腸球部潰瘍，鈦夾止血。心肌梗死病歷討論2014-3-1患者目前無持續(xù)性嘔血、黑便，考慮活動性出血停止，今停禁食，改冷流汁飲食，予改耐信針40mg、ivgtt、bid繼續(xù)抑酸，停止血敏針，適當減少靜脈補液量。

2014-3-2患者訴肩關(guān)節(jié)疼痛,伴發(fā)熱，T38.4℃，左肩正位片：左鎖骨肩峰端及左側(cè)部分肋骨骨折后改變。血常規(guī)：WBC:6.3×10^9/LN71%PLT：227×10^9/LRBC2.61*10~12/LHB79g/L，CRP>200mg/L，患者有痛風病史，特請骨科醫(yī)師會診后予昔樂葆口服止痛，予靜脈抗感染、物理降溫對癥治療。密切監(jiān)測生命體征，觀察病情變化。病情演變心肌梗死病歷討論2014-3-422：00患者突發(fā)劍突下疼痛,持續(xù)性,較劇.查體:心肺聽診無異常。腹平軟,上腹壓痛.肝脾肋下未及.查急診心肌損傷標志物.肌鈣蛋白I0.23ug/L.心電圖示V1~V6ST段下移，考慮急性冠脈綜合癥.請心內(nèi)科急會診.予補液擴容對癥處理。

22：40心內(nèi)科醫(yī)師會診病人，考慮患者急性冠脈綜合癥,予對癥處理,監(jiān)測心肌酶及心電圖動態(tài)變化.予硝酸甘油擴冠,他汀類穩(wěn)定斑塊調(diào)脂.病情重告患方。2014-3-510:00患者無明顯腹痛、胸痛，無嘔血、黑便，急診血常規(guī)WBC:6.5×10^9/LN79%PLT：227×10^9/LRBC2.28*10~12/LHB69g/L，CRP16.7mg/L.急診心肌損傷標志物：肌酸激酶1199U/L，CK-MB205U/L，肌紅蛋白>1000.0μg/L，肌鈣蛋白I6.46μg/L。心電圖復查提示V1~V2ST段壓低。病理：十二指腸球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺體增生。再經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會診病人，考慮急性冠脈綜合癥,病情危重,改I級護理，臥床休息,病情重再次告家屬，予極化液補液保護心肌。患者有消化道出血史，暫不予抗凝治療?？煽紤]擇期行PCI術(shù)。病情演變心肌梗死病歷討論2014-3-610：00患者無胸痛、腹痛、心悸、氣促現(xiàn)象，血壓偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急診心肌損傷標志物：肌酸激酶1627U/L，肌紅蛋白265.0μg/L，肌鈣蛋白I15.66μg/L，囑絕對臥床休息，床上大小便，予開塞露通便，保持大便通暢，多與患者溝通，避免患者情緒激動，減慢輸液速度。2014-3-620：30夜間患者自覺氣促，R26次/分，稍有咳嗽、咳痰，無胸痛、腹痛，無發(fā)熱。心衰需考慮，但患者血壓低，不適宜利尿治療，予喘定針平喘后氣促緩解。暫予硝酸甘油針小劑量靜脈維持擴冠，。病情演變心肌梗死病歷討論2014-3-909：00患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示心率0次/分，自主呼吸存在。查體：昏迷，頸動脈波動消失。立即予心臟按壓,腎上腺素針1mg,iv,搶救約1分鐘后自主心律逐漸恢復至70~80次/分。予面罩吸氧。請心內(nèi)科及ICU會診。2014-3-609：10患者訴呼吸困難，伴口唇紫紺，劍突下痛明顯，煩躁不安。查體：HR54次/分，BP100/50mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕羅音及哮鳴音。心音低鈍，心律不齊，未聞及病理性雜音。予速尿針20mg、iv利尿。患者血壓復測90/50mmHg，血壓偏低，予暫停硝酸甘油針。心電圖示三度房室傳導阻滯。2014-3-609：30心內(nèi)科陳科丹醫(yī)師會診病人，患者目前急性心梗，并發(fā)急性左心衰，III度房室傳導阻滯，建議行心臟起搏器置入。病情演變心肌梗死病歷討論2014-3-909：45患者再次出現(xiàn)意識喪失，呼之不應。查體：昏迷，心率0次/分。心電監(jiān)護示心率0次/分，自主呼吸消失。立即予心臟按壓，呼吸皮囊輔助呼吸,腎上腺素針2mg、iv，約2分鐘后患者恢復自主心律。心電監(jiān)護示HR40次/分，血氧飽和度99%，R40次/分，BP124/78mmHg10：35患者于再次出現(xiàn)自主心律消失,予心臟按壓,腎上腺素針2mg、iv,心臟起搏器置入成功,但患者仍存在電機械分離，無心跳搏動，患者瀕死，再次告知患者家屬，生還可能性極小，予持續(xù)心臟按壓，呼吸皮囊輔助呼吸，予腎上腺素針1mg、iv強心，多巴胺針20mg、iv升血壓,繼續(xù)心肺復蘇。11：05經(jīng)心肺復蘇搶救無效，患者心率呈一直線，醫(yī)生宣布患者死亡，做好搶救記錄及相應處理。病情演變心肌梗死病歷討論

童榕艷護士長：上消化道出血的相關(guān)知識我們大家都了解，現(xiàn)在就由齊李對護士給大家介紹心肌梗死概念、臨床表現(xiàn)，心機梗死發(fā)病機制及誘因，并發(fā)癥。心肌梗死病歷討論齊李對護士：

急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris，SAP）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。心肌梗死病歷討論心肌梗死概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。齊李對護士心肌梗死病歷討論病因與誘因病因：基本病因是冠狀動脈斑樣硬化誘因：心肌耗氧量驟增：重體力活動、情緒過分激動、飽餐心排血量驟降：休克、脫水心肌梗死病歷討論心肌梗死病歷討論臨床表現(xiàn)先兆乏力，胸部不適，活動心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、瀕死感，

最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，白細胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失常最多低血壓和休克心衰心肌梗死病歷討論并發(fā)癥栓塞：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死病歷討論

童榕艷護士長：現(xiàn)在我們對心機梗死有了基本的了解，還有誰要補充的嗎？謝黃芳護士：那我就說一下心肌梗死的診斷和治療吧！心肌梗死病歷討論

急性心肌梗死的診斷標準必須具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變心肌梗死病歷討論

急性心肌梗死的治療一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。

二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

心肌梗死病歷討論

急性心肌梗死的治療三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）心肌梗死病歷討論

童榕艷護士長：現(xiàn)在對這個心肌梗死病例討論一下，他在確診急性冠脈綜合征后有哪些存在的護理問題，相應的護理措施是什么？我們存在哪些不足？心肌梗死病歷討論岑燕蓉護士：心排出量減少與心肌壞死導致收縮與舒張功能障礙有關(guān)

1、嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3、按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4、準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5、觀察藥物療效與毒副作用。心肌梗死病歷討論活動無耐力與心肌氧的失調(diào)有關(guān)

急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。協(xié)助病人生活護理，第1周讓該名患者盡量減少體力活動，靜臥休息，護理人員協(xié)助進行一切日常護理活動。急性心肌梗死患者心情易于激動，會導致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應嚴禁親友探望。

心肌梗死病歷討論疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)

1、飲食與休息：給予低鹽低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。急性期內(nèi)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。2、給氧：氧流量2-4L/min3、止痛治療的護理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應，給予硝酸脂類藥物應隨時監(jiān)測血壓的變化。心肌梗死病歷討論有便秘的危險與進食少，活動少，不習慣床上排便有關(guān)

護理措施:

（1）評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。（2）心理疏導，解除思想負擔。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。（3）指導病人采取通便的措施。如進食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導等。心肌梗死病歷討論

童榕艷護士長：岑燕蓉護士總結(jié)的很好，這是心肌梗死病人的最主要的幾個護理問題，還有誰有補充的。周琳琳護士：這個病人因病情變化及讓他在床上大便，曾一度出現(xiàn)焦慮情緒，我覺得心理護理很重要。心肌梗死病歷討論周琳琳護士：焦慮與健康狀況改變有關(guān)

1、創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，護士運用有效的溝通技巧，加強與患者的交流，建立良好的護患關(guān)系，以取得患者的信任。2、提高患者對疾病的認知能力，進行健康教育。3、身心放松治療。心肌梗死病歷討論周琳琳護士：潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭

心律失常：急性期嚴密心電監(jiān)測，警惕室顫或心臟停博，監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況

心力衰竭：避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。準備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時準備搶救。心肌梗死病歷討論

童榕艷護士長：根據(jù)你們說的護理問題和護理措施，對照這個病人，我們在護理中存在哪些不足。孫波波護士：心肌梗死病人的觀察中，密切觀察心電圖的變化至關(guān)重要，我們在這方面還存在不足。那我就跟大家分享和學習一下心電圖方面的知識。心肌梗死病歷討論心肌梗死病歷討論心電圖變化心肌梗死病歷討論心肌缺血、損傷、壞死與心電圖波形的關(guān)系心肌梗死病歷討論缺血性T波改變

A.內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。心肌梗死病歷討論損傷性ST段抬高的形態(tài)A平臺型，B弓背狀型，C凸面向上型，D凹面向下型，E正常形態(tài)型，F(xiàn)單向曲線型心肌梗死病歷討論急性廣泛前壁心肌梗死的演變過程下壁（II、III、aVF）對應性ST-T改變心肌梗死病歷討論急性下壁心肌梗死的演變過程注意前壁對應性變化心肌梗死病歷討論心肌梗死病歷討論心電圖鑒別診斷1．病理異常Q波：急性心肌炎、心肌病、預激綜合癥、左束支阻滯、慢性肺心病。2．ST段抬高：早期復極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、梗死后室壁瘤。3．T波倒置：心室肥大、束支阻滯、心包炎、洋地黃效應、低K+。心肌梗死病歷討論小

結(jié)一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機理冠狀動脈突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。1.缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復極過程，供血恢復后，可以變?yōu)檎?。心肌梗死病歷討論2.損傷型：表現(xiàn)ST段上升為單向曲張，系心肌進一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復。3.壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴重的缺血而產(chǎn)生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側(cè)正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復。心肌梗死病歷討論

童榕艷護士長：能準確識別心電圖的變化對我們了解病情的演變及輕重程度很關(guān)鍵。能讓我們在臨床工作中化被動為主動。那么針對我們的這個心肌梗死病例結(jié)合工作中遇到的問題，有誰要發(fā)表一下意見和看法？黃可可護士：心肌梗死病人的病情觀察中，我覺得我們還應了解相關(guān)實驗室指標的檢測意義，對于這個病人更是如此。心肌梗死病歷討論黃可可護士：

傳統(tǒng)心肌酶譜天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)乳酸脫氫酶(LDH)α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)心肌梗死病歷討論三個心肌標志物應用比較肌酸激酶同工酶肌紅蛋白肌鈣蛋白T心肌梗死病歷討論指標出現(xiàn)時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌鈣蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血心肌壞死標記物：動態(tài)改變心肌梗死病歷討論指標3月4日3月5日3月6日CK69U/L1199U/L1627U/LCK-MB＊14U/L205U/L265U/L肌鈣蛋白＊0.23ug/L6.46ug/L15.66ug/L肌紅蛋白136u/L>1000ug/L265ug/L黃可可護士：由圖我們可以清楚知道病人心肌損害的一步步進展,從而知道病情的嚴重性,對可能產(chǎn)生的后果進行推測,并做好相應的告知、宣教及交接。病人心肌標志物動態(tài)改變心肌梗死病歷討論

金佩蕓護士：我還有要補充的是，對心肌梗死病人臨床用藥中我們護士應注意的地方。心肌梗死病歷討論

金佩蕓護士：藥物注意事項（1）使用血管擴張劑，主要是減輕左心室是前負荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，要注意防止低血壓?？诜耐?，舌下含服硝酸甘油片，如心絞痛發(fā)作時可予硝酸甘油片1~2片舌下含化，通過唾液溶解吸收。1~2分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。（2）長期服用β受體阻滯劑如倍他樂克、氨心聯(lián)胺等，應囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。心肌梗死病歷討論

金佩蕓護士：藥物注意事項（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應，同時注意監(jiān)測出凝血時間。（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用藥時應根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應。（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點牙齦出血，鼻出血，血尿等應及時報告醫(yī)生。心肌梗死病歷討論

童榕艷護士：大家說的都比較全面了，針對急性心肌梗死病人，我們在治療和搶救時要做到有條不紊，爭分奪秒，對搶救器械及藥品，各搶救物品的擺放位置，治療和搶救步驟，要做到心中有數(shù)，不要因為我們的遲疑而耽誤病人的搶救時間。心肌梗死病歷討論治療和搶救

邊操作邊安慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的邊評估生命體征邊上心電監(jiān)護、吸氧、注意保暖+心肌梗死病歷討論治療和搶救

常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道2條+抽血化驗心肌梗死病歷討論治療和搶救迅速準備搶救物品除顫儀搶救車呼吸囊必要時氣管插管上呼吸機，心肌梗死病歷討論搶救的配合與護理：解除疼痛與鎮(zhèn)靜：嗎啡靜推

抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：快速補液抗心律失常：利多卡因，胺碘酮溶栓：尿激酶擴冠：硝酸甘油泵入心肌梗死病歷討論討論問題1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？2、如何預防心肌梗死？心肌梗死病歷討論心肌梗死與心絞痛的鑒別

心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續(xù)時間短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天