陳主任放射影像工作日志之8：肝硬化結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)化的病理與影像表現(xiàn)

陳主任放射影像工作日志之8：肝硬化結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)化的病理與影像表現(xiàn)第一頁，共24頁。慢性肝炎肝硬化肝硬化再生結(jié)節(jié)(regenerativenodule，RN)低度異型增生結(jié)節(jié)(lowergradedysplasticnodule，LGDN)高度異型增生結(jié)節(jié)(highgradedysplasticnodule，HGDN)包含肝癌中心(microscopicfociofHCC)的異型增生結(jié)節(jié)肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)在我國(guó)及一些亞洲國(guó)家，肝癌的發(fā)生、發(fā)展過程：退變結(jié)節(jié)(dysplasplasticnodule，ＤＮ)第二頁，共24頁。病理上ＲＮ是在肝硬化基礎(chǔ)上局灶性增生而形成的肝實(shí)質(zhì)小島。肝硬化再生結(jié)節(jié)按大小可分為小結(jié)節(jié)型（﹤3mm）、大結(jié)節(jié)型（﹥3mm）和混合型。（1）小結(jié)節(jié)型是以大小相仿、直徑小于3mm、周圍有厚薄均勻的纖維組織包裹的增生結(jié)節(jié)為特征；（2）大結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)大小不等，增生的纖維組織厚薄不一、排列混亂，壞死性肝硬變?yōu)槠洳∫?。?）大多數(shù)的RN都是以大小結(jié)節(jié)混合型為主，單純的小、小結(jié)節(jié)型很少見。

結(jié)節(jié)內(nèi)的肝細(xì)胞有脂肪變性、膽汁淤積、膽色素及含鐵血黃素沉積，纖維間隔內(nèi)有不同程度的炎性細(xì)胞。（一）再生結(jié)節(jié)(RN)第三頁，共24頁。第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。第六頁，共24頁。肝細(xì)胞呈不典型增生改變，但組織學(xué)上無任何惡性腫瘤的證據(jù)。其直徑一般在10～20mm之間。

（二）退變結(jié)節(jié)DN第七頁，共24頁。（1）低度異型增生結(jié)節(jié)：肉眼上常表現(xiàn)為直徑1cm左右，平均為的結(jié)節(jié)，周圍缺乏真正的包膜，但可有致密的纖維組織包繞。結(jié)節(jié)中可見多個(gè)匯管區(qū)，常均勻分布，有時(shí)陷入結(jié)節(jié)的纖維間隔中。結(jié)節(jié)中可見無膽管伴行的動(dòng)脈（以下稱非配對(duì)動(dòng)脈）。LGDN與大的RN常難以區(qū)分。

（2）高度異型增生結(jié)節(jié)不僅表現(xiàn)為細(xì)胞的異型，還伴有組織結(jié)構(gòu)的異型。肉眼上體積常比LGDN略大一些，直徑約為10mm－15mm。在高度異型增生結(jié)節(jié)中有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)早期肝細(xì)胞癌灶，出現(xiàn)所謂的“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”（noduleinnodule）。第八頁，共24頁。（1）肝硬化過程中，纖維組織增生造成門靜脈血流的阻斷，門靜脈血流通過肝臟再生結(jié)節(jié)周圍纖維間隔內(nèi)的側(cè)支循環(huán)繞過結(jié)節(jié)。在這個(gè)過程中，彌漫分布再生結(jié)節(jié)的肝組織，越來越依賴于肝動(dòng)脈的供血。同時(shí)，作為對(duì)血流改建的適應(yīng)性變化，發(fā)生了血竇的毛細(xì)血管化（capillarization）。結(jié)節(jié)癌變過程，尚伴有腫瘤血管形成。（三）RN向DN演變血供的改建（2）從DN到HCC，門脈供血陽性的結(jié)節(jié)從68％下降到6％，動(dòng)脈供血陽性的結(jié)節(jié)從4％上升到94％。（3）病灶的血供變化還與HCC的分化程度與預(yù)后有關(guān)。

第九頁，共24頁。（1）

RN

1）CT表現(xiàn)：Ａ：平掃為彌漫分布的低、等或高密度小結(jié)節(jié)，肝外形也呈結(jié)節(jié)樣改變。RN的血供與周圍的肝組織基本一致。Ｂ：CTHA(CTHepaticArteriography，CT肝動(dòng)脈造影)常能顯示再生結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為強(qiáng)化的纖維間隔包繞的不強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)；Ｃ：CTAP(CTArterialPortography，CT動(dòng)脈性門脈造影)對(duì)顯示再生結(jié)節(jié)不敏感。

（四）肝硬化結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)第十頁，共24頁。多發(fā)ＨＣＣ：aT1WI肝右葉高信號(hào)病灶；b增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期有強(qiáng)化；cMRAP，導(dǎo)管放置在腸系膜上動(dòng)脈。顯示另外一個(gè)灌注缺失區(qū)域；d碘油CT顯示兩個(gè)病變都有碘油的沉積。第十一頁，共24頁。肝動(dòng)脈造影（CTHA）：顯示高密度纖維間隔包繞的低密度結(jié)節(jié)CTHACTAP肝動(dòng)脈性門脈造影（CTAP）：顯示肝內(nèi)彌漫的略高密度結(jié)節(jié)第十二頁，共24頁。第十三頁，共24頁。除了Budd-Chiari綜合征的再生結(jié)節(jié)外,RN絕少在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，因此可以和大多數(shù)的HCC鑒別，但是和DN鑒別還是有一定難度。部分鐵沉積結(jié)節(jié)，由于鐵的順磁性效應(yīng)，在T1WI和T2WI上都呈低信號(hào)。

2）ＭＲＩ表現(xiàn)：

A：T1WI：彌漫性分布的RN在T1WI上表現(xiàn)為均勻的粟粒樣高信號(hào)影。

T2WI：呈等信號(hào)或稍低信號(hào)。

Ｂ：結(jié)節(jié)周圍的高信號(hào)的纖維間隔使RN呈相對(duì)低信號(hào)。第十四頁，共24頁。肝硬化再生結(jié)節(jié)（RN），T1WI：示肝內(nèi)多個(gè)高信號(hào)巨大結(jié)節(jié)影。T2WI：示結(jié)節(jié)呈低信號(hào)表現(xiàn)。T1WIT2WI第十五頁，共24頁。（2）典型的

DN

1）CT特點(diǎn)：平掃呈稍低、等密度，增強(qiáng)早期無強(qiáng)化表現(xiàn)，而門脈期及平衡期DN和肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致，因DN主要由門靜脈供血。

2）MRI特點(diǎn)：T1WI幾全為高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)（66%）、等信號(hào)（27%）。第十六頁，共24頁。CTHA：低密度；CTAP：稍低密度。提示此結(jié)節(jié)是以門靜脈供血為主的良性結(jié)節(jié)。

15個(gè)月后，CTHA：結(jié)節(jié)中心見高密度灶；CTAP：低密度灶。提示結(jié)節(jié)中心開始轉(zhuǎn)化為以肝動(dòng)脈供血為主。27個(gè)月后，CTHA：整個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高密度；

CTAP：整個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度。提示結(jié)節(jié)已經(jīng)完全演變?yōu)閯?dòng)脈血供的小肝癌。第十七頁，共24頁。（3）

DN內(nèi)含有肝細(xì)胞癌灶

第十八頁，共24頁。

CTAP顯示低密度結(jié)節(jié)中有更低密度區(qū)；CTHA顯示低密度結(jié)節(jié)中有高密度小結(jié)節(jié)結(jié)中結(jié)病變第十九頁，共24頁。第二十頁，共24頁。ＭＲＩ的結(jié)中結(jié)征，

長(zhǎng)箭指向結(jié)中結(jié)，箭頭為肝右葉的肝癌。

第二十一頁，共24頁。（４）目前在臨床較有意義的是DN特別是HGDN與小HCC的鑒別診斷，由于DN→HCC在病理學(xué)上就很難區(qū)分，因此影像學(xué)更加難以鑒別，這也是臨床醫(yī)生亟待解決的課題。

1）4%DN動(dòng)脈期強(qiáng)化，提示有肝動(dòng)脈供血；

2）ＤＮMRI表現(xiàn)與部分小肝細(xì)胞癌(<2ｃｍ)有重疊或相似。即兩者均表現(xiàn)出Ｔ1ＷＩ上呈高信號(hào)，Ｔ2ＷＩ呈低信號(hào)。第二十二頁，共24頁。

1）小HCC的一個(gè)特征是具有假包膜，在T1WI上