臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防及處理

臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防及193頁)--本頁僅作為文檔封面，使用時請直接刪除即可內(nèi)頁可以根據(jù)需求調(diào)整合適字體及大小--PAGEPAGE10臨床護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程目錄一、測量體溫操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二、測量血壓操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程四、皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程五、肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程六、靜脈注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程七、靜脈輸液法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程八、口腔護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程九、鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程十、大量不保留灌腸操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程十一、氧氣吸入法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程十二、吸痰法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程十五、冷敷法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程十六、熱敷法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程十八、危重患者翻身并發(fā)癥的預(yù)防及時處理流程十九、搬運(yùn)和護(hù)送患者操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十、口服給藥操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十一、淺靜脈留置針操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十二、靜脈輸血操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十三、靜脈血標(biāo)本采集法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十四、霧化吸入法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十五、導(dǎo)尿術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十六、外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十七、中心靜脈導(dǎo)管操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十八、動脈血標(biāo)本采集法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程二十九、備皮法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十、留置胃管法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十一、胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十二、腹腔引流管操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十三、胸腔閉式引流操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十四、造口護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十五、胰島素注射操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十六、微量泵操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十七、輸液泵使用操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程三十九、氣管切開術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程四十、氣管插管術(shù)后操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一、測量體溫操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程體溫又稱體核溫度，是指人體內(nèi)部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度。皮膚溫度也稱體表溫度，由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來代表體溫。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如體溫計破碎、汞中毒、體溫值偏高或偏低、交叉感染、肛門直腸刺傷等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）體溫計破碎、汞中毒1．原因體溫計時不慎碰及墻壁、桌子、床欄等硬物而破碎?；顒芋w溫計滑落破碎。測試口溫時，患者不慎把體溫計咬破。臨床表現(xiàn)體溫計破裂，汞槽內(nèi)水銀流出，體溫計不能顯示體溫，體溫計破碎后汞撒落以蒸氣形式通過呼吸道進(jìn)入血液，侵害人體神經(jīng)中樞。測口溫時咬破，以消化吸收，引起汞中毒。預(yù)防由于體溫計是玻璃制品，貯汞槽玻璃薄脆，故應(yīng)輕拿輕放。測試體溫后將體溫計汞柱甩至35℃以下，方法是捏緊體溫計前端，以臂手腕用力 向下甩，注意避開墻壁、桌子、床欄等硬物，以免體溫計碰碎。計。不能合作者，應(yīng)協(xié)助其夾緊上臂，掌握測試時間，及時取出。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)，炎癥、腋下出汗較多的患者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊的患者禁忌腋溫測量。閉唇含住體溫計，用鼻呼吸，且勿咬體溫計。嬰幼兒，精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸困難的患者禁忌口溫測量。處理流程(1)體溫計破裂水銀灑落者→立即用濕潤的小棉棒或膠帶紙將灑落在量水→瓶上寫明“廢棄水銀”標(biāo)識→對掉在地上不能完全收集起來的(二)體溫值偏高或偏低1.原因未評估患者有無存在影響測量體溫準(zhǔn)確性的因素。未向患者講解測量體溫的注意事項和配合要點(diǎn)。35℃以下。臨床表現(xiàn)測量的體溫比正常值偏高或偏低，影響對體溫的準(zhǔn)確監(jiān)測。預(yù)防35℃以下，40相差℃以上或玻璃管有裂隙的體溫計不再使用。測量體溫前檢查水35℃以下。30min30min告知患者勿將測量后的體溫計靠近盛熱容器如盛熱水杯等，以免輻射散熱影響體溫。法，新生兒測量肛溫應(yīng)專人守護(hù)。處理流程測試的體溫偏高或偏低→查看、尋找影響體溫測試因素→查看體溫計性能是否完好→重測體溫→必要時更換體溫計再測試并記錄。（三）交叉感染1．原因口溫計消毒不符和要求，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生。臨床表現(xiàn)口溫計、肛溫計消毒不嚴(yán)，引起消化道疾病，如肛溫計消毒不嚴(yán)引起嬰兒腸道沙門氏菌傳播；腋溫計消毒不嚴(yán)，引起皮膚黏膜感染，如皮膚膿包瘡等。預(yù)防為避免引起交叉感染，每次使用完畢，體溫計均應(yīng)進(jìn)行消毒劑處75%酒精，含氯消毒液等。口表、肛表分別消毒，將體溫計浸530出，再浸泡于冷開水中，用消毒紗布擦干備用。消毒液和冷開水每天更換一次。感染性疾病患者最好專人專用。處理流程患者出現(xiàn)感染相應(yīng)癥狀→立即報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(局部皮膚用%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→觀察病情→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部→報告院內(nèi)感染科。(四)肛門、直腸刺傷原因未評估患者，未掌握測試肛溫禁忌癥。測試時肛表前端未醮潤滑劑。測試肛溫時插入肛表用力過猛，致肛門、直腸損傷。臨床表現(xiàn)肛門、直腸疼痛、出血。預(yù)防評估患者，腹瀉、直腸或肛門手術(shù)患者不宜測肛溫。不適或損傷組織，也便于插入肛門。3～4cm；嬰兒只需將貯汞槽插入即可，并用手扶持。插入時勿用力，以免導(dǎo)致肛門、直腸刺傷和破裂。處理流程患者出現(xiàn)肛門、直腸刺傷→立即報告醫(yī)生、護(hù)士長→評估傷情→遵醫(yī)囑對癥治療(止血；抗感染等)→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。二、測量血壓操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程為收縮壓。在心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到最低值稱為舒張要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(一)血壓值偏高或偏低1.原因未定期對血壓計進(jìn)行檢查、校對。測量血壓前未對環(huán)境、患者做好評估。合。平；血壓計袖帶過窄或過寬；血壓計袖帶纏的過緊或過松，充氣、放氣過快、過慢。式選擇不當(dāng)。臨床表現(xiàn)測量的血壓值不準(zhǔn)確，偏高或偏低，影響對血壓的準(zhǔn)確監(jiān)測。預(yù)防措施裂損，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好。評估環(huán)境，室溫適宜，光線充足，環(huán)境安靜。理狀態(tài)及合作程度。15～30min1．協(xié)助患者取舒適臥位（臥位或坐位），2.性。3.將血壓計袖帶平整置于肘關(guān)節(jié)上～宜。應(yīng)用腕式電子血壓計時手掌朝上，腕套邊距手掌末端約1cm，扣緊手腕套等。4.將聽診器胸件置肱動脈搏動明顯處，逐漸充氣達(dá)到肋動脈搏動消失再升高20～30mmHg4mmHg/秒為宜。5.（6）體位、定血壓計。處理流程測量的血壓值偏高或偏低→查看、尋找影響測量血壓因素→查看血壓計性能是否完好→重新測量→必要時更換血壓計再測量并記錄。(二)疼痛原因血壓計袖帶過緊，充氣時造成肢體脹痛。血壓計袖帶捆綁不當(dāng)，夾住患者皮膚，造成疼痛。臨床表現(xiàn)測量部位疼痛、酸脹、肢體無力、麻木甚至被夾傷。預(yù)防21暴露測量的部位。測量前將袖帶展平，平整捆綁在測量部位。處理流程患者測量血壓部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→檢查患者皮膚情況→給予局部的按摩→安撫患者→換對側(cè)肢體測量血壓。(三)測量失敗原因測量血壓環(huán)境嘈雜，影響測量者傾聽數(shù)值。血壓計水銀不足，充氣時水銀柱間斷，影響測量。聽診器薄膜破裂影響聽診。血壓計氣囊或通氣管漏氣。臨床表現(xiàn)測量時聽不到舒張壓和收縮壓。預(yù)防測量前評估環(huán)境，保證環(huán)境安靜，排除干擾因素。裂損，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好。法。處理流程測量血壓失敗→查看并去除影響測量血壓因素→查看血壓計性能是否完好→安撫患者→重新測量→必要時更換血壓計或部位再測量→記錄。(四)皮下淤血原因皮下淤血。下淤血。臨床表現(xiàn)測量部位疼痛、酸脹，有壓痛，肉眼皮下瘀斑。預(yù)防快，充氣不可過度。對剛剛拔除輸液的患者，盡量避開輸液肢體測量，確實(shí)不可避5變換測量部位。處理流程患者出現(xiàn)肢體皮下淤血→立即松解袖帶→評估局部皮膚情況→查找原因→安撫患者→更換測量部位→如皮下淤血嚴(yán)重→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施、加強(qiáng)觀察。三、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程皮內(nèi)注射法是將小量藥液注入表皮與真皮之間的方法。通常選擇毛發(fā)、色素較少，皮膚較薄的部位，藥物過敏試驗常用前臂中段內(nèi)側(cè)；預(yù)防接種可選擇上臂三角肌下緣。常用于藥物過敏試驗、預(yù)防注射或為局部麻醉的起始步驟。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險，如疼痛、局部組織反應(yīng)、注射失敗、過敏性休克等，應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）疼痛1.原因注射前患者精神高度緊張、恐懼。物時使皮紋發(fā)生機(jī)械斷裂而產(chǎn)生撕裂樣疼痛。勻，使皮膚游離神經(jīng)末梢（感受器）受到藥物刺激，引起局部定位特征的痛。注射時消毒劑隨針頭進(jìn)入皮膚，消毒劑刺激引起疼痛。臨床表現(xiàn)注射部位疼痛，推注藥物時加重。有時伴全身疼痛反應(yīng)，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。疼痛程度在完注射后逐漸減輕。預(yù)防向患者說明注射的目的，取得患者的配合。避免藥液濃度過高對機(jī)體的刺激。改進(jìn)皮內(nèi)注射的方法： 在皮內(nèi)注射部位的上方，囑患者用一手環(huán)形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指加力按壓（兒患者讓其家屬按上述方法配合）同時按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，直至局部直徑約的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛的發(fā)生。采用橫刺進(jìn)針法（其注射方向與前臂垂直）亦能減輕疼痛。皮試，不僅疼痛輕微，更具有敏感性。熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量（通常是）(6)選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進(jìn)行注射。(7)注射在皮膚消毒劑干燥后進(jìn)行。處理流程患者訴疼痛→立即安撫患者→轉(zhuǎn)移患者注意力。出現(xiàn)暈針或虛脫→立即取平臥位→按壓人中穴→報告醫(yī)生、護(hù)士理）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→床旁交接班。(二)局部組織反應(yīng)1.原因苗）。藥液濃度過高、推注藥量過多。(4)皮內(nèi)注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。臨床表現(xiàn)注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現(xiàn)。預(yù)防避免使用對組織刺激性較強(qiáng)的藥物。組織反應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(5)有異常不適隨時告知醫(yī)護(hù)人員。(6)詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免使用可引起機(jī)體過敏反應(yīng)的藥物。處理流程出現(xiàn)局部組織反應(yīng)（爛、破損及色素沉著等表現(xiàn)）→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給予相關(guān)處理（局部皮膚瘙癢者，交代患者勿抓、撓；水皰者，用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體；潰爛、破損，則按外科換藥處理。）→安撫患者→更換注射部位→觀察局部反應(yīng)情況?？ń槊缫鸬木植糠磻?yīng)→加強(qiáng)宣教（皮小膿包，保持局部清潔干燥，待卡疤形成后，局部反應(yīng)會自行消退，同時注意觀察患者全身反應(yīng)和腋窩淋巴結(jié)增大情況，出現(xiàn)異常情況及時到相關(guān)部門進(jìn)一步檢查和處理）。(三)注射失敗1.原因患者躁動、不合作，多見于嬰幼兒、精神異常及無法正常溝通的患者。注射部位無法充分暴露，如穿衣過多、衣服袖口過緊等。操作不熟練，如進(jìn)針角過深或過淺，導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)；針頭與注射器邊接處欠緊密導(dǎo)致推藥時藥液外漏；進(jìn)針用力過猛，針頭貫穿皮膚。注射藥物劑量不準(zhǔn)確，如藥液推注量過或不足。臨床表現(xiàn)有兩個針口。預(yù)防認(rèn)真做好解釋工作，盡量取得患者配合。對不合作者肢體要充分約束和固定?；颊邔⑦x擇部位的一側(cè)上肢衣袖脫出；如是嬰幼兒則要對家長做好宣教，取得配合。處理流程注射后無皮丘或皮丘過小等→安撫患者及家屬，取得理解配合→重新選擇部位進(jìn)行注射。（四）過敏性休克1.原因操作者在注射前未詢問患者的藥物過敏史。患者對注射的藥物發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。臨床表現(xiàn)由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚過敏癥狀有惡心、、嘔吐、腹痛及腹瀉等。預(yù)防皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉有其他藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)疾病病史者應(yīng)慎用。常反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，陰性者可使用該藥，若為陽性結(jié)果則不可以使用（破傷風(fēng)抗毒素除外，遵醫(yī)囑可采用脫敏注射）。裝置等。處理流程（1）患者發(fā)生過敏性休克→立即停藥→就地?fù)尵炔蟾驷t(yī)生、護(hù)士長（平臥位；呼吸心跳停止者，啟動心肺復(fù)蘇程序；皮下注射鹽酸腎上腺素；吸氧；建立兩條輸液通道，快速擴(kuò)容；保暖等）→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（給予地塞米松、呼吸興奮劑、抗組胺類藥物；喉頭水腫引起窒息時，行氣管切開）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→做好床旁交接班→通知醫(yī)務(wù)科封存用品和藥液→報告藥劑科查明原因。四、皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程皮下注射法是將少量藥液注入皮下組織的方法。注射部位常選擇在上臂三角肌下緣，亦可選擇在大腿前側(cè)、外側(cè)或兩側(cè)腹壁。常用于不宜經(jīng)口服給藥，或要求較口服給藥產(chǎn)生作用迅速而又較肌內(nèi)或靜脈注射吸收為慢的情況，如預(yù)防接種或胰島素、腎上腺素、阿托品等藥物注射。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如出血、硬結(jié)形成、低血糖反應(yīng)、針頭彎曲或針體折斷等，（疼痛、局部組織反應(yīng)、注射失敗、過敏性休克等與皮下注射并發(fā)癥類同，不在敘述），應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生應(yīng)正確處理。（一）出血1.原因注射時針頭刺血管。位不準(zhǔn)確。臨床表現(xiàn)拔針后少量血液自針眼流出。對于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。預(yù)防正確選擇注射部位，避開血管豐富部位。尤其對凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時間。射。處理流程家屬→觀察針眼出血情況。對癥處理（（二）硬結(jié)形成1.原因部位過淺。密集的針眼和藥物對局部組織產(chǎn)生物理、化學(xué)刺激、局部血循環(huán)不良導(dǎo)致吸收速度過慢，藥物不能充分吸收，在皮下組織留時間延長，積蓄而形成硬結(jié)。時，微粒隨藥液進(jìn)入組織中無法吸收，作為異物刺激機(jī)體系統(tǒng)防御系統(tǒng)，引起巨噬細(xì)胞增殖，結(jié)果導(dǎo)致硬結(jié)形成。注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。臨床表現(xiàn)局部腫脹、瘙癢、可捫及硬結(jié)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。預(yù)防30~40°角快速刺入皮下，深度為針梗的?~2/3.在同一部位多次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損等部位注射。注射藥量不宜過多，少于2ml為宜，推藥時速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。（3）注射后必要時給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成（但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收、胰島素藥效提早產(chǎn)生)。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。做好皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。若皮脂污垢堆積，可先用75%酒精擦凈后再消毒。4.處理流程注射部位出現(xiàn)硬結(jié)→更換注射部位→報告醫(yī)生、護(hù)士長→已形成硬結(jié)者遵醫(yī)囑處理（用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處，孕婦忌用；用50%硫酸鎂濕熱敷；將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂于局部；取新鮮馬鈴薯切成片浸入6542注射液后外敷硬結(jié)處。）→安撫患者及家屬→觀察硬結(jié)情況并記錄→做好床旁交接班。（三）低血糖反應(yīng)1.原因素劑量過大，注射部位過深，在運(yùn)動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導(dǎo)致血液加快而胰島素吸收加快。臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。預(yù)防常更換注射部位，對使用胰島素的患者多次反復(fù)進(jìn)行糖尿病知識、胰島素注射知識的宣教，直到患者熟練掌握。準(zhǔn)確抽吸藥液劑量。對體質(zhì)消瘦皮下脂肪少的患者，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減少進(jìn)針角度注射。注射后勿劇烈運(yùn)動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。注射胰島素后，密切觀察患者情況。處理流程備→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（建立靜脈輸液通道，靜脈推注50%GS50~100ml；保持呼吸道通暢，給氧；拉起床檔，防止墜床等）→安撫患者家屬→密切觀察病情并做好記錄→做好床旁交接班。（四）針頭彎曲或針體折斷1.原因鉤、彎曲等。進(jìn)針部位有硬結(jié)或瘢痕。操作者注射時用力不當(dāng)。體位不當(dāng)、扭曲，固定不當(dāng)、不配合。臨床表現(xiàn)注射部位疼痛，若針頭折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，患者情緒恐慌、恐懼。預(yù)防選擇粗細(xì)合適、質(zhì)量好的針頭。選擇合適的注射部位，不可在有硬結(jié)或瘢痕處進(jìn)針。(4)注射時勿將針梗全部插入皮膚內(nèi)，以防發(fā)生斷針時增加處理難度。(5)若出現(xiàn)針頭彎曲，要尋找引起針頭彎曲的原因，采取相應(yīng)的措施，更換針頭后重新注射。處理流程注射時發(fā)生針頭針體斷裂→立即用手捏緊局部肌肉→囑患者放松，保持原位勿動，勿做肌肉收縮動作，避免斷針隨肌肉收縮而移位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出（未帶止血鉗時，呼叫其他護(hù)士或醫(yī)生到場援助）；若針體已完全進(jìn)入體內(nèi)→報告醫(yī)生、護(hù)士長→X光定位后手術(shù)取出→安撫患者及家屬→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。五、肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程肌內(nèi)注射法是將少量藥液注人肌肉組織內(nèi)的方法。主要用于藥物或病情因素不宜口服給藥者;要求藥物在短時間內(nèi)發(fā)生療效而又不適于或不必要采用靜脈注射者;藥物刺激性較強(qiáng)或藥量較大，不適于皮下注射者。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如疼痛、神經(jīng)性損傷、局部或全身感染、針口滲液、針頭堵塞等(有關(guān)過敏性休克、硬結(jié)形成、針頭彎曲或斷針等并發(fā)癥與皮內(nèi)注射、皮下注射的同類并發(fā)癥基本相同)，應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一)疼痛1.原因可出現(xiàn)下肢癱瘓。臨床表現(xiàn)注射部位局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木。可引起下肢及坐骨神經(jīng)疼痛，嚴(yán)重者可引起足下垂或跋行，甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。預(yù)防注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經(jīng)、血管豐富之處。盡可能避免產(chǎn)生疼痛的因素:(1)避免使用對組織刺激性強(qiáng)的藥物。(2)一般選用無菌生理鹽水作為溶媒。(3)選用大小型號適宜的注射器和針頭。2ml5ml。熟練掌握無痛注射技術(shù)，做到“兩快一慢”。進(jìn)行肌肉注射前，先10定程度上可減輕疼痛。4、處理流程深呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力→推注后快速拔針。痛嚴(yán)重時→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑對癥處理→觀察病情。(二)神經(jīng)性損傷1.原因主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。臨床表現(xiàn)注射過程中，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛。注射后，除局部麻木外，可出現(xiàn)肢體功能部分或完全受損，下肢受累可發(fā)生下肢活動受限或跌倒，上肢受累可出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，手部有運(yùn)動和感覺障礙。預(yù)防注射前，評估和選擇好注射部位，避開神經(jīng)、血管豐富之處。pH接近中性的藥物。熟練掌握注射技術(shù)，杜絕進(jìn)針部位、深度、方向等不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。處理流程注射過程中出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛→應(yīng)考慮注人神經(jīng)內(nèi)的可能性→立即停止注射→安撫患者→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理(局部熱敷、理療;使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等)→觀察病情并記錄→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。(三)局部或全身感染1.原因或全身發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)在注射后數(shù)小時局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。預(yù)防遵循無菌操作，出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素。處理流程患者出現(xiàn)局部感染癥狀→安撫患者→報告醫(yī)生、護(hù)士長→更換注射部位→加強(qiáng)局部觀察→若全身感染遵醫(yī)囑處理(血培養(yǎng)、藥敏試驗及使用抗菌藥)→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部→上報院感染科。（四)針口滲漏1.原因反復(fù)在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環(huán)差，組織對藥液吸收緩慢。臨床表現(xiàn)注射時有少量液體自針眼流出，拔出后液體流出更明顯。預(yù)防次注射者，每次輪換部位，避免同一部位反復(fù)注射。5mlZ”字形途徑注射法預(yù)防藥物滲漏將注射部位皮膚拉向一側(cè)。②右手持針呈90°插入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松開組織上的牽引)，再以右手反抽活塞確定無回血后，緩慢將藥液注入，并等10秒讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態(tài)。④拔出針頭并松開左手對組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴患者暫時不要運(yùn)動或穿緊身衣服。處理流程注射時出現(xiàn)針口滲漏→立即減慢推藥速度→注射后延長按壓時間→安撫患者。(五)針頭堵塞1.原因一次性注射器的針尖銳利、斜面大，抽吸瓶裝藥品時，針頭斜面形成對橡皮塞的切割面，導(dǎo)致瓶塞進(jìn)入針頭發(fā)生堵塞。瓶塞顆?？呻S著加入的藥物進(jìn)入液體造成微粒污染或栓塞。臨床表現(xiàn)推送阻力大，因微粒、混懸物堵塞，無法將注射器內(nèi)的藥液推入體內(nèi)。預(yù)防(1)根據(jù)藥液的性質(zhì)選用粗細(xì)合適的針頭和肌肉豐富的注射部位。(2)對于需要混合的注射藥物，注射前充分混合藥液、檢查針頭是否通暢。(3)注射有可能發(fā)生針頭堵塞的藥物，注射時保持一定的速度，避免停頓導(dǎo)致藥液沉積在針頭內(nèi)。處理流程注射時出現(xiàn)針頭阻塞→立即拔出針頭→查找阻塞原因→安撫患者→更換針頭另選部位進(jìn)行注射。六、靜脈注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程靜脈注射法是自靜脈注入藥液的方法。因藥物可直接進(jìn)入血液而達(dá)到全身，所以是作用最快的給藥方法。主要用于藥物不宜口服、皮下或肌內(nèi)注射，需迅速發(fā)生藥效時;藥物濃度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法時;藥物注入靜脈進(jìn)行診斷試驗檢查;輸液和輸血;靜脈營養(yǎng)治療。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、血腫、靜脈炎、過敏反應(yīng)、過敏性休克等，應(yīng)注意預(yù)防，若不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(一)靜脈穿刺失敗1.原因握不熟練，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗。組織的進(jìn)針力量和進(jìn)針?biāo)俣日莆詹划?dāng)，直接影響穿刺的成功。15°-20°，角度過大或過小都易將血管壁穿破。固定不當(dāng)，針頭向左右擺動。血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。不不到血管而失敗。給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導(dǎo)致失敗。天氣寒冷或發(fā)熱寒戰(zhàn)的患者，四肢冰冷末梢血管收縮致血管難繼續(xù)進(jìn)針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。臨床表現(xiàn)針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥液有阻力，或針頭斜面一半在血管內(nèi)，一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛腫脹。預(yù)防(1)做好注射前評估。①選擇暴露好、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈進(jìn)行靜脈注射。②適用型號合適、質(zhì)量可靠的針頭。③評估患者的合作程度，取得患者良好的配合。(2)熟練掌握靜脈注射技術(shù)，提高穿刺成功率。①穿刺時，當(dāng)感覺針頭進(jìn)入血管不見回血時，可試抽回血，以防進(jìn)針過度刺穿血管壁。②對于靜脈硬化、彈性差者，穿刺時應(yīng)壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方成30°斜角直接進(jìn)針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，避免彈力過大針頭脫出造成失敗。③對于四肢末梢循環(huán)不良者，注射前可行局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施，促進(jìn)血管擴(kuò)張。穿刺。穿刺。⑥對血液呈高凝狀態(tài)或血液黏稠的患者，可以連接有肝素鹽水的注射器，試穿刺時注射器應(yīng)保持負(fù)壓，一旦刺人血管即可有回血，因針頭內(nèi)充滿肝素，不易凝血。⑦對于小兒，行頭皮靜脈穿刺時，選擇較小的針頭，采取二次進(jìn)針法，見回血后不松止血帶，推藥少許，使靜脈充盈，再稍進(jìn)0.5cm后松止血帶，妥善固定。處理流程靜脈穿刺失敗、立即拔出針頭，局部按壓、安撫患者及家屬，取得理解和配合、重新選擇部位進(jìn)行穿刺、必要時另請護(hù)士穿刺。(二)藥液外滲性損傷1.原因度、速度、時間，針頭對血管的刺激。用有關(guān)。脈炎都能使血管通透性增高。灌注不足時，血管通透性增加，血管發(fā)生痙攣時，靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進(jìn)一步增加。組織缺血缺氧致毛細(xì)血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位。臨床表現(xiàn)穿刺局部腫脹疼痛，皮膚溫度降低。預(yù)防的頭皮針。(3)注射時注意無菌操作加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)液體外滲，杜絕外滲性損傷發(fā)生。0.5cm頭在血管內(nèi)，妥善固定針頭，避免在關(guān)節(jié)活動處進(jìn)針。推注藥液不宜過快，觀察穿刺局部有無腫脹，如有藥液外滲，應(yīng)停止推注，拔針后局部按壓，另選血管穿刺。處理流程壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→更換注射部位→另選血管重新穿刺外滲嚴(yán)重、腫脹疼痛→報告醫(yī)生、護(hù)士長→根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)5-10mg20m13%205-20m1溶解透明質(zhì)酸酶50--250u，注射于滲液局部周圍;抗腫瘤藥物外滲，盡早抬高患肢，局部冰敷;陽離子如葡萄糖酸鈣溶液外滲，可用0.25%普魯卡因5–l0ml作局部浸潤注射，同時用3%醋酸鉛和50%硫酸鎂溶液交替局部濕熱敷;藥物外滲超過24小時未恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，禁止熱敷)→密切觀察局部皮膚情況→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。(三)血腫1.原因血管彈性差，皮下組織松弛，血管不易固定。進(jìn)針后無落空感，有時針頭已經(jīng)進(jìn)人血管而不見回血，誤認(rèn)為穿刺失敗，待針頭退出血管時局部已青紫。凝血功能差或者不及時按壓即可引起血腫。針頭固定不當(dāng)移位、患者心情過于緊張不合作，特別是兒童好動或者膠布黏貼不牢、松止血帶時不注意、固定不好，致使針頭脫出血管外而沒及及時拔針按壓?；匮吹妊艹溆图庇诶^續(xù)向前推進(jìn)或偏離血管方向過深、過淺而穿破血管。成假象。脈。管、同一部位進(jìn)針。拔針后按壓部位不當(dāng)或者壓力、按壓時間不夠。凝血功能差的患者。臨床表現(xiàn)血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。2一3d后皮膚變青紫。1一2周后血腫開始吸收。預(yù)防(1)注射前評估患者有無凝血功能障礙。(2)選擇合適的血管，避免注射藥物外滲。熟練掌握靜脈注射技術(shù)，避免因穿刺失敗而造成藥液外滲。35生兒、血液病、有出血傾向者，適當(dāng)延長按壓時間，以不出現(xiàn)青紫為宜。處理流程增加按壓面積→安撫患者。拔針后出現(xiàn)血腫→安撫患者→若血腫過大→報告醫(yī)生、護(hù)士長→;24;2450%硫上報護(hù)理部。(四)靜脈炎1.原因起局部靜脈感染。臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn)。預(yù)防選擇合適的血管，避免采用同一血管反復(fù)注射。外，同時要有計劃地更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長其使用時間。(3)熟練掌握靜脈注射技術(shù)，嚴(yán)格無菌技術(shù)原則，避免外滲、感染等。處理流程出現(xiàn)靜脈炎癥狀→立即停止患處注射→安撫患者→更換注射、輸液部位→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(患膚抬高;局部用50%硫酸鎂濕熱敷;使用微波治療儀物理治療;如合并全身感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療)→觀察病情→做好床旁交接班。(五)過敏反應(yīng)1.原因在注射前未詢問患者的藥物過敏史;注射的藥物對患者發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。臨床表現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺，胸悶，心慌，脈搏微弱，血壓下降，意識喪失，大小便失禁，嚴(yán)重者心跳驟停。預(yù)防與處理的目的、藥物作用、藥物的不良反應(yīng)，患者有不適及時告知醫(yī)務(wù)人員。對該藥物有不良反應(yīng)、過敏體質(zhì)、首次使用本藥物的患者，都要備好急救藥物(腎上腺素注射劑、地塞米松注射劑)、吸氧裝置等。(3)藥物配置和注射過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，首次靜脈注射時應(yīng)放慢速度，對過敏體質(zhì)者要加倍小心，同時密切觀察患者意識、表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸、觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒戰(zhàn)、皮膚疹癢、心悸、胸悶、關(guān)節(jié)疼痛等不適反應(yīng)。處理流程注射時患者出現(xiàn)輕微不適者→放慢速度→不能耐受者→立即暫不適反應(yīng)消失后方可離開?；颊甙l(fā)生過敏性休克→立即停藥→保留靜脈通路→就地?fù)尵龋?10mg，呼吸興奮劑如可拉明，抗組胺類藥物如鹽酸異丙嗪25-5Omg)→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→通知醫(yī)務(wù)科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應(yīng)報告單報告藥劑科查明原因→做好床旁交接班→科室討論分析→上報護(hù)理部。七、靜脈輸液法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內(nèi)的方法。是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理，將液體直接輸入靜脈內(nèi)。主要用于:①補(bǔ)充水和電解質(zhì)維持酸堿平衡;②輸入藥物，控制感染，治療疾病;③補(bǔ)充營養(yǎng)，供給組織修復(fù)，獲得正氮平衡;④增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如靜脈穿刺失敗、發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、注射部位皮膚損傷、輸液微粒污染等，應(yīng)注意預(yù)防，若不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。靜脈注射的所列并發(fā)癥也可能發(fā)生，本節(jié)不重述。(一)靜脈穿刺失敗1、原因靜脈穿刺時見回血再順血管方向進(jìn)針時沒掌握好角度。緣外翻，部分尖端可進(jìn)入靜脈，已破損的或外翻的尖端無法隨靜脈進(jìn)入。掌握不熟練，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗。個組織的進(jìn)針力量和進(jìn)針?biāo)俣日莆詹划?dāng)，直接影響穿刺的成功。15°20°，角度過大或過小都易將血管壁穿破。之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。穿不到血管而失敗。給小兒頭皮靜脈穿刺時，患兒不配合導(dǎo)致失敗。找針頭進(jìn)入血管后回血很慢或無回血，操作者誤認(rèn)為未進(jìn)人血管繼續(xù)進(jìn)針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。2、臨床表現(xiàn)外套管尖端未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，輸液點(diǎn)滴不痛及腫脹。、預(yù)防同靜脈注射的靜脈穿刺失敗的預(yù)防及處理流程。嚴(yán)格檢查靜脈留置針包裝及質(zhì)量，包裝有破損或過期不能使?jié)櫲菀淄夥蚱茡p。反復(fù)穿刺，減少血管內(nèi)膜損傷，固定要牢固，防止術(shù)中因躁動而脫。（4)穿刺時操作者除了觀察是否有回血外，還要注意體會針尖刺入血管時的“空曠感”來判斷是否進(jìn)入血管，不要盲目的進(jìn)針或退針。（5)穿刺見回血后要平行緩慢順血管的方向進(jìn)針約0.1一0.2cm，使外管的尖端進(jìn)入血管，再輕輕向內(nèi)推外套管。（6)見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內(nèi)推入外套管時，不能將外套警全部送入，如有阻力，不要硬向內(nèi)推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈瓣等，如證實(shí)外套管確實(shí)在血管內(nèi)，而且已進(jìn)人靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。4、處理流程靜脈穿刺失敗→立即拔針頭局部按壓→安撫患者及家屬，取得理解和配合→重新選擇部位進(jìn)行穿刺→必要時另請護(hù)士穿刺。（二）友熱反應(yīng)1、原因（1）與輸入的液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān):藥液不純、變質(zhì)或被污染，可直接把致熱源輸入靜脈。（2）配液加藥操作中的污染;操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不潔毛巾擦手可造成二次污染。閉不嚴(yán)漏氣污染和超過使用期的輸液器引起發(fā)熱反應(yīng)。態(tài)和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質(zhì)量有直接影響。靜脈。過快，在短時間內(nèi)輸入的熱源總量過大，當(dāng)其超過一定量時，即可產(chǎn)生熱源反應(yīng)。2、臨床表現(xiàn)38℃左右，于以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。3、預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。液體使用前仔細(xì)檢查，查看瓶簽是否清嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。安瓿鋸痕后需用酒精棉簽消毒一重復(fù)穿刺要更換針頭。器，以減少微粒污染。將加藥時習(xí)慣的垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，針75°角刺入，避免加藥時使用大針頭及多次刺穿瓶塞。液體中需要加入多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復(fù)穿刺，以減少瓶塞微粒污染。藥，這是目前預(yù)防注射器污染的有效措施。（5染。輸液中經(jīng)常巡視觀察，避免輸液速度過快而發(fā)生的熱源反應(yīng)。(6物配伍時，配置后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配置粉劑藥品時要充分搖勻，使藥物完全溶解方可使用。藥液配制好后檢查無可見微粒方可加入液體中。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免藥效降低及污染。(7)配液、輸液時保持治療室、病房的環(huán)境清潔，減少探陪人員，避免灰塵飛揚(yáng)。、處理流程襯癥處理→密切觀察病情。出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)→停止輸液→更換輸液管→掛上生理鹽水→封存物品和藥液→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄→填寫藥物不良反應(yīng)報告單上報藥劑科→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→做好床旁交接班→科里討論分析→上報護(hù)理部。（三)急性肺水腫1、原因心臟負(fù)擔(dān)過重而引起。體和鈉鹽多了，造成組織間水腫和細(xì)胞內(nèi)水腫。組織間水腫可導(dǎo)致充血性心力衰竭，細(xì)胞內(nèi)水腫可影響細(xì)胞正常生理功能，威脅患者生命。此時，渝入液體過多、過快也可能發(fā)生儲留導(dǎo)致肺水腫。（4儲留導(dǎo)肺水腫。（5)腦垂體后葉能降低肺循環(huán)和門靜脈循環(huán)的壓力，還能強(qiáng)烈收長引起肺水腫。、臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。嚴(yán)重時稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音。3、預(yù)防不宜過快，液量不宜過多。經(jīng)常巡視輸液患者，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。4、處理流程患者突然出現(xiàn)急性肺水腫癥狀(胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳大量血性泡沫痰等)→立即減慢輸液速度或停止輸液→立即搶救，報告醫(yī)生、護(hù)士長(患者取端坐位，雙下肢下垂;給予高流量吸氧6-8升/分，濕化瓶內(nèi)放20%-30%的酒精;清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢)→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(給予鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管的藥物，減輕心臟負(fù)荷;必要時在四肢輪扎止血帶，以減少回心血量)→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。(四)靜脈炎1、原因無菌操作不嚴(yán)格，引起局部靜脈感染。pH正常代謝而發(fā)生靜脈炎。生萎縮、壞死等最終導(dǎo)致靜脈收縮、變硬引起無菌性靜脈炎。生物堿類制劑，如短時間內(nèi)大量溶液進(jìn)人血管內(nèi)，超出了緩沖和應(yīng)激能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激而發(fā)生靜脈炎。反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺、靜脈內(nèi)放置刺激性大的導(dǎo)管或靜脈留置針放置時間過長、各種輸液微粒的輸入均可以因機(jī)械刺激和損傷而發(fā)生靜脈炎。巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤為主的滲出性炎癥。2、臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。3、預(yù)防位嚴(yán)格消毒，保持針頭無菌。而誘發(fā)靜脈炎。20°-30°，以加快血液回流。癱瘓肢體、手術(shù)肢體不宜行靜脈輸液。釋并嚴(yán)格控制其輸注的濃度和速度。2種為宜。722414、處理流程出現(xiàn)靜脈炎癥狀→立即停止患處注射→安撫患者→更換注射、輸液部位→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(患肢抬高、制動;局部用熱水或50%硫酸鎂濕熱敷;超超短波理療;如全身感染癥狀，遵醫(yī)囑給予抗生素治療)→觀察病情→做好床旁交接班。(五)空氣栓塞1、原因輸液器空氣未排盡、導(dǎo)管連接不嚴(yán)密、加壓輸液時護(hù)士不在旁邊守護(hù)，液體輸完后未及時拔針或更換藥液空氣進(jìn)入靜脈，形成空氣栓子?？諝馑ㄗ与S血液進(jìn)人右心房，再進(jìn)入右心室造成空氣栓塞。2、臨床表現(xiàn)患者感到胸部異常不適，有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，患者有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的水皰聲。3、預(yù)防輸液管及針頭內(nèi)的空氣。加壓輸液，應(yīng)專人守護(hù)。4、處理流程輸液出現(xiàn)空氣栓塞癥狀→立即置患者于左側(cè)臥位和頭低腳高位→給子高流量吸氧(6一8升/分)→安撫患者→立即報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施(必要時中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣)→密切觀察病情做好相關(guān)記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。(六)注射部位皮膚損傷1、原因由于肢體浮腫的患者、嬰幼兒、高敏體質(zhì)者對輸液針頭固定膠布敏感，易出現(xiàn)膠布周圍水皰，因膠布引起皮膚損傷。輸液時間長，增加了膠帶與皮膚T粘度，揭取時易發(fā)生皮膚創(chuàng)傷。2、臨床表現(xiàn)膠布周圍透明水皰，有些皮膚外觀無異樣改變，但在輸液后揭取膠布時出現(xiàn)表皮撕脫。3、預(yù)防(1)對于浮腫及皮膚敏感者，使用紙膠布或輸液固定帶。(2)改用一次性輸液膠布。(3)在輸液結(jié)束揭取膠布時，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住患者(尤其是嬰幼兒)與膠布粘貼的皮膚慢慢分離，以防止表皮撕脫。4、處理流程出現(xiàn)注射部位損傷→安撫患者→注意保持傷口干燥→局部涂擦0.5關(guān)記錄→床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。(七)輸液微粒污染1、原因污染。液瓶橡膠塞及輸液環(huán)境不潔凈等。盛藥液容器不潔凈。輸液容器與注射器不潔凈。2、臨床表現(xiàn)不溶性微粒的大小、形狀、化學(xué)性質(zhì)，以及堵塞人體血管的部位、血運(yùn)阻斷的程度和人體對微粒的反應(yīng)等不同，患者的表現(xiàn)不同。大于毛細(xì)血管直徑的微粒可直接阻塞毛細(xì)血管，引起局部供血不足，組織缺血、壞死。(3胞的增殖，形成肉芽腫，引起局部供血不足而影響其功能。(4)微粒本身是抗原，可引起過敏反應(yīng)和血小板減少。3、預(yù)防認(rèn)真檢查輸人液體的質(zhì)量。用擊、敲的方式開安瓿。(6)為患者行靜脈穿刺時，應(yīng)用隨車消毒液洗手。4、處理流程發(fā)現(xiàn)藥液微粒污染→立即停止輸液→更換輸液管→輸上生理鹽水及家屬→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄→通知醫(yī)務(wù)科封存用品和藥液→填寫藥物不良反應(yīng)報告單上報藥劑科→將原藥液送藥劑科檢測查明原因→科室討論分析→上報護(hù)理部。八、口腔護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程損傷及牙齦出血、吸入性肺炎、窒息、惡心及嘔吐等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）口腔黏膜損傷及牙齦出血1.原因齦。正確或用力不當(dāng)。漱口液溫度或濃度過高，造成口腔黏膜灼傷。管破裂出血。臨床表現(xiàn)口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥反應(yīng)、潰瘍形成，嚴(yán)重者出血，患者訴口腔疼痛，頜下可觸及淋巴結(jié)腫大。預(yù)防直接觸及患者口腔黏膜及牙齦。意防止碰傷黏膜及牙齦。正確使用開口器。牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張開。根據(jù)口腔情況，選擇溫度、濃度適宜的漱口液。操作過程中，加強(qiáng)對口腔黏膜的觀察。1%~3%雙氧水含液。3~4處理流程操作時出現(xiàn)口腔黏膜損傷及牙齦出血→立即夾干棉球局部壓迫止血→報各醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（口腔黏膜損傷者，用朵貝爾液、呋喃西林液或%~%過氧化氫含漱；潰瘍面用西瓜霜噴敷；輕度出血予冷鹽水漱口；出血不止，采用局部止血如明膠海綿填塞，必要時注射使用止血針劑）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（二）吸入性肺炎1.原因多發(fā)生于意識障礙的患者，因漱口液、口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物誤入氣管所致。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促及胸痛等，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影。叩診呈濁音，聽診肺部有濕性啰音。預(yù)防(1分泌物較多時?？上刃谐槲乐故谝?、分泌物流入呼吸道?？谇蛔o(hù)理棉球干濕以不能擠出液體為宜，昏迷患者不可漱口，以免誤吸。處理流程出現(xiàn)吸入性肺炎相關(guān)癥狀→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（高熱可用物理降溫或退熱劑；呼吸困難、紫紺給予氧氣吸入；咳嗽、咳痰給予鎮(zhèn)咳祛痰藥；抗生素治療等）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。(三)窒息1.原因由于醫(yī)護(hù)人員粗心大意，將棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息。息?；颊卟缓献鳎斐刹料疵耷蛎撀?，落入氣管造成窒息。臨床表現(xiàn)口護(hù)過程中患者突發(fā)吸氣性呼吸困難，面色發(fā)紺，端坐呼吸，三凹癥陽性，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，大小便失禁，抽搐，昏迷，甚至呼吸停止。預(yù)防棉球，操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球殘留于口腔。動，有無活動義齒，如有應(yīng)提前取下。對于興奮、躁動的患者，盡量選擇在安靜的狀態(tài)下操作。口，以免誤吸。處理流程患者出現(xiàn)誤吸或窒息→立即有效的清除吸入的異物→派人報告醫(yī)生、護(hù)士長組織搶救→采用一摳、二轉(zhuǎn)、三壓、四吸的方法（一摳：用中食指或血管鉗直接摳出異物；二轉(zhuǎn)：即患者倒轉(zhuǎn)讓180吸引器吸出阻塞的痰液、液體、棉球等異物）→如異物已進(jìn)入氣1~2cm部。(四)惡心、嘔吐1.原因操作時觸及刺激咽喉部，引起惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)患者感覺上腹部不適、緊迫欲吐，出現(xiàn)面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。預(yù)防擦洗時動作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。處理流程患者出現(xiàn)惡心、嘔吐→暫停操作→安撫患者→再操作時避免觸及咽喉部→嚴(yán)重者報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑用止吐藥物→觀察病情并記錄。九、鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程及拒絕進(jìn)食者。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如管腔阻黏膜損傷和出血等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）管腔阻塞1.原因食物返流黏附管壁，導(dǎo)致管腔狹窄而阻塞。在管壁上。不同的鼻飼液同時注入時產(chǎn)生凝塊而阻塞管腔。長期鼻飼，沒有定期更換胃管。注入未充分研碎的藥物及黏性大的食物形成凝塊堵塞管腔。臨床表現(xiàn)滴入不通暢。預(yù)防入，用紗布過濾后輸注更佳，避免團(tuán)塊堵塞管腔。新鮮果汁與奶液應(yīng)分別灌入，以免產(chǎn)生凝塊黏附于管壁。在使用瓶裝營養(yǎng)液持續(xù)輸注時要經(jīng)常搖勻營養(yǎng)液以防沉淀。配制管飼營養(yǎng)液時，可用水進(jìn)行稀釋，切勿過濃過稠。長期鼻飼時每周應(yīng)更換胃管一次。處理流程出現(xiàn)鼻飼管阻塞（食物殘渣或血凝塊阻塞鼻飼管）→向管中注入適量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸的溶液（如碳酸氫鈉注射液、可樂飲料）→稀釋和溶解黏稠的胃液、食物殘渣或血凝塊→經(jīng)過上述方法處理無效→報告醫(yī)生→拔除胃管重置。（二）腹瀉1．原因鼻飼液灌注過多、過快，引起消化不良性腹瀉。鼻飼液濃度過高、溫度不當(dāng)以及配制過程中細(xì)菌污染。鼻飼液內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如（能全力）腹瀉。臨床表現(xiàn)患者大便次數(shù)增多，或排水樣便，有時伴有腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。預(yù)防鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于48鼻飼液溫度以37~42皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。鼻飼液濃度由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度（300mmol/L）的溶液；量由少到多，每次鼻飼液量不超過200ml40~80ml/h，3~5日后增加到100~125ml/h，直到患者能耐受的營養(yǎng)需要量，認(rèn)真評估患者的飲食習(xí)慣，對牛奶、豆?jié){不耐受者，要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。選用低脂、為含乳糖的營養(yǎng)液。處理流程患者出現(xiàn)腹瀉癥狀→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（膚清潔干燥，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞭酸軟膏，防止皮膚潰爛）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→床旁交接班。（三）胃食管返流、誤吸1.原因年老、體弱或有意識障礙的患者賁門括約肌松弛而造成返流。鼻飼液灌入速度過快、量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。吞咽功能障礙導(dǎo)致分泌物或食物誤吸引起嗆咳及吸入性肺炎。臨床表現(xiàn)在鼻飼過程中，患者突然出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者還可出現(xiàn)體溫升高、咳嗽等癥狀，肺部可聞及濕性啰音和水泡聲。胸部X灶或肺不張。預(yù)防選用管徑適宜的胃管，堅持勻速、限速滴注原則。返流。腹內(nèi)壓增高引起返流。鼻飼時和鼻飼后取半坐位，借重力和坡床作用可防止返流。腸內(nèi)營養(yǎng)時輔以胃腸動力藥（嗎丁啉、西沙必利、胃復(fù)安）解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管注入。在30℃～40℃20℃～30℃，能有效防止返流，注意勿使胃管脫出。處理流程出現(xiàn)胃食管返流、誤吸癥狀（嗆咳、呼吸困難）→立即停止管飼→取頭低右側(cè)臥位→吸凈氣道內(nèi)異物（氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引）→胃管接負(fù)壓瓶→抽吸胃內(nèi)容物→防止進(jìn)一步返流→有肺部感染跡象者遵醫(yī)囑用抗菌藥物。（四）胃潴留1.原因一次喂飼的量過多或間隔時間過短；胃排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)（重型顱腦損傷患者多發(fā)）。臨床表現(xiàn)>150ml胃食管返流。預(yù)防200ml2物返流入食管。可增加翻身次數(shù)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并能依靠重力作用加快胃排空，預(yù)防和減輕胃潴留。處理流程患者出現(xiàn)胃潴留癥狀→抽出胃內(nèi)殘留物→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（胃腸減壓；重病患者給予胃復(fù)安10mg肌肉注射，每6小時一次，加速胃排空）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（五）惡心、嘔吐1.原因常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。臨床表現(xiàn)患者可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。預(yù)防1000ml，2000～2500ml4～630～60min，24h40℃左右可減少對胃腸的刺激。處理流程患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀→減慢鼻飼液輸注速度→立即報告醫(yī)生→保持呼吸道通暢→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施→安撫患者→觀察病情并記錄。（六）鼻、咽、食道黏膜損傷和出血原因膜。長期停留胃管對黏膜的刺激引起口、鼻、食道黏膜糜爛。臨床表現(xiàn)患者感咽部不適、疼痛、吞咽困難及食管灼熱等，檢查有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，有感染時，可出現(xiàn)發(fā)熱。預(yù)防操作前向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。插管不暢時，切勿暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。1～21次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。處理流程患者出現(xiàn)鼻、咽、食道黏膜損傷和出血癥狀→立即報告醫(yī)生→評估損傷部位及程度→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（鼻腔黏膜損傷較輕者局部涂金霉素眼藥膏；出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可予以地塞米松、慶大毒素等霧化吸入，每天2次，每次20分鐘以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物，如雷尼替丁、黏膜保護(hù)劑麥滋林等）→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班。十、大量不保留灌腸操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程等。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如虛脫、腸道黏膜損禁等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）虛脫1.原因老年體弱、全身狀況差或患者有嚴(yán)重心肺疾病患者。灌腸液溫度過低，致使腸道痙攣。灌腸次數(shù)過多，速度過快過量?；颊呔窬o張及空腹情況下操作。臨床表現(xiàn)患者突然感惡心、頭暈、面色蒼白、全身出汗甚至?xí)炟?。預(yù)防操作前做好解釋，消除患者緊張心理，取得其理解與配合。39~41℃，不可過高或過低。（高熱患者灌腸降溫者除外）。老體弱、全身狀況差或患有嚴(yán)重心肺疾患者灌腸應(yīng)低壓緩慢灌入。4.處理流程患者出現(xiàn)虛脫癥狀→立即停止灌腸→協(xié)助患者取平臥位、保暖→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（后未緩解，給予吸氧，必要時靜脈注射葡萄糖等）→屬→密切觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。（二）腸道黏膜損傷、出血1.原因暴、強(qiáng)行插管引起機(jī)械性損傷。灌腸溶液溫度過高，可致腸黏膜燙傷。出血。作，護(hù)士用力不均也易造成腸黏膜損傷。臨床表現(xiàn)患者感覺肛門疼痛，排便時加劇；損傷嚴(yán)重時肛門滴血或排便帶有血絲、血凝塊。預(yù)防全面評估患者身心狀況，有無禁忌癥。作。操作時，屏風(fēng)遮擋保護(hù)患者隱私，使其精神放松。擦力；操作時順應(yīng)腸道解剖結(jié)構(gòu)，手法輕柔，忌強(qiáng)行插入、來回抽插及反復(fù)插管。7~10cm4~7cm。處理流程患者出現(xiàn)腸道黏膜損傷、出血癥狀→立即停止灌腸、協(xié)助患者取平臥位→報告醫(yī)生、護(hù)士長→評估傷情→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（建立靜脈輸液通道，根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)的止血藥物或局部治療；發(fā)生腸穿孔、腸破裂，按腸穿孔、腸破裂處理）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。（三）腸壁穿孔1.原因猛。易造成腸壁穿孔。肛管質(zhì)地粗硬或反復(fù)多次插管。灌入液量過多，腸道內(nèi)壓力過大?；颊卟慌浜喜僮鳌⒆o(hù)士用力不均也易造成腸壁穿孔。給急腹癥、消化道出血患者灌腸易引起腸穿孔。臨床表現(xiàn)灌腸過程中患者突然感覺下腹部疼痛，同時腸道可出現(xiàn)出血；查體腹部有壓痛或反跳痛；腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液。預(yù)防油潤滑導(dǎo)管。管，同時請患者深呼吸放松腹壁，切忌粗暴用力。行灌腸操作。急腹癥、消化道出血患者禁忌灌腸。40~60cm30cm，灌入液量不超過500ml。處理流程醫(yī)生、護(hù)士長→評估傷情→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)）→并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。（四）水中毒、電解質(zhì)紊亂1.發(fā)生原因（1）反復(fù)用一種液體如清水或鹽水灌腸液灌腸時，大量液體經(jīng)大腸黏膜吸收。(2)灌腸后應(yīng)排便異常增多，丟失過多的水、電解質(zhì)導(dǎo)致脫水或低鉀、低鈉血癥。臨床表現(xiàn)水中毒者早期表現(xiàn)為煩躁不安，繼而嗜睡、抽搐、昏迷，查體可見球結(jié)膜水腫；脫水患者訴口渴，表現(xiàn)皮膚干燥、心動過速、血壓下降、尿量減少等；低鉀血癥者訴軟弱無力、腹脹、腸鳴音減弱，可出現(xiàn)心律失常，心電圖可見ST—T改變和出現(xiàn)U波。預(yù)防(1)全面評估患者，尤應(yīng)注意患有心、腎疾病、老年或小兒等患者。(2)為提高灌腸效果，清潔灌腸前，囑患者做好飲食方面的準(zhǔn)備（腸道準(zhǔn)備前3~5天進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，前1~2天進(jìn)流質(zhì)飲食）。清潔灌腸前禁用一種液體如清水或鹽水反復(fù)多次灌洗。灌腸時可采用左側(cè)膝胸體位，便于吸收，以減少灌腸次數(shù)。禁用生理鹽水灌腸。處理流程患者出現(xiàn)水中毒、脫水、電解質(zhì)紊亂→立即停止灌腸并使患者平臥→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（建立兩路靜脈通道，為患者輸注林格液體及4呋塞米以減輕腦水腫；給予鎮(zhèn)靜劑，以減輕患者抽搐；給予胃腸減壓，以減輕患者腹脹；給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)）→嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察尿量和尿比重并記錄→做好床旁交接班。(五)肛周皮膚受損1.發(fā)生原因患者灌腸后排便次數(shù)增多，大便刺激皮膚受損。使用便器按摩致使肛周皮膚損傷。臨床表現(xiàn)患者訴肛周疼痛，肛周皮膚出現(xiàn)紅腫、破潰。預(yù)防膚粉，保持患者肛周局部清潔、干燥。紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。處理流程患者出現(xiàn)肛周皮膚破損→報告醫(yī)生、護(hù)士長→評估傷情→遵醫(yī)囑對癥治療（TDP燈照射治療，215~30處理傷口）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（六）大便失禁1.發(fā)生原因括約肌永久性松弛。清潔灌腸時，患者心情緊張造成排便反射控制障礙。操作粗暴，損傷肛門括約肌或其周圍的血管或神經(jīng)。臨床表現(xiàn)大便不由自主地由肛門排出。預(yù)防202~3重復(fù)插管排氣。加強(qiáng)意識以控制排便。者逐步恢復(fù)其肛門括約肌的控制能力。處理流程患者出現(xiàn)大便失禁→床上鋪橡膠（或塑料）單和中單或一次性尿布→每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚干燥→必要時，肛門周圍搽軟膏以保護(hù)皮膚，避免破損感染。十一、氧氣吸入法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程氧氣吸入法是指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動的一種方法。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如氣道黏膜干燥、無效吸氧、氧中毒、呼吸抑制、晶體后纖維組織增生、肺組織損傷等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）氣道黏膜干燥1.原因氧氣吸入前未濕化或濕化不充分，引起氣道黏膜干燥。吸氧流量大，氧濃度》60%。臨床表現(xiàn)出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀：刺激性咳嗽，無痰或痰液粘稠，不易咳出。部分患者有鼻衄或痰中帶血。預(yù)防指導(dǎo)其配合改用鼻腔呼吸，減輕氣道黏膜干燥的發(fā)生，對病情嚴(yán)重者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換濕紗布。1~2L/min，中度缺2~4L/min4~6L/min1~2L/min。吸氧濃度控制45%以下。使用濕熱的濕化液裝置能防止氣道黏膜干燥。處理流程患者出現(xiàn)氣道黏膜干燥癥狀（呼吸道刺激癥狀）→給予超聲霧化吸入→長期吸氧者床旁使用加濕器→安撫患者及家屬。（二）無效吸氧1.原因中心供氧或氧氣瓶氣壓低，吸氧裝置連接不緊密。吸氧管扭曲、堵塞、脫落。吸氧流量未達(dá)病情要求。氣管切開患者采用鼻導(dǎo)管（鼻塞）肺。吸道。臨床表現(xiàn)患者自感空氣不足、呼吸費(fèi)力、胸悶【煩躁、不能平臥。查體：呼吸急促，胸悶，缺氧癥狀無改善，氧氣壓下降，口唇及指（趾）甲床紫紺、鼻翼翕動。呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變。預(yù)防處理。移位。在吸氧過程中隨時檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞。遵醫(yī)囑或根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)氧流量。對氣管切開的患者，采用氣管套管供給氧氣。及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。者的血氧飽和度。處理流程出現(xiàn)無效吸氧→立即查明原因→采取相應(yīng)的處理措施，恢復(fù)有效的氧氣供給。（三）氧中毒1.原因患者對氧過敏或耐力下降。吸氧過程中，患者或家屬擅自調(diào)節(jié)吸氧裝置，加大氧氣流量。長時間高濃度給氧（6024小時），差升高、氧彌散加速，組織細(xì)胞因獲氧過多而中毒。臨床表現(xiàn)血?；颊呒纯尚毓呛箐J痛、燒灼感，咳嗽、惡心、嘔吐、煩躁不安、面色蒼白、胸痛等。狀，嚴(yán)重者科昏迷、死亡。預(yù)防嚴(yán)格掌握吸氧指征、停氧指征。選擇恰當(dāng)給氧方式。嚴(yán)格控制氧吸入的濃度和時間。一般吸氧濃度不超過45%。60%~80%24100%的氧吸入時間不能超過12長時間高流量吸氧。節(jié)氧流量。處理流程患者出現(xiàn)氧中毒癥狀→立即降低吸氧流量→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理措施→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（四）二氧化碳潴留1.原因高，其呼吸主要靠缺氧刺激頸動脈和主動脈弓化學(xué)感受器，沿神經(jīng)上傳至呼吸中樞，反射性地引起呼吸。高濃度給氧，則缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，導(dǎo)致呼吸抑制，二氧化碳滯留更嚴(yán)重。吸氧過程中，患者或家屬擅自調(diào)節(jié)吸氧裝置，加大氧氣流量?；颊咦灾骱粑鼫p弱。臨床表現(xiàn)神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺、慢、弱，皮膚濕潤，情緒不穩(wěn)，行為異常。預(yù)防1~2L/min。PaO260mmhgPaCO2容。性，避免患者或家屬擅自調(diào)大吸氧流量。處理流程患者出現(xiàn)二氧化碳潴留癥狀→立即調(diào)整氧流量1~→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑→加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)二氧化碳排出→經(jīng)上述處理無效者建立人工氣道進(jìn)行人工通氣→嚴(yán)密觀察病情變化并記錄→做好床旁交接班。（五）晶體后纖維組織增生1.原因新生兒，尤其是早產(chǎn)低體重兒，長時間高濃度氧氣吸入會引起此并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜纖維化，臨床上可造成視網(wǎng)膜變性、脫的失明。預(yù)防對新生兒，尤其是早產(chǎn)兒低體重兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度小于40%。對于長時間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應(yīng)定期行眼底檢查。處理流程患者出現(xiàn)晶體后纖維組織增生癥狀→遵醫(yī)囑處理（盡早手術(shù)治療）→安撫家屬。肺組織損傷發(fā)生原因給患者進(jìn)行氧療時，在沒有調(diào)節(jié)氧流速的情況下，直接與鼻導(dǎo)管連接進(jìn)行吸氧，導(dǎo)致大量高壓、高流量氧氣在短時間內(nèi)沖入肺組織所致。臨床表現(xiàn)嗆咳、咳嗽、嚴(yán)重者產(chǎn)生氣胸。預(yù)防在調(diào)節(jié)氧流量后，供氧管方可與鼻導(dǎo)管連接。調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)拔下吸氧管患者端，調(diào)節(jié)好所需的氧流量再將氧氣管末端接入患者鼻腔。處理流程采取相應(yīng)處理措施（嗆咳、咳嗽著給予平喘、止咳藥物及霧化治療；對于張力性氣胸安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出）→討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。十二、吸痰法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程吸痰法是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保原因引起的不能有效咳嗽者。臨床上吸痰裝置有中心負(fù)壓裝置（心吸引器）險，如低氧血癥、呼吸道黏膜損傷、感染、心率失常、氣道痙攣等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）低氧血癥1.原因吸痰時中斷供養(yǎng)時間過長，導(dǎo)致機(jī)體缺氧。入的氣體氧濃度較低，致使患者缺氧。過深、患者劇烈咳嗽等影響患者呼吸或吸入氣體中氧氣不足，均可造成低氧血癥?；颊呷毖?。臨床表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為呼吸、脈搏加快；嚴(yán)重者表現(xiàn)為發(fā)紺、神志淡漠或煩躁不安、張口呼吸、甚至呼吸心跳停止、動脈血氧飽和度下降，血?dú)夥治隹梢妱用}氧分壓下降。預(yù)防1/2.根據(jù)患者的血氧飽和度及病情按需吸痰。<15s3-5min，讓患者有適當(dāng)?shù)臅r間通氣和氧合。出后再繼續(xù)。機(jī)或拔出供養(yǎng)管時間過長，氣體前、反應(yīng)吸入純氧或高流量氧1-2100%5飽和度的變化。處理流程患者出現(xiàn)低氧血癥→立即停止吸痰→給予高流量吸氧或給予面罩加壓血氧→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理措施（酌情適時靜脈注射阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物，必要時進(jìn)行機(jī)械通氣）→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄。（二）呼吸道黏膜損傷1.原因吸痰管質(zhì)地硬、粗糙，容易損傷呼吸道黏膜。猛、吸引時間過長、負(fù)壓過大等，均可導(dǎo)致黏膜損傷。帶負(fù)壓插入吸痰管，負(fù)壓吸附呼吸道黏膜造成損傷。2.臨床表現(xiàn)患者感覺胸骨后疼痛，呼吸道黏膜可見破潰、充血腫脹、滲血，甚至出血。吸痰時可吸出血性痰。3.預(yù)防12-14106-861/2。15cm；鼻16cm20cm14cm8cm。有氣管插管1~2cm，避免插入過深損傷黏膜；嚴(yán)禁上下提插。15閉反復(fù)進(jìn)行，直至吸引干凈。4.處理流程患者出現(xiàn)口鼻腔黏膜損傷癥狀→立即停止吸痰→報告醫(yī)生、護(hù)士長→評估傷情→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（發(fā)生鼻腔黏膜損傷，可外涂抗生素軟膏；發(fā)生氣管黏膜損傷，可選用生理鹽水加慶大霉素或阿米卡星等抗菌藥物進(jìn)行超聲霧化吸入；發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜糜爛、滲血等，可用復(fù)方氯已定含漱液或硼砂漱口液、過氧化氫、碳酸氫鈉洗口以預(yù)防感染）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。（三）感染1.原因操作者沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則：①操作時未戴無菌吸口鼻腔與吸氣管內(nèi)分泌物的吸痰管混用等。稠，分泌物不易咳出，致下呼吸道炎癥改變。2.臨床表現(xiàn)口鼻局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時有膿性分泌物；肺部感染時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、痰多、黏液痰或膿痰，聽診肺部有濕啰音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。預(yù)防吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。管一次性使用。換。吸引瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒更換。加強(qiáng)口腔護(hù)理。傷。處理流程患者出現(xiàn)感染癥狀→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（部感染時行痰液培養(yǎng)，做藥物敏感試驗；出現(xiàn)全身感染時行血培40ml8萬U4000U3（四）心率失常1.原因缺氧和二氧化碳蓄積。射，嚴(yán)重時致呼吸心跳驟停。器所致。驟停。臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)乏力、頭暈、心痛等癥狀，聽診心律不規(guī)則，嚴(yán)重者可致心跳驟停。心電圖檢查可確診。預(yù)防氧血癥的措施均適合于防止心律失常。律失常，立即停止操作，保持呼吸道通暢，并給予吸氧或家電吸氧濃度。處理流程一旦發(fā)生心跳驟?！⒓赐Ｖ刮担瑔有姆螐?fù)蘇程序→報告醫(yī)生、護(hù)士長→評估傷情→遵醫(yī)囑采取積極有效的救治措施（加大吸氧濃度；發(fā)生心搏驟停，立即施行準(zhǔn)確有效的胸外心臟按以降溫措施行腦復(fù)蘇）→屬→做好床旁交接班。（五）1.發(fā)生原因2.臨床表現(xiàn)吸痰過程中或吸痰操作后患者突發(fā)呼吸困難，伴喘鳴、咳嗽。3.預(yù)防對于氣道高敏感的患者，吸痰前氣道內(nèi)滴入少量1%利多卡因，可防止氣道發(fā)生痙攣，也可給予組胺拮抗劑預(yù)防。4.處理流程患者出現(xiàn)氣道痙攣→立即停止吸痰→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施（給β2受體興奮劑吸入等）→安撫患者及家屬→嚴(yán)密觀察病情并做好記錄→床旁交接班。十三、床上洗頭操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程頭痛、水流入眼及耳、頭部皮膚破損等，要注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。(一)燙傷原因水溫過高?；颊吒杏X功能障礙。臨床表現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，甚至出現(xiàn)水皰。預(yù)防40℃～45宜。洗頭前先用手棒少許熱水于患者頭部試溫，詢問患者感覺。洗頭過程中注意觀察頭部局部皮膚的變化。處理流程患者出現(xiàn)燙傷→立即停止洗頭→評估燙傷程度→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑給予局部用藥→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。(二)頭痛原因引發(fā)緊張性頭痛；由于冷水的刺激造成頭皮血管收縮，腦血管容量減少，血壓升高，引起血管性頭痛。洗頭后未及時擦干頭發(fā)而受涼，引發(fā)頭痛。臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭痛，常局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳廓上緣和枕外隆突連線上的疼痛。預(yù)防22℃～26℃為宜。40～45詢問患者有無不適，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)停止操作。洗頭后及時用干毛巾擦干頭發(fā)，避免受涼。處理流程患者出現(xiàn)頭痛→查找頭痛原因→囑其臥床休息→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施→安撫患者→觀察病情。(三)水流入眼、耳原因洗頭前未使用紗布遮蓋患者眼部，導(dǎo)致洗發(fā)污水流入眼部。洗頭前未使用棉球堵塞外耳道入口，導(dǎo)致洗發(fā)污水流入耳道。護(hù)士操作粗暴，導(dǎo)致洗發(fā)污水流至眼、耳部。臨床表現(xiàn)洗發(fā)后患者結(jié)膜發(fā)紅、雙眼刺痛、外耳道不適等。預(yù)防洗發(fā)中注意觀察，發(fā)現(xiàn)紗布，棉球浸濕或脫落應(yīng)及時更換。護(hù)士執(zhí)行洗頭操作應(yīng)動作輕柔，避免將洗發(fā)污水流至眼、耳部。處理流程若眼睛發(fā)紅或刺痛、則遵醫(yī)囑用藥預(yù)防感染→安撫患者。拉直后一段時間，讓水流出→或?qū)⑦M(jìn)水側(cè)耳廓向下，用同側(cè)手掌緊壓耳廓上，囑患者屏住呼吸，數(shù)秒針后迅速松開手掌，連續(xù)幾次后水便會被吸出→用棉球、棉簽輕輕放入耳道把水吸出→如患者出現(xiàn)耳鳴、耳痛、頭痛等不適感→報告醫(yī)生查看患者→遵醫(yī)囑用藥→安撫患者。(四)頭部皮膚破裂原因護(hù)士指甲過長，操作粗暴，抓破患者皮膚。表皮撕脫。臨床表現(xiàn)洗頭后患者頭面部皮膚破損，表皮撕脫。預(yù)防為患者洗頭前，護(hù)士應(yīng)修剪指甲。動作輕柔。柔。處理流程患者頭皮破損→立即停止洗頭→查看破損情況→安撫患者→局部涂擦%碘伏→嚴(yán)重時報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部十四、床上擦浴操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程皮膚的清潔與護(hù)理可促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）燙傷1.原因水溫過高患者感覺功能障礙。臨床表現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，甚至出現(xiàn)水皰。預(yù)防40～45宜。擦浴前先用手臂測試溫度。擦浴過程中注意觀察局部皮膚的變化。處理流程患者出現(xiàn)燙傷→立即停止擦浴→評估燙傷程度→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑給予局部用藥→安撫患者→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。（二）個人隱私暴露1.原因操作人員保護(hù)患者隱私意識不強(qiáng)。臨床表現(xiàn)患者軀體隱私外露。預(yù)防私。防止個人隱私暴露。處理流程患者個人隱私暴露→立即遮擋，做好補(bǔ)救措施→關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋→安撫患者。（三）皮膚破損1.原因護(hù)士指甲過長，擦浴中抓破患者皮膚。護(hù)士操作粗暴，水腫、年老體弱皮膚脆弱患者容易皮膚損傷。臨床表現(xiàn)擦浴后患者皮膚破損。預(yù)防護(hù)士執(zhí)行操作前應(yīng)修剪指甲。操作時使用毛巾包裹手指處為患者擦浴。弱的患者。處理流程患者皮膚破損→立即停止擦浴→查看破損情況→局部涂擦%碘伏→嚴(yán)重時報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部（四）墜床1.原因護(hù)士操作前未對患者實(shí)施保護(hù)措施，操作中對年老、虛弱昏迷、幼兒等患者翻身時動作粗暴，導(dǎo)致患者從床上滑落摔傷。臨床表現(xiàn)患者從床上滑落，出現(xiàn)相應(yīng)部位損傷。預(yù)防動。具，如床欄、約束帶等。得將兩側(cè)床欄同時放下，操作者應(yīng)站于放下床欄側(cè)操作，以便時刻防護(hù)患者墜床。處理流程患者發(fā)生墜床→立即報告醫(yī)生、護(hù)士長→評估傷情后再搬動→取合適體位→檢查受傷部位及嚴(yán)重程度（必要時拍X光片）→做好搶救準(zhǔn)備→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（輕度皮膚破損，用%碘伏涂擦；出血較多時用無菌敷料壓迫止血；皮下血腫行局部冷敷；骨折或肌肉、韌帶損傷等情況請骨科會診；頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴(yán)重情況時，迅速建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧等）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。（五）管道牽拉、扭曲或脫落原因護(hù)士操作前未妥善固定導(dǎo)管。護(hù)士操作動作粗暴，導(dǎo)致患者管道脫落。臨床表現(xiàn)管道牽拉患者出現(xiàn)疼痛、置管局部出血等；管道折疊扭曲出現(xiàn)引流不暢?；颊吖艿烂撀洌沙霈F(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。預(yù)防操作前告知患者操作配合的要點(diǎn)及注意事項，取得患者配合。操作前，檢查、妥善固定和保護(hù)各管道。動作熟練，隨時注意保護(hù)各管道。處理流程解、拉直、妥善安置管道→保持引流通暢?；颊吖艿烂撀洹⒓磮蟾驷t(yī)生、護(hù)士長→評估脫落情況（是否完整，脫落處有無損傷出血）→及時正確處理（脫管處傷口有出血、滲液，用無菌敷料覆蓋；導(dǎo)管接口處脫落，將導(dǎo)管反折，導(dǎo)管接口處兩端消毒后，再進(jìn)行連接；腦室引流管滑脫時，保持平臥十五、冷敷法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程冷敷是用低于人體溫度的物質(zhì)，作用于機(jī)體局部，達(dá)到止血、止痛、消炎和退熱的治療方法。常用冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、冷濕敷法和化學(xué)致冷袋等。冷敷可使局部血管和毛細(xì)血管收縮，減輕局部充血或出血，控制炎癥擴(kuò)散；可抑制細(xì)胞活動，使未稍神經(jīng)的敏感性降低，而減輕疼痛；冷敷直接接觸皮膚，通過物理作用，降低體溫。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，如局部凍傷、全身反應(yīng)、局部壓瘡等，應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。局部凍傷發(fā)生原因局部組織缺血，壞冷。及細(xì)胞代謝均發(fā)生障礙，嚴(yán)重者會發(fā)生組織壞死。多見于老年和幼小感覺遲鈍患者及昏迷患者。臨床表現(xiàn)局部凍傷可表現(xiàn)局部皮膚顏色變青紫，感覺麻木，局部僵硬，甚至組織壞死。預(yù)防一般選擇在頭、頸、腋窩、腹股溝、胸（避開心前區(qū)）部位冷敷，枕后、耳廓、陰囊等處禁忌用冷，以防過度刺激及凍傷；腹部禁忌用冷防腹瀉；心前區(qū)禁忌用冷防反射性心跳減慢或發(fā)生心率失常，足底禁忌用冷防反射冠狀動脈收縮等。刺激、過敏或末梢血管功能有異常（如雷諾氏?。r，應(yīng)禁忌使用冷敷。3~415~20鐘。對進(jìn)行冷敷的患者要經(jīng)常巡視，觀察冷敷局部皮膚情況。處理流程患者膚色變青紫、感覺麻木（靜脈血淤積）→立即停止冷敷→局部保暖，以防組織壞死→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（若組織壞死，予以局部清創(chuàng)、造口護(hù)理）→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。（二）全身反應(yīng)1.發(fā)生原因冰敷溫度過低，持續(xù)時間過長。多見于年老體弱患者及嬰幼兒。臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、體溫降低。預(yù)防定時觀察并詢問冷敷患者，如有不適及時處理。幼患者更應(yīng)慎用。處理流程患者出現(xiàn)全身反應(yīng)→立即停止冷敷→給予保暖等處理→報告醫(yī)生、護(hù)士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施→安撫患者及家屬→觀察病情并記錄→做好床旁交接班→科室討論分析→按不良事件上報護(hù)理部。（三）局部壓瘡1.發(fā)生原因翻身時不慎將冰塊、冰袋壓在身體下，而冰塊、冰袋硬度高、有擦傷，與體表面積接觸少，受壓時間過長，可引起局壓瘡。臨床表現(xiàn)局部壓痕，疼痛不適。預(yù)防避免將冰塊冰袋壓在身下縮短冰敷時間，經(jīng)常更換冰敷部位。改用化學(xué)冰袋或鹽水冰袋或柔軟酒精冰袋。處理流程患者發(fā)生壓瘡→立即移除冰袋→報告護(hù)士長→查看壓瘡情況→建立壓瘡護(hù)理記錄單→填寫壓瘡上報單→上報醫(yī)院壓瘡小組→必要時壓瘡小組組長組織成員到科室進(jìn)行會診并制定護(hù)理方案→護(hù)士長根據(jù)方案組織實(shí)施→安撫患者及家屬，加強(qiáng)健康教育→嚴(yán)密觀察處理效果并做好記錄（并定時向壓瘡管理組長匯報壓瘡治療效果）→做好床旁交接班。十六、熱敷法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程血液循環(huán)、消炎、解痙和舒適的治療方法。熱敷可使局部血管擴(kuò)興奮性，有解除疼痛作用；可使局部血管擴(kuò)張，減輕深部組織充傷、腫脹加重、炎癥擴(kuò)散等，應(yīng)注意預(yù)防，如不慎發(fā)生，應(yīng)正確處理。（一）燙傷1.發(fā)生原因用太薄的布包裹熱敷器具與皮膚相隔，特別是使用玻璃瓶裝熱水，其導(dǎo)熱效果更易發(fā)生燙傷?；杳曰颊吒兄磻?yīng)差，由于患者肢體移動后不經(jīng)意接觸熱敷器具，容易導(dǎo)致局部燙傷。熱敷器具漏水至燙傷。臨床表現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅工，疼痛、出現(xiàn)水皰。預(yù)防治療中應(yīng)向患者解釋目的、意義、注意事項，保證熱療安全。60℃～7030鐘，用于保暖時應(yīng)保持水溫。末梢循環(huán)不良者、老人、小孩、知覺遲鈍者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反應(yīng)差患者不超過50℃。觸皮膚，應(yīng)隔一層毛毯或外包一層厚毛巾。熱水灌入