EICU危重癥護(hù)理常規(guī)資料

EICUEICU危重癥護(hù)理常規(guī)(2014.12修訂版)PAGEPAGE100目 錄EICU常見護(hù)理常規(guī)一、EICU一般護(hù)理常規(guī)二、氣管插管護(hù)理常規(guī)三、氣管切開護(hù)理常規(guī)四、深靜脈置管護(hù)理常規(guī)五、動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)六、PICC護(hù)理常規(guī)八、壓瘡護(hù)理九、疼痛護(hù)理十、腦室引流管護(hù)理十一、胸腔閉式引流管護(hù)理十二、CRRT護(hù)理十三、石膏固定護(hù)理十四、牽引護(hù)理十五、使用降溫毯的護(hù)理常規(guī)十六、全身麻醉后護(hù)理十七、全身低溫麻醉護(hù)理十八、機(jī)械通氣的護(hù)理十九、胸部物理治療二十、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)二十一、發(fā)熱護(hù)理二十二、休克護(hù)理二十四、昏迷護(hù)理常規(guī)二十六、急性腦疝護(hù)理二十七、截癱護(hù)理二十八、癲癇護(hù)理常規(guī)EICU主要疾病護(hù)理常規(guī)一、成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理二、慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理三、呼吸衰竭護(hù)理四、高血壓五、急性心肌梗死護(hù)理六、心律失常護(hù)理七、急性左心衰竭護(hù)理九、先天性心臟病護(hù)理十一、上消化道出血護(hù)理十二、大腸癌術(shù)后護(hù)理十三、多發(fā)傷護(hù)理十五、腦梗塞護(hù)理十七、腦出血護(hù)理十八、糖尿病護(hù)理十九、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理二十、非酮癥高滲性糖尿病昏迷護(hù)理二十一、乳酸性酸中毒護(hù)理二十二、甲亢危象護(hù)理二十三、急性腎功能衰竭護(hù)理二十四、慢性腎功能衰竭護(hù)理二十五、全髖和人工股骨頭置換術(shù)護(hù)理二十六、MODS護(hù)理二十七、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒二十八、溺水急救護(hù)理二十九、大面積燒傷護(hù)理三十、中暑三十一、CO中毒三十二、電擊傷急救護(hù)理三十三、手足口病護(hù)理常規(guī)EICU危重癥護(hù)理常規(guī)EICU1.根據(jù)病情，準(zhǔn)備好所需物品和藥品。明確每個(gè)患者的責(zé)任護(hù)士。妥當(dāng)安置患者，采取適當(dāng)體位，保證舒適安全。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（脈搏、體溫、血壓。測(cè)氧飽和度。對(duì)人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。24量，按時(shí)總結(jié)，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充差額。酌情確定飲食種類、方式。熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。及時(shí)留送檢驗(yàn)標(biāo)本。要處理。根據(jù)病情確定各種監(jiān)測(cè)儀報(bào)警上下限。對(duì)使用呼吸機(jī)患者，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)處理。按醫(yī)囑設(shè)定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時(shí)調(diào)整。對(duì)于動(dòng)脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz12.5-25IU/ml強(qiáng)局部護(hù)理和觀察，及時(shí)記錄有關(guān)參數(shù)。二氣管插管護(hù)理常規(guī)用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機(jī)、膠布、吸引器利多卡因。操作與配合經(jīng)口插管在一條直線上。至左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。2％1ml將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時(shí)立即拔出管芯。塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。連接麻醉裝置或呼吸機(jī)。經(jīng)鼻插管術(shù)檢查病人鼻腔情況，如有無(wú)鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。在一條直線上。位置和導(dǎo)管的位置，調(diào)至氣流聲最大時(shí)，將導(dǎo)管插入。內(nèi)。膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。癥狀護(hù)理行床旁胸片確定氣管插管的深度。而增加病人缺氧時(shí)間。固定導(dǎo)管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。霧化吸入及吸痰。予相應(yīng)處理。15835cmH20。做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。一般護(hù)理病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。2500－3000ml.更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。度，保持呼吸道通暢。給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，減輕病人的焦慮和不安。三氣管切開護(hù)理常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備向患者家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意。手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，準(zhǔn)備頸前及上胸部皮膚。物品準(zhǔn)備：手術(shù)照明燈光、吸引器，氣管切開包，選擇合適的氣管套管。藥物準(zhǔn)備：局麻藥物、腎上腺素，垂危患者應(yīng)做好其它急救準(zhǔn)備。位、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度。術(shù)中護(hù)理觀察患者生命體征，尤其是呼吸、心率情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生在氣管套管置入前拔出氣管插管，清理呼吸道。術(shù)后護(hù)理20～22℃，60%。密切觀察呼吸的深淺及次數(shù)變化，如遇呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘鉗等異?，F(xiàn)象發(fā)生。注意軸位翻身，防止發(fā)生套管活動(dòng)或脫出導(dǎo)致呼吸困難。時(shí)排空氣囊，以免連續(xù)過長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。22蓋雙層濕性生理鹽水紗布，防止灰塵及異物吸入?？咕幬锘蛐徐F化吸入用藥。四深靜脈置管護(hù)理常規(guī)3M3M嚴(yán)格無(wú)菌操作。輸液完畢后必須正確正壓封管。局部皮膚保持清潔干燥，觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。每班動(dòng)態(tài)觀察，有異常及時(shí)處理。做好交接班。做好健康指導(dǎo)。五動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)置管前的護(hù)理環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔,溫濕度適宜,采光良好。做好心理護(hù)理以消除病人的顧慮和恐懼。B、以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。C、選擇插管動(dòng)脈:常用的插管部位有股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、D、橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該常規(guī)做Allen’S動(dòng)脈導(dǎo)管及測(cè)壓的護(hù)理沖洗者，至少每小時(shí)要沖洗一次，導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)隨時(shí)沖洗。每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)快速用鹽水沖洗導(dǎo)管，以防凝血。血栓。躁動(dòng)的病人應(yīng)該嚴(yán)密觀察，必要時(shí)約束或鎮(zhèn)靜，防止導(dǎo)管或接頭松脫導(dǎo)致大量出血。注意嚴(yán)防空氣進(jìn)入管道，形成空氣栓塞。觀察局部皮膚，尤其是穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。有336530肢體的感覺及有無(wú)腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動(dòng)關(guān)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，間斷調(diào)零，換能器位置與零點(diǎn)持平，即右心房水平（腋中線第四肋間變，應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理。干擾因素。拔除動(dòng)脈置管的護(hù)理病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。5～10無(wú)活動(dòng)性出血者，再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺穿刺側(cè)肢體2后，以紗布加壓包扎。六PICC護(hù)理常規(guī)247原有貼膜，避免牽動(dòng)導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。肝素帽常規(guī)每周更換一次，如有血跡及時(shí)更換，更換時(shí)用酒精棉球持續(xù)旋轉(zhuǎn)PICC1510-20ml（5F）20（10ml）現(xiàn)早期解決。如有靜脈炎者，濕熱敷20//免劇烈活動(dòng)，若三天無(wú)好轉(zhuǎn)或更重者應(yīng)拔除導(dǎo)管。PICC81260/管。202020血壓。PICC5000/1~41000/毫升。指導(dǎo)好家屬看護(hù)好患者，避免做甩手臂動(dòng)作，防止導(dǎo)管脫出。拔管及使用過程中如發(fā)生斷管，不要慌張，立即用止血帶結(jié)扎左上臂，防止斷管隨血跡移動(dòng)，止血帶松緊以不影響動(dòng)脈血供為宜。PICC3止反復(fù)拉伸運(yùn)動(dòng)致氣體進(jìn)入血管發(fā)生氣栓。七心跳呼吸驟停護(hù)理導(dǎo)致死亡。（一）臨床表現(xiàn)血壓測(cè)不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。心跳驟停的分類：心室纖維顫動(dòng)（室顫）：QRS較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動(dòng)，每分鐘達(dá)到250-50080。心室停頓：心電圖上QRS了收縮功能。電—機(jī)械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS）等，但心肌無(wú)復(fù)蘇困難。（二）護(hù)理要點(diǎn)按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。按昏迷病人護(hù)理常規(guī)。快速準(zhǔn)確判斷患者有無(wú)意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。行胸外心臟按壓。如確認(rèn)心跳呼吸同時(shí)停止，應(yīng)先口對(duì)口吹氣230迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。保持呼吸道通暢與吸氧（5-6吸器。心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。藥物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。飽和度等)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120/應(yīng)及時(shí)采取防治措施。②腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-3530-6080-90/50-60MMHG，血壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管24八壓瘡護(hù)理褥瘡是局部組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語(yǔ)正逐漸被壓力性潰瘍（PressureUlcear,簡(jiǎn)稱PU）或壓瘡所取代。（一）壓瘡的分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。潰瘍期周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國(guó)際分級(jí)方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火ft狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國(guó)際壓瘡顧問委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國(guó)常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期 Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估目前使用最廣泛的是國(guó)外Branden評(píng)分法評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù)1分 2分 3分4分感覺:對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 受損壞潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕很發(fā)生潮濕活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行常步行可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 限制營(yíng)養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適良好摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無(wú) 無(wú)62316（三）PU的預(yù)防皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。定期清潔皮膚。避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。改善營(yíng)養(yǎng)。復(fù)治療的內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。頭抬高的時(shí)間。正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤(rùn)。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。懷疑深層損傷期：①減壓②無(wú)血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無(wú)菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。（五）PU誤區(qū)一：消毒液消毒傷口誤區(qū)二：按摩受壓皮膚誤區(qū)三：保持傷口干燥誤區(qū)四：使用氣墊圈誤區(qū)五：使用烤燈九疼痛護(hù)理疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，痛覺，個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等。（一）疼痛評(píng)估長(zhǎng)海痛尺 0-10分0-1：無(wú)痛2-3：輕度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：中度疼痛，適當(dāng)，影響睡眠，需用止痛藥物6-7：重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉、止痛劑劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀10分：無(wú)法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，伴其癥狀或被動(dòng)體位（二）PCA臨床分類PCA(PCIA)：操作簡(jiǎn)單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應(yīng)癥廣。PCA(PCEA全身影響小。皮下PCA(PCSA)：適用于外周靜脈不好或難以長(zhǎng)久置管者。外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)：適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛。（三）常見鎮(zhèn)痛泵的藥物：芬太尼+樞丹+生理鹽水或諾楊+樞丹+生理鹽水（四）PCA常見不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果不佳、呼吸抑制、血壓下降、惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留、睡眠障礙和鎮(zhèn)靜、雙下肢麻木、皮膚受損（五）PCA的護(hù)理評(píng)估患者的基本情況認(rèn)真交接班PCAPCAPCAPCIA定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA（六）疼痛護(hù)理措施注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度和性質(zhì)。避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外傷引起的疼痛，作增加患者疼痛程度。外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類。非麻醉性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解熱止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、痛經(jīng)等，此類藥大多對(duì)胃粘膜有刺激，宜飯后但有成癮性和呼吸抑制的副作用。心理護(hù)理的體驗(yàn)來(lái)評(píng)判病人的感受?？謶值蓉?fù)性情、緒，從而緩解疼痛壓力。摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。做好家屬的工作，爭(zhēng)取家屬的支持和配合。果。物理止痛應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。早期觀察并及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥十腦室引流管護(hù)理至體外。部位：常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。目的：①搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預(yù)防腦膜腦粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。護(hù)理要點(diǎn)：妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，以避免水電解質(zhì)平衡。頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)多表明引流管通暢；若引流管無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因。觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1-2液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室5-7間過長(zhǎng)有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無(wú)菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。3-424以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再閃升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。十一胸腔閉式引流管護(hù)理準(zhǔn)確安裝閉式引流及其裝置，保持管道的密閉和無(wú)菌，并妥善固定。60-100CM4-6CM30--60壓、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量無(wú)菌生理鹽水沖洗。流量。搬動(dòng)患者時(shí)要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。2004100548，2450ML，10ML，X胸片示肺完全復(fù)張，即可拔管。腫。十二CRRT(continuousrenalreplacementtherapy )護(hù)理CRRT(continuebloodpurification，CBP)。定義是采用每天24小時(shí)或接近24種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，炎癥介質(zhì)?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。（一）分類目前CRRT包括9種技術(shù)：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)(CVVH)動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)(CVVHD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)(CVVHDF)/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)/(CVVH/DF-VVBP)1嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、1嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、4h理各種異常情況并觀察療效。紊亂。電解質(zhì)的測(cè)定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。遵醫(yī)囑每2-3H查一次生化、凝血功能、血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。每日查尿電解質(zhì)、肌酐、尿素氮排除出率。20ml穿刺部位有無(wú)感染現(xiàn)象，若有感染及時(shí)應(yīng)用抗生素或及時(shí)拔管。囑患者腿的放置與活動(dòng)勿與軀干成5嚴(yán)密監(jiān)測(cè)超濾和置換液輸入速度，強(qiáng)調(diào)總出入量的基本平衡，如超濾量超過入量，將直接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應(yīng)每小時(shí)計(jì)算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現(xiàn)超濾過多應(yīng)及時(shí)調(diào)整，相反，超濾量不足會(huì)導(dǎo)致患者容量過負(fù)荷，達(dá)不到CVVHDF的治療目的，應(yīng)分析原因；如超濾效率低下或5嚴(yán)密監(jiān)測(cè)超濾和置換液輸入速度，強(qiáng)調(diào)總出入量的基本平衡，如超濾量超過入量，將直接引起循環(huán)容量不足，發(fā)生低血壓，應(yīng)每小時(shí)計(jì)算超濾量和置換液輸入量；如發(fā)現(xiàn)超濾過多應(yīng)及時(shí)調(diào)整，相反，超濾量不足會(huì)導(dǎo)致患者容量過負(fù)荷，達(dá)不到CVVHDF的治療目的，應(yīng)分析原因；如超濾效率低下或超濾速度控制過慢，并采取相應(yīng)措施。6并發(fā)癥的觀察及預(yù)防6.1出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦、皮膚、氣道、消化道、和泌尿系統(tǒng)等出血情況，防止因肝素使用不當(dāng)導(dǎo)致出血。并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使6.2CRRT6.2CRRTCRRTCRRT及血液管路。7做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、生活不能7做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、生活不能22h心理護(hù)理患者及其家屬對(duì)血液濾過治療心存疑慮，做好思想工作，說明血經(jīng)驗(yàn)效果。使病人消除顧慮，自覺及時(shí)接受血濾治療。常見故障的處理方法UPS。出現(xiàn)廢液泵旋轉(zhuǎn)突然加速，原因可能為有些夾子未打開?！鱌反映濾器壓狀況PFILE過高時(shí)處理：①敲打?yàn)V器;②提高血流速;CVVHDFBLOOD出口壓過負(fù)的處理：正常值A(chǔ)CCESS--200mmHg。STOP，后將壓力傳感器卸下只結(jié)算脫水量，因置換液、透析液不參與體內(nèi)液體交換。十三石膏固定護(hù)理一般護(hù)理凡新上石膏患者應(yīng)進(jìn)行臨床交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮膚顏色、處理。不要變形與折斷。15預(yù)防褥瘡經(jīng)常觀察和檢查露在石膏外面的皮膚，石膏邊緣及足跟、肘部等未包石膏的2防止褥瘡形成。250%血液循環(huán)。出血觀察面，污染床單，所以除了觀察石膏邊緣及床單位有無(wú)血跡。明時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)血跡邊界不斷擴(kuò)大，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。健康教育早期做石膏固定內(nèi)的肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，防止肌肉萎縮。做健康肢體的主動(dòng)活動(dòng)及石膏固定外的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)。石膏拆除后重點(diǎn)做石膏固定部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)。十四牽引護(hù)理對(duì)新牽引的患者，尤其皮牽引患者，因密切觀察患肢的血循環(huán)，患肢之端可因紗布纏繞過緊而壓迫血管，神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等對(duì)皮膚牽引患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無(wú)松散脫落，并及時(shí)整理。為保持反牽引，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高１０—１５ｃｍ，高２０—２５ｃｍ．而顱骨牽引抬高床頭。為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。被服、用物不可壓在牽引繩上。牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重量應(yīng)保持懸預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防褥瘡；牽引患者由于長(zhǎng)期仰臥，骶尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生褥50%乙醇按摩骨突處，搽涂滑石粉，如要幫助患者改變體位，應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲頭顱，翻身時(shí)頭部與身體保持一致。水果、蔬菜。增加植物纖維，防止便秘。暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)患者利用牽引加上拉手抬起上身，以加強(qiáng)深呼吸，促進(jìn)血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。（足下垂于位置比較表淺，容易受壓，腓總神經(jīng)受傷后，可導(dǎo)致足背神經(jīng)無(wú)力發(fā)現(xiàn)垂足畸形，所以牽引患者應(yīng)防止被褥等物壓于足背，保持踝關(guān)節(jié)至90 。防止感染，用75%2形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣服，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶。皮膚潰瘍。采用一次性皮膚牽引帶，可防止皮膚炎癥的發(fā)生?？捎锰刂频臓恳簧w嚴(yán)軀體。不被限制活動(dòng)的部位都要保持活動(dòng)，進(jìn)行鍛煉。十五使用降溫毯的護(hù)理常規(guī)降溫毯是運(yùn)用計(jì)算機(jī)程序控制冷循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)毯面與病人身體進(jìn)行熱交換，帽同時(shí)使用。適用于因各種原因引起的持續(xù)性高熱及需要進(jìn)行亞低溫治療的病人。護(hù)理措施嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行操作。在使用前要檢查水箱中的水位應(yīng)保持在規(guī)定的范圍內(nèi)，缺水時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充。使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確設(shè)定所需水溫、體溫的控制范圍。膚，以防凍傷，并記錄。嚴(yán)密注意溫度探頭的位置是否正確，謹(jǐn)防溫度探頭脫出。十六全身麻醉后護(hù)理床頭備好吸引器、拉舌鉗、開口器、壓舌板、吸痰管、氧氣等搶救物品。后送入病房。12h時(shí)尿量。保暖，防止墜床，保護(hù)傷口敷料，不使脫落。嚴(yán)密觀察病情，保持輸液通暢及引流管通暢，防止脫出等。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，鼓勵(lì)咳嗽及深呼吸，以防并發(fā)癥。十七全身低溫麻醉護(hù)理按全麻護(hù)理常規(guī)病人回病房后，如體溫已在32~35℃（肛溫工作。38℃應(yīng)做降溫處理。24h12kPa.用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)沒心率、心律的變化。如發(fā)現(xiàn)心律不齊，心率過快或過慢（12060生。十八機(jī)械通氣的護(hù)理穩(wěn)定胸壁。（一）適應(yīng)癥：任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時(shí)應(yīng)用。中樞控制衰竭。外圍肌肉神經(jīng)衰竭。胸部受傷。肺部感染。心跳驟停后的支持。大型手術(shù)后的支持。長(zhǎng)期全身麻醉后的支持。（二）相對(duì)禁忌證：低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性（CO2（三）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)BIPAP：雙相氣道正壓，自主呼吸時(shí)交替給予兩種不同水平的氣道正壓。應(yīng)用此模式時(shí)，病人的基本呼吸方式是連續(xù)氣道正壓CPAPIPAPEPAP從而通氣輔助。缺點(diǎn)：病人需要有較穩(wěn)定的自主呼吸。IPPV：壓，呼氣相壓力降為零。（但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸機(jī)的影響，而均由病人自己控制和調(diào)節(jié)。殘氣量，改善肺順應(yīng)性。不良作用：PEEPPEEP重氧合障礙CPAP：CPAPPSV：壓力支持通氣，自主呼吸期間，患者吸氣相一開始，呼吸機(jī)即開始送25%時(shí)，送氣停止，患者開始呼氣，也就是說呼吸機(jī)開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流來(lái)啟動(dòng)的。PRVC：其特點(diǎn)是呼吸機(jī)連續(xù)測(cè)定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(受肺、胸廓、氣道阻力影5cmHO，2呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算該壓力下獲得的通氣量。在隨后的三次通氣中，呼吸機(jī)逐步調(diào)整壓力水平，達(dá)到預(yù)定潮氣量的75%，此后呼吸機(jī)根據(jù)前一次通氣計(jì)算出的順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力以便達(dá)到預(yù)定肺容積。每次通氣之間的壓力差3cmHO，5cmHO。2 2設(shè)置初始參數(shù)：1.FIO2：40%2.潮氣量8-12ml/kg，小兒為5-6ml/kg3.呼吸頻率成人次/分 兒童次/分 嬰兒次/分 新生兒：40—50次/分4.FLOW：30L/min（如使用壓力控制模式須調(diào)大流速5.靈敏度：–2~-0.5cmHO(壓力)，2—5/分（流量）26.PEEP(根據(jù)病情需要調(diào)節(jié))3-12cmH2O，7.1：1.5~2。報(bào)警限的調(diào)節(jié)：10-15H2O40cmH2O。（成人）低壓報(bào)警限的調(diào)節(jié)：根據(jù)呼吸機(jī)的不同來(lái)調(diào)節(jié)。設(shè)置通常比氣道峰壓低10cmH2O；PEEP5cmH2O。低分鐘通氣量報(bào)警限的調(diào)節(jié)：3—5/分50%。30次/分，下限設(shè)置未8次/分。Vt：Vt1.5（四）護(hù)理SPO2、呼吸機(jī)參數(shù)Q1H。警信號(hào)，及時(shí)查明原因并處理。插管有無(wú)牽引⑤升起護(hù)欄、束縛保證簡(jiǎn)易呼吸器面罩緊靠呼吸機(jī)放置。倒，切忌返流入濕化器內(nèi)。q2-3h。12忘！要求氣管導(dǎo)/28-35cmHo，氣管粘膜閉合壓：動(dòng)脈230-35mmHg，靜脈18-20mmHg，淋巴管4.5-8mmHg按需吸痰，注意無(wú)菌操作。2要的約束，以防意外拔管。十九胸部物理治療(chestphysiotherapy，CPT)的方法。步驟叩擊：利用手掌的拍擊產(chǎn)生空氣震動(dòng)，使痰液松動(dòng)，易于排出。手掌彎成碗狀，像在捕捉空氣一樣。產(chǎn)生一個(gè)空的且深的聲響。叩擊部位由下往上，由1~25~10，2~4h咳嗽反射，幫助肺中分泌物脫落及排出。重復(fù)以上動(dòng)作2-5有效咳嗽采取坐姿且略往前傾，雙手環(huán)抱一枕頭，抵住腹部使橫膈上升。2-31：23。同時(shí)連續(xù)三次咳嗽動(dòng)作?？瘸?。(二)方法體位法：可減輕呼吸困難及呼吸功，改善通氣/血流比例，促進(jìn)肺復(fù)張，促腹的呼吸同步現(xiàn)象，加強(qiáng)呼吸肌肉效率及加大氣體交換。深呼吸運(yùn)動(dòng)：幫助肺底部擴(kuò)張，鼓勵(lì)持續(xù)的深緩呼吸，持續(xù)吸氣2~3預(yù)防通氣過度，肺膨脹過度，呼吸功增加，可用激勵(lì)式呼吸輔助器，鼓勵(lì)病人持久的最大吸氣。支氣管擴(kuò)張病人或肺膿腫及肺結(jié)核大出血者（1）肺上葉，半坐臥位讓病人前后左右搖（2）45~90°30°背，腰及兩腿墊軟枕90°45°50°，5~20高危病人，嚴(yán)重心血管疾病和衰弱者不能使用）體位引流要預(yù)防嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓增高，心衰，腦/主動(dòng)脈瘤，氣喘，腹膜透析病人并發(fā)癥，腹水/腹脹。僵直，呼吸功增加，顱內(nèi)壓增加等癥狀?？忍担耗骊P(guān)閉的聲門進(jìn)行強(qiáng)制呼氣，上腹部手術(shù)后按住傷口尤其重要。吸痰：強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作。注意事項(xiàng)：a避免低氧血癥，b，cde(三)注意事項(xiàng)順序:扣擊→震顫→有效咳嗽。4若無(wú)法自行咳出應(yīng)人為幫助清除痰液。注意呼吸次數(shù)脈搏變化，觀察痰液量，顏色，性狀;呼吸費(fèi)力時(shí)須評(píng)估是否呼吸，或脈搏不穩(wěn)等)，則應(yīng)立刻停止。二十完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)于3L袋中稱全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)。目前,PN均采用TNA,其優(yōu)點(diǎn):①減少護(hù)理工作、TNA輸注過程中的觀察護(hù)理在TPN治療過程中,嚴(yán)格觀察患者有無(wú)全身不良反應(yīng),適應(yīng)狀態(tài)如何,并做好思想工作,使患者對(duì)TPN3在輸入營(yíng)養(yǎng)液前推注5mg氟美松。如需要長(zhǎng)期接受TPN治療的患者,1功能減退,因此,應(yīng)盡早的恢復(fù)腸道飲食,確定不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者在行TPN的同時(shí)應(yīng)配合用谷胱酰胺,以預(yù)防腸粘膜萎縮維持腸道功能。應(yīng)用TPN選用周圍靜脈往往會(huì)出現(xiàn)靜脈炎或靜脈血栓形成。好用透氣良好的無(wú)菌薄膜敷貼,一般1～2d更換一次,如有浸濕或污染及時(shí)更換;輸液器及管道等使用24h必須更換,接頭處消毒后用無(wú)菌敷料包裹,操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù);穿刺部位有紅腫、疼痛等炎癥反應(yīng)或滲出、膿性分泌物等,感染征象或有血源性全身感染不需繼續(xù)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)拔出導(dǎo)管,并將導(dǎo)管尖端一小段送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。保持中心靜脈導(dǎo)管通暢,接頭連接緊密牢固,防止導(dǎo)管扭曲折迭,更換3L宜將病人連接管道放低并迅速接上,防止空氣進(jìn)入造成空氣栓塞。TNA液力求24h快時(shí)慢引起不良反應(yīng),如低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用,每日更換輸液管,嚴(yán)禁隨意拆卸輸液管接頭以及在營(yíng)養(yǎng)24h內(nèi)輸完,如暫不輸入應(yīng)放在4℃低溫下保存,但不超過48h1~2下使用。初次TNA輸入時(shí),多由脂肪乳劑引起,減慢輸液速度數(shù)小時(shí)后會(huì)自動(dòng)消失,不良反應(yīng)加重、高熱、胸悶、氣緊等時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。中心靜脈導(dǎo)管僅用于輸注TNA以防止污染。每3～5d有關(guān)免疫指標(biāo)。如有異常,報(bào)告醫(yī)生處理。并發(fā)癥：糖代謝異常：低血糖和高糖高滲性非酮癥性昏迷。缺乏等；胃腸外營(yíng)養(yǎng)本身所致：膽囊結(jié)石、膽汁淤積和肝酶譜升高等。二十一發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱指產(chǎn)熱增多或散熱減少，均可導(dǎo)致體溫升高稱發(fā)熱。發(fā)熱是一種癥狀，以感染性發(fā)熱為多見。非感染性發(fā)熱常見于血液病，惡性腫瘤、理化因素等。體溫在38℃以下為低熱，38℃——39℃為中熱，39℃——40℃為高熱，40℃以上體溫升高后，皮膚潮紅而灼熱，呼吸及心率加快，退熱時(shí)因大量出汗，皮膚溫度降低。高熱可出現(xiàn)譫妄、驚厥、錯(cuò)迷及水、電介質(zhì)紊亂等合并癥。（一）臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：低熱 體溫為37.3℃～38℃中度發(fā)熱體溫為38.1℃～39℃高熱體溫為39.1℃～41℃超高熱體溫為41℃以上2發(fā)熱的過程大致可分為3期各期的臨床癥狀有所差異。自覺外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數(shù)十39大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。高溫持續(xù)期是體溫達(dá)高峰并保持于一定水平的時(shí)期。當(dāng)體溫升高到一定程度的時(shí)候，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)自動(dòng)加強(qiáng)對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用，散熱過故產(chǎn)熱與散熱在新的基礎(chǔ)上重新建立相對(duì)的平衡，使體溫維持在一定的高水平上。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強(qiáng)，頭痛，煩躁和口渴等。此時(shí)可有小量出汗。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，前者如瘧疾，后者如肺炎、傷寒、流行性出血熱、乙型腦炎、敗血癥等。病人接受了解熱藥物治療，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)使機(jī)體產(chǎn)熱減少、散熱增多，從而導(dǎo)致體溫逐漸下降，達(dá)到正常水平。體溫下降時(shí)可呈驟降型或漸降型。驟降型是指病人的體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)驟退至正常水平，常見

才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時(shí)常大量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。39～40℃及以上，241℃，等的癥狀明顯期。24的體溫曲線類型，常見于傷寒的緩解期、敗血癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肝膿腫等。間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱1急性腎盂腎炎等。溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤等。39日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見于布魯菌病等。風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。（二）護(hù)理要點(diǎn)少活動(dòng)。疑為傳染病者，應(yīng)先行隔離，以防交叉感染。入院后盡早留取大、小便標(biāo)本及血培養(yǎng)送檢。飲食：給予高熱量、高維生素、可消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；發(fā)熱時(shí)鼓勵(lì)病人3000ml昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)飲食。T、P、R：4T、P、R為每日測(cè)量二次。38℃39.5℃時(shí)給予物理降溫，行溫水或酒精擦浴，降溫后30分鐘測(cè)量并記錄于體溫單上。體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導(dǎo)致虛脫?？谇粷?。故對(duì)不能進(jìn)食或昏迷病人行口腔護(hù)理日二次。皮膚護(hù)理：對(duì)出汗較多的病人應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防褥瘡發(fā)生。理。二十二休克護(hù)理休克、感染性休克及血管性休克。（一）臨床表現(xiàn)20ml。10.5kPa，尿量更少，并出現(xiàn)酸中毒。神志不清及彌散性血管內(nèi)凝血，常可繼發(fā)多器管臟器功能衰竭。（二）護(hù)理要點(diǎn)病情觀察15-301-4時(shí)觀察面色、神志、肢體色澤及溫度等變化。正確記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記每小時(shí)尿量、CVPq1-2h。及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。觀察皮膚粘膜有無(wú)瘀斑或消化道出血，注意發(fā)現(xiàn)早期血管內(nèi)凝血癥狀。迅速應(yīng)用有效抗生素；心源性休克，主要恢復(fù)心功能；創(chuàng)傷性休克，應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑；過敏性休克，應(yīng)立即去除致敏原，迅速使用鹽酸腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物等。一般護(hù)理30°15-20°臥位，注意保暖。吸氧，按病情調(diào)節(jié)流量，持續(xù)用氧時(shí)，保持鼻導(dǎo)管通暢。開放靜脈通路（1-2血壓調(diào)節(jié)升壓藥濃度、滴速，避免在周圍淺表靜脈應(yīng)用升壓藥并防止外溢，以免引起組織壞死。化吸入。根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。保持病室安靜清潔，減少探視，避免交叉感染。解釋病情，做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，配合治療護(hù)理。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。二十三彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理（DIC）DIC起的一種復(fù)雜的病理過程和綜合（一）臨床表現(xiàn)或外傷，可以滲血不止，靜脈和肌肉注射部位也可出現(xiàn)血腫及滲血。休克或低血壓和心臟，表現(xiàn)為脈細(xì)速，心率快及血壓低。溶血：常表現(xiàn)為黃疸、貧血、血紅蛋白尿，同時(shí)伴有四肢和腰背痛。（二）護(hù)理要點(diǎn)絕對(duì)臥床休息，注意安靜、保暖。立即給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢?；杳圆∪耍^偏向一邊，防止窒息。立即測(cè)生命體征和心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察病情，注意BPP心律、意識(shí)、皮膚出血、顏色、四肢溫度、尿量、尿色、大便等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。迅速開通兩路以上靜脈通路（其中一條給予深靜脈置管靜脈穿刺管、留置針應(yīng)每日在穿刺部位消毒，調(diào)換輔料，定時(shí)肝素沖管。據(jù)醫(yī)囑及時(shí)抽血檢查血小板、凝血時(shí)間（OT）纖維蛋白原血小板、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅瘸鲅淖o(hù)理：DIC5min.保持鼻腔濕潤(rùn)，防止鼻出血。二十四昏迷護(hù)理常規(guī)昏迷即意識(shí)喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識(shí)完全喪失，不能被喚醒，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識(shí)障礙。（一）臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺醒的程度進(jìn)行分類。動(dòng)作減少。（較重痛覺或較響言語(yǔ)刺激當(dāng)外界刺激停止時(shí)，立即進(jìn)入昏睡。自發(fā)性言語(yǔ)比較少見，?？梢姷阶园l(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)。對(duì)痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動(dòng)作。變。自主呼吸停止。血壓波動(dòng)，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。（二）護(hù)理要點(diǎn)以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。1保持呼吸道通暢：下假牙。定時(shí)翻身、拍背，隨時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。昏迷程度變化。24電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防并發(fā)癥：兩眼不能閉合時(shí)，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2功能位置，防止肌肉萎縮。保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細(xì)菌感染。5）止墜積性肺炎。二十五顱內(nèi)壓增高的護(hù)理當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0kPa(200mmH2O),并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)，稱顱內(nèi)壓增高。1400～1500ml0.7～2.0kPa(70～200mmH2O),兒童正常顱內(nèi)壓為0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。（一）臨床表現(xiàn)頭痛 是最常見的癥狀，系顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致。以清晨和晚間多見，多位于前額及顳部，程度隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性重，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)可加重。電解質(zhì)紊亂及體重減輕。圍可見火焰狀出血。早期無(wú)明顯障礙，晚期可因視神經(jīng)萎縮而失明。急性顱內(nèi)壓增高者，常有明顯的進(jìn)行性意識(shí)障礙甚至昏迷。病人有典型的生命體征變化，出現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓增高，脈壓增大；脈搏緩慢，宏大有力；呼吸深慢等。嚴(yán)重病人可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。兒顱內(nèi)壓增高時(shí)可見頭皮靜脈怒張，囟門飽滿，張力增高，骨縫分離。（二）護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理體位 抬高床頭15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。給氧 持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。飲食與補(bǔ)液控制液體攝入量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，600ml需適當(dāng)限鹽，注意防止水、電解質(zhì)紊亂。高壓危象的發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。生活護(hù)理滿足病人日常生活需要，適當(dāng)保護(hù)病人，避免外傷。防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理休息 勸慰病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動(dòng)，以免血壓驟然升高而增顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢及時(shí)消除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道；防止勁部過曲、過伸或扭曲；對(duì)意識(shí)不清的定時(shí)為病人翻身拍背，以防肺部并發(fā)癥。劑量灌腸，必要時(shí)，戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。壓處理。癥狀護(hù)理缺氧。動(dòng)等。躁動(dòng)尋找原因及時(shí)處理，切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。嘔吐 及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量、性質(zhì)。脫水治療的護(hù)理脫水治療期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄24停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔。二十六急性腦疝護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)海馬回、鉤回疝入小腦幕裂孔下方，故又稱顳葉鉤回疝。顱內(nèi)壓力增高劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴躁動(dòng)不安，頻繁嘔吐。隨腦疝的進(jìn)展病人出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏迷。移位也受到推擠時(shí)，則相繼出現(xiàn)類似變化。力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性。吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡。驟停而死亡。（二）護(hù)理要點(diǎn)快速靜脈輸入甘露醇、ft梨醇、呋塞米等強(qiáng)力脫水劑，并觀察脫水效果。保持呼吸道通暢，吸氧。準(zhǔn)備氣管插管盤及呼吸機(jī)，對(duì)呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸。密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。緊急做好術(shù)前特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。二十七截癱護(hù)理不能運(yùn)動(dòng)稱為截癱。脊髓節(jié)段是指脊髓相應(yīng)的神經(jīng)根分布及支配的運(yùn)動(dòng)及感覺平面。脊髓損傷7T9T7。30812551馬尾神經(jīng)。6-8與上腰髓支配下腹部臟器。截癱分為完全性截癱和不完全性截癱。由于椎體骨折脫位或附件骨折，移動(dòng)的椎體向后或骨片脫入椎管，可壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的損傷。受傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失，括約肌功能完全消失，稱完全性截癱，部分喪失時(shí)稱不完全截癱。（一）臨床表現(xiàn)脊髓休克。脊髓損傷后立即出現(xiàn)損傷平面以下軟癱、無(wú)反射期，稱為脊髓休克。為高級(jí)中樞與脊髓之間的聯(lián)系突然中斷所致，損傷平面以下所有的反射活動(dòng)消失，肢體呈完全性弛緩性癱瘓（既軟癱性。應(yīng)。痙攣。脊髓損傷后，大腦失去對(duì)脊髓的控制，在脊髓休克期過后，癱瘓平面（痙攣）為特征。典型地出現(xiàn)在脊髓休克期過后損傷平面以下的肢體；脊髓損6160%，70%。排尿控制的初級(jí)中樞在1性功能障礙。脊髓休克期及脊髓圓錐部位完全性損傷，病人的性功能全部消失。休克期過后，高位脊髓損傷的男性病人，可發(fā)生陰莖異常勃起，持續(xù)幾小時(shí)或幾天。病人性功能的恢復(fù)程度取決于損傷平面和損傷程度。脊髓圓錐以上部位完全性橫斷性損傷，局部刺激可引起陰莖自動(dòng)勃起，但性交時(shí)沒有女性：大部分完全性或不完全性脊髓損傷病人，都會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，持1（二）護(hù)理要點(diǎn)按骨科一般護(hù)理常規(guī)。病情觀察、搬運(yùn)方法及翻身方法見脊柱骨折護(hù)理常規(guī)。高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理，宜以物理降溫為主，體溫不升者注意保暖。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理：預(yù)防褥瘡護(hù)理：入院時(shí)檢查全身有無(wú)褥瘡，并作好記錄。保持床單整潔，減少對(duì)皮膚的不良刺激。定時(shí)翻身，按摩受壓部位，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以提高抵抗力。保持皮膚清潔。預(yù)防肺部并發(fā)癥：注意保暖，預(yù)防著涼。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人有效咳嗽，有意識(shí)地進(jìn)行深呼吸。痰粘稠者可服祛痰藥或行超聲霧化吸入。高位截癱患者不能自行咳嗽咳痰時(shí)，應(yīng)立即給予吸痰。預(yù)防泌尿系感染：鼓勵(lì)病人多飲水，達(dá)到生理性沖洗。胱沖洗。訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能，截癱早期保持尿管持續(xù)開放，當(dāng)肌張2~4h或過度膨脹，傷后四周可拔除尿管，可行手法按壓排尿。大便失禁、便秘護(hù)理：大便失禁者做好肛周皮膚護(hù)理。便秘時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化及含豐富纖維食物、新鮮水果，給予預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形：鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人進(jìn)行上肢、下肢的主動(dòng)活動(dòng)，如引體向上，徒手操等。用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，預(yù)防足下垂。鍛煉等。預(yù)防意外損傷，如燙傷、凍傷、墜床等。二十八癲癇護(hù)理抽搐，多持續(xù)數(shù)分鐘等。護(hù)理措施：病人住院期間，應(yīng)留一名家屬陪護(hù)，病人床旁放置床檔。迫病人，保護(hù)病人安全。病人癲癇發(fā)作時(shí)要立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予吸氧抗癲癇藥物。順序、瞳孔變化、呼吸狀態(tài)、大小便情況等)。遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗癲癇藥物，發(fā)口服藥時(shí)看病人服下后方可離開。3030重病人護(hù)理常規(guī)。遵醫(yī)囑定時(shí)留取血標(biāo)本，檢查血藥濃度。向家屬講解限制病人的活動(dòng)范圍的重要性，禁止病人獨(dú)自外出。向病人宣教要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可漏服、減量、停服或改藥。活中自我保護(hù)。遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，并及時(shí)記錄。按一級(jí)護(hù)理常規(guī)做好基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)后拒食或緘默癥的病人，給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)及入量。精神運(yùn)動(dòng)性癲癇的病人，適當(dāng)約束，防止自傷或他傷。同神經(jīng)外科手術(shù)前后一般護(hù)理常規(guī)。EICU主要疾病護(hù)理常規(guī)一成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理成人呼吸窘迫綜合征(adultrespiratorydistresssyndrome，ARDS)低氧血癥為主要特征的臨床綜合癥。（一）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病的癥狀與體征及急性進(jìn)行性的呼氣性呼吸窘迫和紫紺。30～50/min。鼻翼煽動(dòng)，輔助X20L/min153～408ml/kPa(15～40ml/cmH2O)。功能殘氣量顯著下降。動(dòng)脈血氧分壓降低，吸入氣氧濃度大于50%（FiO2>0.5）時(shí)，PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),PaCO2PA-aO2FiO2=1.0時(shí)，PaO2低于46.7kPa(350mmHg)。計(jì)算QS/QT常超過30PaO2/PAO2≤0.2。（二）護(hù)理要點(diǎn)練，可防止痰液阻塞及肺泡萎縮。酌情補(bǔ)液，維持適度平衡。腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)咳嗽咳痰，不能自行咳出者及時(shí)吸痰。60%，30-40%為宜，避免氧中毒。機(jī)械通氣治療時(shí)采用呼氣末正壓通氣（PEEP）5—10cmH20。解釋病情，做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，配合治療，護(hù)理。二慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理慢性阻塞性肺氣腫是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。（一）臨床表現(xiàn)癥狀 慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽，咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動(dòng)，上樓或登ft時(shí)有氣促。隨著病變的發(fā)展，在平地活動(dòng)時(shí)甚至在靜息時(shí)也感氣促當(dāng)慢支急性發(fā)作時(shí)支氣管分泌物增多進(jìn)一步加重通氣功能障礙，使胸悶，氣促加劇，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，如發(fā)紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚。體征早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，并發(fā)早期肺源性心臟病。（三）護(hù)理飲食要注意營(yíng)養(yǎng)成份，多補(bǔ)充蛋白類食物，有心力衰竭者，則應(yīng)注意忌鹽，鮮蘑菇等鉀離子含量高。多飲水，給高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的飲食，避免刺激性食物。作好病人每天進(jìn)食量，飲水量和大小便排出量的記錄。禁止吸煙，避免煙塵和有害氣體吸入。量和有效通氣量，才能彌補(bǔ)通氣不足，減輕癥狀，具體方法如下：體充分排出。激。并減少體力消耗。根據(jù)體力在作腹式呼吸時(shí)取站位或坐位，臥位。因人而異，適可而止，避免突然性的劇烈運(yùn)動(dòng)以免加重心臟負(fù)擔(dān)。治療。避免粉塵，煙霧等刺激。觀態(tài)度護(hù)理病人，給予心理上支持。三呼吸衰竭護(hù)理氧分壓低于7.8Kpa/或二氧化碳分壓高于6.67kpa（一）臨床表現(xiàn)O2

和CO2

潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸。紫紺 是缺O(jiān)2

的典型癥狀。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于85％時(shí)，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。O2

可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2

多有智力或定向功能障礙。CO潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動(dòng)，但此時(shí)2切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2

潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進(jìn)行日常個(gè)人生活活動(dòng)，急性CO2

潴留，pH＜7.3時(shí)，會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。嚴(yán)重CO2

潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。O2

和CO2

潴留引起肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。CO2

潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大；因腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。晚O2律失常、心跳停搏。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)和2CO潴留的糾正而消失。2其他嚴(yán)重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能（二）護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情變化觀察病人紫紺，呼吸困難程度，CO2內(nèi)壓增高，腦水腫可能。及時(shí)抽血查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，注意酸堿平衡變化及電解質(zhì)紊亂。按時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、心率、心律的變化并記錄。清除痰液，保持呼吸道通暢2吸痰。272根據(jù)病情選擇并使用呼吸機(jī)。心理護(hù)理 根據(jù)心理狀況做好心理護(hù)理以取得合作。四高血壓性護(hù)理按神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)?；杳园椿杳宰o(hù)理常規(guī)。動(dòng)作要輕，少搬動(dòng)頭部，角度不宜太大。24-48性質(zhì)，內(nèi)容物的顏色及量。告醫(yī)生。對(duì)于中樞性發(fā)熱者，應(yīng)給予物理降溫和氧氣吸入，必要時(shí)冰敷或頭部冷敷。吸道。動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助失語(yǔ)患者語(yǔ)言機(jī)能訓(xùn)練。做好口腔和皮膚等生活護(hù)理。腦水腫應(yīng)用脫水劑時(shí)，應(yīng)保持快速靜脈滴入．注意水，電解質(zhì)平衡。保持大小便通暢，三天未解大便，按醫(yī)囑給予緩瀉劑。做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。激，指導(dǎo)病人及家屬做癱瘓肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持語(yǔ)言訓(xùn)練。五急性心肌梗死護(hù)理在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷而使相應(yīng)心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血所致心肌壞死，稱急性心肌梗死。(一)臨床表現(xiàn)39℃，ECGSTQTCK、AST、LDH、CK-ME（二）護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。立即心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、神志及全身情況。1~2鍛煉。給低脂、低鈉、消淡易消化飲食，防止過飽，保持大便通暢。及副作用。24及時(shí)搶救。助下進(jìn)行。六心律失常護(hù)理常。心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確定心律失常的重要依據(jù)。（一）臨床表現(xiàn)快速型心律失常，有時(shí)可致心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)。（二）護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。身情況如神志、面色、出汗、紫紺等。嚴(yán)重心律失常病人需臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。治療護(hù)理：作用。心電方面治療，有電除顫（或電復(fù)律）和電起搏兩種?？刹扇》瓷湫源碳っ宰呱窠?jīng)方法，終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)作。采用介入治療心律失常，如預(yù)激綜合征等選用射頻消融術(shù)。180/40/R-on-T七急性左心衰竭護(hù)理床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。（一）臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對(duì)稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。（二）護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)和度監(jiān)護(hù)。絕對(duì)臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。治療護(hù)理20~30%酒精濕化。給嗎啡鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管。利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。0.4mgK0.25mg稀釋后緩慢靜脈推注。血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和（或）有硝普鈉、硝酸甘油等。推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用?；颊邞?yīng)控制輸液量和速度。八慢性充血性心力衰竭護(hù)理一常見而嚴(yán)重的綜合征。（一）臨床表現(xiàn)左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。具體表現(xiàn)為呼吸困難、心悸等癥狀。腫大、尿少等。衰竭而減輕。（二）護(hù)理要點(diǎn)（或及體循環(huán)淤血癥狀，觀察有無(wú)心律失常、電解質(zhì)紊亂等，以便及時(shí)搶救。按心功能情況安排休息，呼吸困難時(shí)取半臥位或坐位并雙腿下垂。合并稀釋性低鈉綜合征者，應(yīng)限制水的攝入，每日控制熱量＜1500治療護(hù)理心臟方面的毒性反應(yīng)。擴(kuò)血管藥物硝普鈉、硝酸甘油應(yīng)用時(shí)注意血壓變化。水電解質(zhì)平衡。吸氧。治療原發(fā)病祛除誘因。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，預(yù)防感冒。避免用力排便、情緒激動(dòng)及過度勞累。九先天性心臟病護(hù)理（2-3），由于心臟及大血管的形成障礙（在胎兒屬正常）5絕大多數(shù)需手術(shù)治療。（一）臨床表現(xiàn)心衰 新生兒心衰被視為一種急癥，通常大多數(shù)是由于患兒有較嚴(yán)重的心臟缺損其臨床表現(xiàn)是由于肺循環(huán)體循環(huán)充血心輸出量減少所致患兒面色蒼白憋氣呼吸困難和心動(dòng)過速心率每分鐘可達(dá)160次-190次，血壓常偏低。可聽到奔馬律。肝大，但外周水腫較少見。紫紺 其產(chǎn)生是由于右向左分流而使動(dòng)靜脈血混合。在鼻尖口唇指(趾)甲床最明顯。蹲踞患有紫紺型先天性心臟病的患兒，特別是法樂氏四聯(lián)征的患兒，常在活動(dòng)后出現(xiàn)蹲踞體征，這樣可增加體循環(huán)血管阻力從而減少心隔缺和紅細(xì)胞增多癥。杵狀指(趾)的機(jī)理尚不清楚，但紅細(xì)胞增多癥是機(jī)體對(duì)動(dòng)脈低血氧的一種生理反應(yīng)。肺動(dòng)脈高壓當(dāng)間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和紫紺等綜合征時(shí)，被稱為艾森曼格氏綜合癥。臨床表現(xiàn)為紫紺，紅細(xì)胞增多癥，杵狀指(趾)，右心衰竭征象，如頸靜脈怒張、肝腫大、周圍40發(fā)育障礙先天性心臟病的患兒往往發(fā)育不正常,表現(xiàn)為瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等。7、其它 胸痛、暈厥、猝死。部分患兒則有體循方面的癥狀，例如排汗量異常（通常表現(xiàn)為大大超出正常同齡人的量）（二）體外循環(huán)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理按心胸外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。佳狀態(tài)。術(shù)前防止受涼，適當(dāng)限制活動(dòng)。術(shù)前量身高、體重。力。術(shù)前晚督促病人及時(shí)休息，并服鎮(zhèn)靜藥。術(shù)后護(hù)理按心胸外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓及肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)；連接好胸引瓶、導(dǎo)尿管、起搏導(dǎo)線和肛溫探頭等，保持各項(xiàng)監(jiān)測(cè)處于良好工作狀態(tài)。約束四肢至病人清醒，能合作者可解除約束。向麻醉醫(yī)生和術(shù)者了解術(shù)中情況，如有無(wú)意外，如何處理，術(shù)中出入和情況等，目前特殊用藥的用法和用量。持續(xù)監(jiān)測(cè)深部溫度，低于36.0℃采取保暖復(fù)溫措施。一般肛溫達(dá)38．0℃，要積極作降溫處理。胸腔引流管接水封瓶者，按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。異常情況者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。24者，按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4-6水；術(shù)后18-24增加進(jìn)食量和更改品種。保持心包及縱隔引流通暢，注意有無(wú)心包填塞征象和內(nèi)出血現(xiàn)象，記錄每小時(shí)胸引量，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。注意觀察尿的量、顏色、比重、酸堿度等變化，記錄每小時(shí)尿量。切口疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴(kuò)張，不利于患者休息，位，預(yù)防褥瘡、泌尿道和肺部并發(fā)癥。鼓勵(lì)病人盡早活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。十出血壞死性胰腺炎護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)急驟發(fā)生的上腹部劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、高熱、黃疸、皮下淤血斑，常早期出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥。（二）護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前：按外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。密切觀察神志、生命體征、腹部體征的變化。無(wú)血壓波動(dòng)者取半臥位休息。禁食，持續(xù)胃腸減壓檢測(cè)血?dú)夥治觥⒅行撵o脈壓，按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。準(zhǔn)確留取血生化標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、電解質(zhì)、血糖等變化。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抑制胰腺分泌的藥物，禁用嗎啡。觀察呼吸變化，必要時(shí)給氧，測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治觥＜訌?qiáng)口腔、皮膚、叩背等護(hù)理。注意觀察有無(wú)多器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后：按外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)神志、末梢循環(huán)、生命體征，腹部體征的變化。血壓平穩(wěn)后去半臥位。TPNTPN衛(wèi)生、溫度、濃度和滴速，并注意觀察有無(wú)反流、腹瀉等癥狀。觀察記錄引流液的顏色、性狀及量。行腹腔沖洗者要保持引流通暢，并觀察沖洗后液體的量和色，保持灌洗液出入量的平衡，注意速度、溫度。醫(yī)囑記錄出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，合理安排補(bǔ)液順序。應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管切開病人按氣管護(hù)理常規(guī)。血。堿平衡。圍皮膚。注意有無(wú)吻合口瘺、胰腺膿腫、胰腺囊腫及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。十一上消化道出血護(hù)理等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。1000ml20%，其中主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）急性周圍循環(huán)衰竭。（一）臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。嘔血與黑便 上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有嘔血。出部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑便，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽以上的病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅枯^小或出血速度較慢，往往并無(wú)嘔血僅見黑便。幽門以下的病變?nèi)缡改c病變出血較低大、速度快，血液可流入胃，除黑便外，也可有嘔血。嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素所致.但如出血量大,未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出,則為鮮紅色兼有血塊.黑便呈柏油樣,粘稠而發(fā)亮,系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致.當(dāng)出血量大,血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快,糞便可呈暗紅甚至鮮紅色,酷似下消化道出血。失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周圍循環(huán)衰竭,程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異.出血量較大,失血較快者,由于循環(huán)血容量迅速減少,靜脈回心血量相應(yīng)不足,導(dǎo)致心排血量明顯降低,可引起一系列臨床表現(xiàn),如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥.患在上消化道出血后,常因有便意而至廁所,在排便時(shí)或便后起立暈厥倒地,特別注意.病人脈搏細(xì)速,血壓下降,收縮壓在10.6kPa(80mmHg)以下,呈休狀態(tài),但在出血休克早期,血壓可因代償而基本正常,甚至一時(shí)偏高,應(yīng)注意血壓波動(dòng)、脈壓較窄,如不及時(shí)搶救,血壓將迅速下降甚至測(cè)不出.由于外周血管收縮和血液灌注不足,皮膚濕冷,呈灰白色或紫灰花斑,施壓后退色經(jīng)久不見恢復(fù).;靜脈充盈甚差,體表靜脈塌陷.常感乏力,或進(jìn)一步出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安,重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊.老年患者因有腦動(dòng)脈硬化,即使出血量不大,也可出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清.此外,除心動(dòng)過速外,常有心音低鈍,有時(shí)出現(xiàn)心律不齊,對(duì)老年病人須進(jìn)行嚴(yán)密觀察與心電圖監(jiān)護(hù).尿量減少或尿閉者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭.發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱,一般不超過38.5℃,可持續(xù)天.目前認(rèn)為因循環(huán)血容量減少,周圍循環(huán)衰竭,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙,再加以貧血的影響,可能是引起發(fā)熱的原因.24-486.7mmol/L(40mg/dl),3-43-4基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。上消化道出血后2-51-22-3（二）護(hù)理要點(diǎn)絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，安慰病員消除緊張恐懼心理。有嘔血及惡心嘔吐頻繁患者，暫禁食，黑便量少者給溫涼流質(zhì)。觀察嘔血，便血的顏色、性質(zhì)、量及出血時(shí)間作好記錄，必要時(shí)留取標(biāo)本。癥狀出現(xiàn)，應(yīng)迅速作以下措施：去枕側(cè)臥位抽血驗(yàn)血型及血交叉建立靜脈通道立即輸液輸血吸氧，注意保暖及時(shí)通知醫(yī)生。15-30出血原因不明，可做急診胃鏡檢查。門脈高壓引起的消化道出血，禁用安眠藥及嗎啡，準(zhǔn)備三腔管止血。保持大便通暢，必要時(shí)行生理鹽水灌腸。按醫(yī)囑正確及時(shí)應(yīng)用各種止血藥，觀察療效及副反應(yīng)。十二結(jié)腸、直腸癌術(shù)后護(hù)理胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀。（一）臨床表現(xiàn)癌腫所在部位的不同，出血量和性狀各不相同。應(yīng)部位可以摸到腫塊。替。糞便呈膿血便或血便。心、嘔吐，全身情況急劇變化。轉(zhuǎn)移。（二）術(shù)后護(hù)理體位：病情穩(wěn)定，可改為半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。密切觀察病情變化301，4-61同時(shí)觀察切口敷料。2周后可進(jìn)普食，且選擇易消化的少渣飲食。術(shù)后放置導(dǎo)尿管，5-7常，恢復(fù)正常后拔除導(dǎo)尿管。加強(qiáng)會(huì)陰部切口護(hù)理，預(yù)防局部感染。結(jié)腸造口的護(hù)理：觀察造口有無(wú)異常保護(hù)腹部切口保護(hù)腸造口周圍皮膚造口并發(fā)癥的觀察和護(hù)理教會(huì)病人自我護(hù)理結(jié)腸造口的知識(shí)，提高患者自護(hù)能力。十三多發(fā)傷護(hù)理22傷，如熱壓傷、燒沖傷等。復(fù)合傷與多發(fā)傷是兩個(gè)不同的概念。（一）臨床特點(diǎn)壓常常降至危險(xiǎn)水平。病情復(fù)雜多變。當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)。圍相對(duì)擴(kuò)大。生命的損傷常被顯見的肢體骨折或創(chuàng)傷所掩蓋，以致貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）護(hù)理要點(diǎn)評(píng)估病情與搶救：患者平臥，立即監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)、瞳孔情況，保持呼吸道通暢，吸氧。脫去患者全部衣物，檢查受傷部位和嚴(yán)重程度。做好各種搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)行氣管插管及心肺復(fù)蘇術(shù)。制液體量，以防腦水腫、肺水腫。的變化及腹部體征，準(zhǔn)確記錄病情及出入量。有腹部損傷的患者，胃管的置入應(yīng)觀察胃液的顏色，減低胃的張力。XCT、B病情擺好。誤手術(shù)。治療。十四腦挫裂傷護(hù)理1、頭皮損傷：頭皮挫裂傷、頭皮下血腫、頭皮大面積撕脫傷等。2、顱骨骨折：線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。3、腦損傷：按損傷程度和部位不同，可分腦震蕩、顱內(nèi)血腫（硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫傷、腦干損傷等。（一）臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙 一般傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，其程度的持續(xù)時(shí)間與損傷程度、圍直接有關(guān)。多數(shù)病人超過半小時(shí)，嚴(yán)重者可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷。局灶癥狀和體征依損傷的部位和程度而不同，若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，可在可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)。關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。體束征等。經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血。CT和MRI壓及中線結(jié)構(gòu)移位等。（二）護(hù)理要點(diǎn)反映，采取積極搶救措施。保持呼吸道通暢，及時(shí)給氧及清除呼吸道分泌物，根據(jù)病情，可給通氣道，必要時(shí)作氣管切開或氣管插管輔助呼吸。拍背，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱貯尿功能。躁動(dòng)病人應(yīng)適當(dāng)約束，做好安全措施，以防墜床，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑?？山o予酒精及冰水擦浴等。及時(shí)更換體位，并注意保暖?？谇蛔o(hù)理，一日兩次。2～3次做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。好鼻飼管護(hù)理。十五腦梗塞護(hù)理腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的血（一）臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞也可發(fā)生昏迷。約４／５出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、單癱、偏身感覺障礙和局限性癲癇發(fā)作等，約１／５表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難等。大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)病。（二）護(hù)理要點(diǎn)按神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。急性期需臥床休息，頭部禁用冰袋。保持病室清潔安靜，空氣新鮮．注意保暖，防止受涼．注意防止?fàn)C傷的發(fā)生。鼓勵(lì)病人咳嗽，預(yù)防肺炎的發(fā)生．食．做好口腔清潔護(hù)理，每日兩次。注意皮膚護(hù)理，保持大小便通暢。觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥．注意水，電解質(zhì)，酸，堿平衡．應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)注意血壓變化，如血壓偏低，則應(yīng)通知醫(yī)師處理。做好心理護(hù)理和生活護(hù)理。保持癱瘓肢體功能位置，病情穩(wěn)定后對(duì)癱肢按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。及早幫助失語(yǔ)病人語(yǔ)言機(jī)能訓(xùn)練。堅(jiān)持語(yǔ)言機(jī)能訓(xùn)練。十六動(dòng)脈瘤、腦血管畸形護(hù)理血、癲癇、頭痛、局灶癥狀(感覺障礙、偏癱)等。護(hù)理措施：7—14嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征以及運(yùn)動(dòng)、感覺的變化。征，及時(shí)采取治療措施。靜藥。積極預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽。等。遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓變化，維持血壓穩(wěn)定。梗塞的征兆。使用血管擴(kuò)張藥時(shí)，觀察血壓變化及病人有無(wú)其他不適。情緒波動(dòng)顯著、入睡困難的病人，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、催眠藥。血管造影術(shù)的病人按血管造影護(hù)理常規(guī)護(hù)理。同神經(jīng)外科手術(shù)前后一般護(hù)理常規(guī)。十七腦出血護(hù)理腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。（一）臨床表現(xiàn)頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷?？s小、去皮層強(qiáng)直等中線癥狀。腦橋出血大量出血（>5mL）累及雙側(cè)被蓋和基底部，常破入第四腦（持續(xù)３９度以上、軀干熱而四肢不熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。中腦出血輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Ｗeber癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。BrocaWernicke他部位出血常見，昏迷較少見。腦室出血多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病情危篤，預(yù)后不良，多迅速死亡。（二）護(hù)理要點(diǎn)抽吸口、鼻內(nèi)的分泌物，必要時(shí)作氣管切開。防止并發(fā)癥發(fā)生。高熱時(shí)要進(jìn)行物理降溫。十八糖尿病護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群。屈光改變致視力模糊。并發(fā)癥和（或）各種并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)高血糖。3-5者的首發(fā)表現(xiàn)。因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖。并無(wú)明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定。血葡萄糖（血糖）3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dl。葡萄糖耐量試驗(yàn)。糖化血紅蛋白A8%-101.7-2.8mmol/LC35-145pmol/L(5-20mu/L)，正常人基礎(chǔ)血漿C肽水平約為0.4mmol/L。其他。（三）護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。按醫(yī)囑給予糖尿病飲食。菌技術(shù)。注射胰島素后，應(yīng)了解病人是否進(jìn)食，觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)。D８６０粒細(xì)胞減少，低血糖等。若有昏迷，則按昏迷護(hù)理常規(guī)。注意口腔及皮膚清潔。按醫(yī)囑記錄出入水量，測(cè)尿糖。島素治療知識(shí)（包括使用適量的表現(xiàn)和處理），教會(huì)胰島素的注射技術(shù)。十九糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理２ｍｍol/L）５ｍｍol/L昏迷時(shí)則稱為糖尿病性昏迷。此組癥群常見于胰島素依賴型）患者，或非胰島素依賴型（Ⅱ型）伴應(yīng)激時(shí)。(一)臨床表現(xiàn)（丙酮隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降。至晚期時(shí)各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引DKA（二）護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。病情觀察酮癥酸中毒患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。呼吸加速，呼氣時(shí)有酮味（爛蘋果樣氣味。隨著失水加重出現(xiàn)脫水，尿量減少，皮膚干燥無(wú)彈性，眼球下陷。等，患者呈倦睡而漸入昏迷。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮陽(yáng)性，血白細(xì)胞增高等。對(duì)癥護(hù)理確診酮癥酸中毒后，絕對(duì)臥床休息，應(yīng)立即配合搶救治療。快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。遵醫(yī)囑運(yùn)用正規(guī)胰島素。小劑量胰島素應(yīng)用時(shí)抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。協(xié)助處理誘發(fā)病和并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔（護(hù)理常規(guī)，協(xié)助做好血糖的測(cè)定和記錄。飲食護(hù)理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。感染，女性患者應(yīng)保持外陰部的清潔。病變進(jìn)行護(hù)理。B，對(duì)皮膚感覺消失者應(yīng)注意防止損傷。疾病的信心。一般護(hù)理 同糖尿病護(hù)理。二十非酮癥高滲性糖尿病昏迷護(hù)理非酮癥高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的另一種臨床類型,多見于老年人,好發(fā)年齡50-70歲,約2/3患者于發(fā)病前無(wú)糖尿病史,或僅有輕度癥狀。（一）臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心嘔吐等。漸漸發(fā)展成為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動(dòng)、神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣，除昏迷外可以出現(xiàn)癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽(yáng)性、中樞性體溫升高等。（二）護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,注意觀察神志、瞳孔、心率、皮膚、尿量的變化。如果2～3h極治療癥狀無(wú)改善,則說明補(bǔ)液無(wú)效,需采取進(jìn)一步治療措施。1～2h1～2L2～4h1L4～6L/d速度和輸液量,并準(zhǔn)確記錄出入量。22～3/發(fā)癥。1～2h2h2～4mmol/L2h2mmol/L,則說明血2h5mmol/L,則說明血糖下降過快,應(yīng)通知大夫及時(shí)給予處理。界因素造成應(yīng)激性高血糖。二十一乳酸性酸中毒護(hù)理1.8mmol/L（一）臨床表現(xiàn)微循環(huán)（DLA）發(fā)病急，但癥狀與體征可無(wú)特異，多發(fā)生與糖尿病伴有其他常見的全身性疾病如心血管，肝腎等疾患或有特殊的誘因者，如藥物、毒物，一DLADLA主要表現(xiàn)為無(wú)酮味的呼吸深快，換氣過度，嗜睡，疲勞加重，惡心嘔吐；不同程度的脫水亦可有腹痛，嚴(yán)重者血壓下降，意識(shí)模糊，最后導(dǎo)致休克或昏迷。多數(shù)患者血糖不一定很高，酮體陽(yáng)性或略高于正常，因此測(cè)定血乳酸濃度較關(guān)鍵。（二）護(hù)理要點(diǎn)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察心律，心率的變化，觀察呼吸的頻率和深淺度。鼓勵(lì)多飲水，觀察神志的變化。監(jiān)測(cè)血乳酸及酸堿度的變化。監(jiān)測(cè)血糖。記出入量。根據(jù)醫(yī)囑予補(bǔ)液糾正酸中毒。二十二甲亢危象護(hù)理5～15%的病人也難以幸免于難。常見臨床表現(xiàn)39℃238天41405、神經(jīng)系統(tǒng)改變，神志改變，昏迷。（一）臨床表現(xiàn)０次／分，厭食、惡心、大便頻數(shù)，多汗，煩躁不安或嗜睡。面部潮紅。危象癥狀先兆癥狀進(jìn)一步加重，體溫可達(dá)40℃以上，心率達(dá)160-200表現(xiàn)為低熱、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。T3，T4FT3，F(xiàn)T4（二）護(hù)理要點(diǎn)切不良刺激，對(duì)煩躁不安者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。灌腸等，如降溫效果不佳，應(yīng)盡快進(jìn)行人工冬眠。給予鼻飼，以維持水、電解質(zhì)平衡。吸氧：呼吸困難、發(fā)紺者取半臥位，給予吸氧（2~4L/min。的松等。脫水的改善情況和心、腎功能變化。二十三急性腎功能衰竭護(hù)理（明顯、低滲尿或等滲尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒等。（一）臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭典型的臨床病程分為三個(gè)階段：少尿期 尿量明顯減少每〈400ml為少尿〈100ml為無(wú)尿食欲減退惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。呼吸系統(tǒng)癥狀常出現(xiàn)容量過多和感染的癥狀。循環(huán)系統(tǒng)因體內(nèi)水分積聚嚴(yán)重過多，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、肺部濕羅音等心力衰竭表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為性格改變、神志模糊、定向障礙甚至昏迷。生化、電解質(zhì)異常，肌酐、尿素氮升高、酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥等。多尿期 從少尿漸尿量增多并超過正常范圍尿量可每日達(dá)而肌酐和尿素氮仍可上升，由于尿量過多，少部分病人尿比重下降，可出現(xiàn)脫水，血壓下降等癥狀。多系統(tǒng)癥狀減輕。恢復(fù)期 腎功能恢復(fù)，容量正?；蛘Ｆ?。（二）護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。24營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入：d0.8g/kg。4~7常的飲食，但蛋白質(zhì)仍應(yīng)繼續(xù)適當(dāng)?shù)叵拗?，一直至血肌酐和尿素氮水平降至正常時(shí)才可放寬。多與病人交流，給予情感上的支持，以減輕其焦慮不安程度。治療護(hù)理密切觀察藥物的療效及副作用，不用對(duì)腎臟有損害的藥物。每日檢測(cè)血電解質(zhì)，糾正酸中毒，保持水、電解質(zhì)平衡，按醫(yī)囑控制2/3720ml8清潔，避免與患有上呼吸道感染者接觸，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人做深呼吸及有效咳嗽，協(xié)助病人翻身，作好口腔護(hù)理，保持會(huì)