科學(xué)合理用血合肥

輸血具有潛在風(fēng)險(xiǎn)合理輸血能夠救命，不合理輸血?jiǎng)t可能奪去患者的生命因此，應(yīng)對(duì)患者的臨床病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，不可輕率進(jìn)行輸血合理輸血現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日1合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常除了這2個(gè)目的以外的輸血，即為不合理輸血

輸血的目的現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日2在開輸血醫(yī)囑之前，醫(yī)生應(yīng)捫心自問(wèn)：

如果這位患者就是我自己或我的孩子，我還要接受輸血嗎？合理輸血現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日3我國(guó)用血量每年平均以10%的速度遞增；志愿無(wú)償獻(xiàn)血尚未成為公民的自覺行動(dòng)（我國(guó)獻(xiàn)血率僅為0.84﹪，發(fā)達(dá)國(guó)家是4.5﹪）；昆明調(diào)查：大學(xué)生和農(nóng)民工獻(xiàn)血比例超過(guò)90﹪，醫(yī)務(wù)人員僅1.2﹪，公務(wù)員僅0.92﹪；獻(xiàn)血網(wǎng)點(diǎn)偏少，在商業(yè)區(qū)設(shè)立獻(xiàn)血點(diǎn)往往遭到商家的集體抵制（商家認(rèn)為放血意味著降價(jià)）；血站所能采到的血液有時(shí)難以滿足臨床需求，“血荒”時(shí)有所聞（衛(wèi)生部認(rèn)為不是“血荒”而是“用血緊張”）。臨床輸血存在的問(wèn)題現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日4廣州A型血液短缺血液中心呼吁人們無(wú)償獻(xiàn)血

2007年01月06日20:44

來(lái)源：新華網(wǎng)

新華網(wǎng)廣州11日，武漢血液中心A、O兩種血型的庫(kù)存告急，A型血液庫(kù)存300單位，O型血液庫(kù)存500單位，僅能保證全市約2天的供應(yīng)量2007年7月13日武漢晨報(bào)

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日5為何出現(xiàn)“血荒”或“用血緊張”？眾說(shuō)紛紜：有人說(shuō)：擔(dān)心獻(xiàn)血會(huì)傳染疾病，還擔(dān)心獻(xiàn)的血會(huì)拿去牟利；有人說(shuō)：獻(xiàn)血無(wú)償，用血貴且報(bào)銷麻煩，血價(jià)不透明，出現(xiàn)了“信任危機(jī)”！有人說(shuō)：戰(zhàn)“血荒”喊破嗓子不如做出樣子：公務(wù)員和醫(yī)務(wù)人員帶頭無(wú)償獻(xiàn)血，“血荒”將會(huì)迎刃而解！有人說(shuō)：政府在管理上不到位是“血荒”的重要推手！有人說(shuō)：破“血荒”的正招是“開源”和“節(jié)流”并舉，臨床用血應(yīng)受監(jiān)督……現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日6輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時(shí)有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！有些臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，不認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三和附件四，不重視節(jié)約用血；自體輸血、控制性低血壓等血液保護(hù)技術(shù)尚未普遍開展。臨床輸血存在的問(wèn)題現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日7大力提倡成分輸血；限制不必要的輸血；盡量減少輸血；大力提倡自體輸血；用藥物替代輸血；購(gòu)置床旁快速檢測(cè)設(shè)備，使術(shù)中輸血不再憑經(jīng)驗(yàn)；開創(chuàng)無(wú)血外科手術(shù)；關(guān)鍵是臨床醫(yī)生應(yīng)有用血的“節(jié)流”意識(shí)。面對(duì)“血荒”和“血禍”醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的對(duì)策現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日8為何要成分輸血？成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一全血輸注有很多缺點(diǎn)：最主要的缺點(diǎn)是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細(xì)胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等成分輸血有很多優(yōu)點(diǎn)：最主要的優(yōu)點(diǎn)是制品濃度高、療效好、不良反應(yīng)少大力提倡成分輸血現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日9現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日101990－1996年美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)資料（共140萬(wàn)份成分輸血）冷沉淀血小板

紅細(xì)胞（97.23%）全血粒細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞FFP現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日11紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液、添加劑紅細(xì)胞)濃縮紅細(xì)胞（很少用）少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法和過(guò)濾法制備)洗滌紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞（很少用）紅細(xì)胞現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日12《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定紅細(xì)胞現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日13

附件四內(nèi)科輸血指南

紅細(xì)胞血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸紅細(xì)胞現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日14例：患者，男，57歲，無(wú)心肺系統(tǒng)疾患，因結(jié)腸癌行手術(shù)治療。術(shù)前血液檢驗(yàn)：Hb117g/L，Hct0.35

術(shù)中失血：500ml術(shù)前術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞8U病程記錄輸血理由：術(shù)中出血術(shù)后血液檢驗(yàn)：Hb140g/L，Hct0.42紅細(xì)胞輸注是否符合指征？紅細(xì)胞現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日15血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)經(jīng)隔離延遲復(fù)檢并發(fā)放的FFP(放置至少90天，直到供者下次獻(xiàn)血做復(fù)檢)S／D方法滅活病毒的混合血漿(以500～2500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無(wú)菌過(guò)濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍)。美國(guó)曾用此法，由于該法能使部分凝血因子激活形成血栓，現(xiàn)已停用。亞甲藍(lán)光照滅活病毒血漿，歐洲和我國(guó)部分血站用此法。普通冰凍血漿血漿現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日16新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充(無(wú)相應(yīng)濃縮劑時(shí))；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)；DIC的治療大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；緊急對(duì)抗華法林抗凝血作用；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補(bǔ)充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時(shí)的置換液。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日17大量輸血是指在24h內(nèi)輸注相當(dāng)于患者全身血容量的輸血；或在3h內(nèi)替換患者循環(huán)血量一半以上的輸血大量輸血時(shí)患者可能會(huì)發(fā)生微血管出血（傷口彌漫性滲血），主要原因是低體溫（最常見，最容易被忽視）、低灌注、肝病、稀釋性血小板減少、稀釋性凝血病等血漿現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日18在35℃以下，血小板隱退到門靜脈系統(tǒng)，近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細(xì)血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。低體溫引起凝血功能障礙的原因現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日19輸血加溫器

加溫控制在35~38℃現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日20

鑒于上述原因：大量輸血時(shí)沒(méi)有必要常規(guī)預(yù)防性輸注FFP，微血管出血時(shí)應(yīng)尋找病因，有針對(duì)性地治療。失血性休克應(yīng)及時(shí)用液體復(fù)蘇治療、糾正低體溫，合理輸紅細(xì)胞及血小板，使血小板達(dá)到50×109/L以上則是治療的關(guān)鍵如果輸注紅細(xì)胞和血小板后仍持續(xù)出血可以輸注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT縮短到正常對(duì)照1.5倍范圍內(nèi)，并使纖維蛋白原濃度至少達(dá)到1.0g/L血漿現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日21

×與紅細(xì)胞搭配輸注

有人對(duì)一般手術(shù)患者輸注紅細(xì)胞時(shí)隨意搭配血漿，增加了輸血風(fēng)險(xiǎn)，這是毫無(wú)必要的。血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日22

×用于擴(kuò)容不能將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量，但目前仍有許多醫(yī)生習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)并不支持這一做法。血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日2320世紀(jì)80年代至今，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)人造膠體溶液作為容量擴(kuò)張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟(jì)，而且沒(méi)有引起感染和免疫并發(fā)癥的危險(xiǎn)FFP不宜用作容量擴(kuò)張劑以治療低血容量，可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液(如右旋醣酐、明膠制劑、羥乙基淀粉，如萬(wàn)汶)進(jìn)行擴(kuò)容血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日24×用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)因血漿中含有白蛋白，故臨床存在以FFP補(bǔ)充白蛋白以提高患者營(yíng)養(yǎng)的做法。但白蛋白不能用于補(bǔ)充主要氨基酸，因?yàn)槠渌闹饕被崛缟彼帷⒘涟彼岷枯^少，且白蛋白的半衰期太長(zhǎng)（20d），所含氨基酸釋放緩慢，所以營(yíng)養(yǎng)學(xué)上用血漿和白蛋白制劑作為合成機(jī)體蛋白質(zhì)所需的氮源補(bǔ)給價(jià)值不大血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日25×用于促進(jìn)傷口愈合血漿白蛋白水平是反映機(jī)體臟器功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，低白蛋白血癥提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高，這是客觀事實(shí)

血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日26

不少人錯(cuò)誤地認(rèn)為：

FFP中含有白蛋白，可以糾正患者的低蛋白血癥，有利于術(shù)后患者的康復(fù)及傷口的愈合

但應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到：患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不會(huì)由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(fù)(吻合口愈合)的主要因素是細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)、生長(zhǎng)因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對(duì)此并無(wú)直接作用

血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日27為促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)該是實(shí)施規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)血漿輸注的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，可能會(huì)起到適得其反的效果血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日28×用于治療免疫缺陷盡管血漿中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過(guò)輸注血漿達(dá)到提高患者非特異性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應(yīng)選用靜脈內(nèi)注射的免疫球蛋白制劑

血漿不合理應(yīng)用現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日29血漿輸注的并發(fā)癥

包括：輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）、過(guò)敏、傳播病毒、細(xì)菌及循環(huán)超負(fù)荷等血漿現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日30輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）

(過(guò)去稱“非心源性肺水腫”)病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞在病人肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日31癥狀和體征輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)（白肺）。

如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。治療停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理預(yù)防

妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿并廢棄）?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日32輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日33引起TRALI的抗體需要經(jīng)過(guò)免疫過(guò)程（如獻(xiàn)血者有輸血史、女性妊娠等)才能產(chǎn)生為此，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)在2007年初提出了一項(xiàng)建議：臨床使用血漿時(shí)，優(yōu)先考慮選用男性獻(xiàn)血者的血漿

有不少發(fā)達(dá)國(guó)家已不再向臨床提供女性獻(xiàn)血者血漿血漿現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日34《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法林抗凝血作用血漿現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日35附件四內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者

普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子血漿現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日36例1：患者，男，56歲，反復(fù)右側(cè)腰部酸痛3年入院。診斷為“右腎結(jié)石并重度腎積水，左腎萎縮，慢性腎功能不全”，行“右腎結(jié)石切開取石術(shù)”，術(shù)后治愈出院。術(shù)前：Hb64g/LHct0.19Plt126×109/L

PT17.8sAPTT45.3sFig1.08g/L

總蛋白69.5g/L白蛋白36.1g/L術(shù)前輸血：懸浮紅細(xì)胞10U＋FFP500ml

術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞10U(失血1500ml)術(shù)后第1～9天：Hb64～90g/LHct0.18～0.20術(shù)后輸血：懸浮紅細(xì)胞6U＋FFP3000ml(每次500ml，

共6次）

術(shù)前、術(shù)后FFP的輸注是否符合指征？血漿現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日37例2女，56歲，因股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中出血1600ml，術(shù)后恢復(fù)良好出院。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前Hb137g/L總蛋白67g/L白蛋白43.9g/L術(shù)后Hb99g/L（未見出凝血檢測(cè)）術(shù)中輸血：紅細(xì)胞4u血漿800ml術(shù)后當(dāng)日：紅細(xì)胞2u血漿400ml術(shù)后次日：紅細(xì)胞1u血漿200ml血漿輸注是否必要？這是典型的搭配輸注大連市臨床輸血調(diào)研現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日38血小板制品手工法(半自動(dòng)血液成分分離器)制備的血小板單采法(用血細(xì)胞分離機(jī))制備的血小板去除白細(xì)胞的血小板液態(tài)保存的血小板冰凍保存的血小板移除大部分血漿的血小板洗滌血小板輻照血小板血小板現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日39《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)是50～100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制血小板現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日40附件四：內(nèi)科輸血指南血小板血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，不輸血小板血小板計(jì)數(shù)10～50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板

預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效血小板現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日41例1：患者，男，28歲，左股骨成骨肉瘤術(shù)后不規(guī)則化療1年余，膝和小腿腫痛1月余入院。診斷為“左股骨下段成骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”，建議行“左髖離斷術(shù)”遭拒，則于化療后行“左大腿上段截肢術(shù)”，術(shù)順，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)前：Hb82g/LPlt137×109/L

PT﹑APTT﹑Fig﹑總蛋白﹑白蛋白正常輸血：?jiǎn)尾裳“?個(gè)治療量手術(shù)當(dāng)天：Hb99g/LPlt179×109/L術(shù)中失血：500ml輸血：?jiǎn)尾裳“?個(gè)治療量+懸浮紅細(xì)胞6U術(shù)后第一天：Hb100g/LPlt204×109/L

紅細(xì)胞和血小板的輸注是否有指征？血小板現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日42例3例2女性，27歲，“停經(jīng)46天，腹痛2天”入院，檢查確診為“右輸卵管壺腹部妊娠”，施行“右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)中失血量約2500ml。術(shù)中輸注晶體液1000ml，膠體液1000ml，紅細(xì)胞5U，血小板1個(gè)治療量，冷沉淀16U，血漿500ml，術(shù)后發(fā)生左心衰，急性肺水腫，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)出院化驗(yàn)檢查：Hb50~77g/L，PLT160~222×109/L，出凝血指標(biāo)只查一次，PT：0.98s,APTT：20.75s,Fig：2.26g/L

血小板，冷沉淀，血漿的輸注是否必要？現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日43冷沉淀的特點(diǎn)

普遍認(rèn)為400ml全血分離的血漿(200ml血漿)制成的冷沉淀為1個(gè)單位，200ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為0.5個(gè)單位

該制品主要含有5種成分－－豐富的因子Ⅷ－－豐富的纖維蛋白原－－血管性血友病因子－－因子ⅩⅢ－－纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）冷沉淀現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日44冷沉淀的臨床適應(yīng)證治療兒童和成人（輕型）甲型血友病補(bǔ)充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原200～300mg）治療血管性血友?。ㄎ覈?guó)少見）治療因子ⅩⅢ缺乏癥（罕見）補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白（Fn）

冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位/10kg體重（指200mlFFP制備的冷沉淀為1個(gè)單位）冷沉淀凝血因子現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日45《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南冷沉淀

纖維蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日46附件四：內(nèi)科輸血指南冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日47例1男，56歲，因突發(fā)意識(shí)不清40分鐘，急性腦出血、腦疝入院。立即行開顱減壓及血腫清除術(shù)，診斷為顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤破裂，右額顳部腦出血。血液檢驗(yàn)術(shù)前Hb133g/LPlt229×109/LPT11.7sAPTT21.8sfig2.2g/L

術(shù)后Hb110g/LPlt191×109/LPT14.3sAPTT30.0sfig1.5g/L術(shù)中、術(shù)后輸血紅細(xì)胞12u血漿2130ml

冷沉淀10u血小板2個(gè)治療量血漿、血小板和冷沉淀的輸注是否有指征？現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日48提高對(duì)創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)大出血和凝血?。╟oagulopathy）在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中非常普遍，有學(xué)者報(bào)道一家戰(zhàn)地醫(yī)院收治的347例接受輸血的傷員，到達(dá)急診室時(shí)凝血病的發(fā)生率為38％?；颊咄M(jìn)展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”，具有很高的死亡率。死亡率是那些沒(méi)有凝血病患者的4倍?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日49凝血病在創(chuàng)傷的早期已發(fā)生長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。而事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。 對(duì)于入院時(shí)發(fā)生凝血病的創(chuàng)傷患者，更容易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日50凝血病發(fā)生的原因組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ)；休克是創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因；血液稀釋；低體溫；酸中毒；炎癥反應(yīng)。購(gòu)置床旁快速檢測(cè)設(shè)備才能在早期被發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日51損傷控制復(fù)蘇（DCR）的概念主要內(nèi)容包括：允許性低血壓復(fù)蘇；識(shí)別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病，而不是將患者轉(zhuǎn)入ICU才積極救治“致死性三聯(lián)征?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日52積極防治凝血病美軍在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)表明，增加血漿與紅細(xì)胞輸注的比例，達(dá)到1∶1時(shí)對(duì)改善患者預(yù)后有好處；增加纖維蛋白原(如：冷沉淀)和紅細(xì)胞的比例同樣可以明顯改善戰(zhàn)傷士兵的預(yù)后。看來(lái)我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》需要修訂?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日53積極防治凝血病有學(xué)者回顧了16家Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心收治的467例接受大量輸血傷員的資料，以1∶1∶1的比例輸注血漿、血小板(來(lái)自全血分離)、紅細(xì)胞對(duì)預(yù)后有利。有人稱之為重組“生理性全血”。重組“生理性全血”比傳統(tǒng)全血好！因?yàn)閭鹘y(tǒng)全血在4℃保存，血小板和不穩(wěn)定的凝血因子功能己?jiǎn)适?。需要指出的是，重組“生理性全血”目前在我國(guó)尚無(wú)法規(guī)支持，但可列題研究?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日54積極防治凝血病新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細(xì)胞，能更有效地糾正貧血和改善凝血功能，美軍在伊拉克的經(jīng)驗(yàn)充分證明了它在戰(zhàn)場(chǎng)上應(yīng)用的價(jià)值。但在地方醫(yī)院不易獲得，因?yàn)楂I(xiàn)血者的血液檢測(cè)項(xiàng)目太多，檢測(cè)時(shí)間太長(zhǎng)?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日55積極防治凝血病早期恰當(dāng)使用各種止血藥物?；蛑亟M的Ⅶ因子（rFⅦa）是一個(gè)很有前景的藥物。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，rFⅦa能減少鈍性傷員紅細(xì)胞的輸注量，但對(duì)穿透?jìng)颊呒八劳雎实挠绊憶](méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于抗纖溶藥物在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用，目前有一項(xiàng)全球的多中心研究正在進(jìn)行中，其結(jié)果值得期待。現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日56避免一切不必要的輸血

限制急性失血患者的輸血限制慢性貧血患者的輸血限制不必要的輸血現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日57急性失血患者的病理生理：失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無(wú)休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日58失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血）組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，漸減慢失血2000ml，500～1000ml/第1h限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日59

組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)；*急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓

組織間液近似于晶體鹽溶液*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（急性腎衰）限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日60體液間隙和體液分布

限制急性失血患者的輸血正常成人血容量為70～75ml/kg體重現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日61首批晶體液擴(kuò)容

早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日62膠體液擴(kuò)容

*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂(lè)施，曾用名血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，曾用名血代，菲克血隆）羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯，萬(wàn)汶）*血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）*血漿（不宜作擴(kuò)容劑）

限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日63急性貧血時(shí)的代償機(jī)制

心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：氧吸取率↑正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝取未被吸取的氧可通過(guò)攝取率↑被機(jī)體利用嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日64心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日65氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。有上述兩種情況應(yīng)盡早輸注紅細(xì)胞?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日66

Fick公式：

DO2=1.34×SaO2×Hb×CO

×10

DO2：氧輸送；SaO2：動(dòng)脈血氧含量；CO：心輸出量

影響氧輸送（DO2）的因素主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO減少對(duì)病人的威脅要大于Hb濃度的降低限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日67

對(duì)于急性失血病人的首要目標(biāo)是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過(guò)增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血因此，在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無(wú)細(xì)胞的復(fù)蘇液－晶體或膠體液限制急性失血患者的輸血現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日68根據(jù)循環(huán)失血量判定紅細(xì)胞輸血需求現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日69根據(jù)血紅蛋白及患者病情

決定是否給予輸血現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日70

■慢性貧血病人無(wú)須緊急處理，應(yīng)積極尋找病

因，針對(duì)病因治療比輸血更為重要。

■慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病

人已通過(guò)代償能夠耐受Hb的降低。

■Hb及Hct的高低不是決定是否輸血的最好

指標(biāo)，而要以癥狀為主；

■無(wú)明顯貧血癥狀者可暫不輸血。限制慢性貧血患者的輸血現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日71■

慢性貧血不存在血容量不足的問(wèn)題，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無(wú)須輸全血。

■

選擇何種紅細(xì)胞制品要根據(jù)病情決定，如：

有輸血后發(fā)熱者選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；

有輸血后過(guò)敏者選用洗滌紅細(xì)胞。

■慢性貧血病人的輸血指征：

Hb＜60g/L或Hct＜0.18伴有明顯貧血

癥狀者；

貧血較重，雖無(wú)癥狀，但需要手術(shù)或待

產(chǎn)孕婦。

*貧血越重，輸血速度要越慢﹙防止發(fā)生心衰！﹚。

現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日72

減少醫(yī)源性失血

減少手術(shù)失血盡量減少輸血現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日73醫(yī)源性失血

是指因診斷疾病而反復(fù)做各種化驗(yàn)所引起的血液丟失。*多見于嬰幼兒，反復(fù)采集血樣所損失的血液能快速移去嬰兒總血量的5%～10%；抽血使患病嬰兒失血量超過(guò)自身血容量的10%或達(dá)5～7ml/Kg就應(yīng)考慮輸血治療；*住在重癥監(jiān)護(hù)病房的成年患者有時(shí)也會(huì)頻繁采集血樣而導(dǎo)致過(guò)多失血。減少醫(yī)源性失血現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日74減少醫(yī)源性失血

*采集血樣應(yīng)有計(jì)劃性，盡可能減少化驗(yàn)血液的次數(shù)；*建立床邊卡，記錄化驗(yàn)項(xiàng)目及采集的血量；*使用較小的實(shí)驗(yàn)室取樣試管；可避免成年患者由靜脈采血導(dǎo)致的失血性貧血；*嚴(yán)重心肺疾患的嬰兒(需要機(jī)械通氣、充血性心力衰竭、發(fā)紺性心臟病等)不論抽血損失多少血量，都應(yīng)給予輸血以維持Hb＞120～130g/L。減少醫(yī)源性失血現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日75手術(shù)中控制性低血壓

是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間的一種技術(shù)方法。

足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。減少手術(shù)失血現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日76主要用于：*血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)*血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形*創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌根治術(shù)、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、顱面整形術(shù)*區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形術(shù)、腭咽成形術(shù)

麻醉醫(yī)師對(duì)本技術(shù)不熟練應(yīng)視為絕對(duì)禁忌

減少手術(shù)失血現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日77徹底止血常用方法：*壓迫止血*結(jié)扎止血*電凝止血*局部藥物止血*血管阻斷和修復(fù)*激光止血等開展無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)外科技術(shù)對(duì)減少術(shù)中失血有重要意義減少手術(shù)失血現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日78自體輸血：是用患者自己的血液或血液成分滿足本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血療法。有三種方式：稀釋式自體輸血貯存式自體輸血回收式自體輸血大力提倡自體輸血現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日79

ANH(acutenormovolemichemodilution)是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術(shù)前快速放血，同時(shí)補(bǔ)充晶體液和/或膠體液以達(dá)到正常血容量的血液稀釋。稀釋式自體輸血(ANH)現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日80適應(yīng)證凡估計(jì)術(shù)中失血過(guò)多，術(shù)前Hb＞110g/L，無(wú)明顯肝功能障礙及心肺疾患。

ANH患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：*估計(jì)失血量≥1500ml(相當(dāng)于血容量的30%)*術(shù)前Hb≥120g/L(在正常血容量條件下)*心電圖正常及心肌功能正常*無(wú)限制性/阻塞性肺部疾患*無(wú)腎臟疾病*無(wú)未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化*無(wú)凝血異常*無(wú)感染稀釋式自體輸血(ANH)現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日81禁忌證*充血性心力衰竭，近期有過(guò)心肌梗塞、嚴(yán)重肺疾患及嚴(yán)重高血壓患者*急性或慢性肺疾患患者*嚴(yán)重貧血、膿毒血癥患者*肝腎功能障礙患者*冠狀動(dòng)脈病不是絕對(duì)禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型心絞痛或射血分?jǐn)?shù)＜50%，左室舒張終未壓＞2.666kPa稀釋式自體輸血(ANH)現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日82

PABD是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預(yù)先貯存起來(lái)，以備將來(lái)需要時(shí)應(yīng)用。貯存式自體輸血(PABD)現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日83

貯存式自體輸血(PABD)適應(yīng)證*美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(AABB)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要術(shù)前Hb≥110g/L，Hct≥0.33的患者均可應(yīng)用PABD*常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)*PABD無(wú)年齡及體重限制，無(wú)并發(fā)癥的孕婦也可應(yīng)用(但不建議常規(guī)應(yīng)用)*兒科患者在對(duì)其身體狀況充分評(píng)價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進(jìn)行PABD現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日84

貯存式自體輸血(PABD)禁忌證*并發(fā)細(xì)菌感染及存在細(xì)菌毒血癥的患者*主動(dòng)脈狹窄者*不穩(wěn)定型心絞痛者*癲癇發(fā)作活動(dòng)期患者*最近6個(gè)月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者*有術(shù)前未治愈的明顯心肺疾病者*重度左主冠狀動(dòng)脈疾病患者*發(fā)紺型心臟病患者*未控制的高血壓患者現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日85

回收式自體輸血回收式自體輸血是自身輸血的方式之一，即將術(shù)中和術(shù)后的出血經(jīng)過(guò)處理再回輸給患者。按回收時(shí)間不同分為：*術(shù)中回收式自體輸血*術(shù)后回收式自體輸血*創(chuàng)傷時(shí)回收式自體輸血現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日86

回收式自體輸血適應(yīng)證*預(yù)計(jì)術(shù)中出血＞1000ml的擇期手術(shù)*肝脾閉合性損傷破裂、宮外孕破裂等內(nèi)臟大出血*血源供應(yīng)不足時(shí)的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日87

回收式自體輸血禁忌證

*惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)野中有惡性腫瘤細(xì)胞污染*手術(shù)創(chuàng)面有感染或胃腸液、膽汁污染現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日88

輸血的替代物包括能替代血液擴(kuò)充血容量的液體，以及能改善止血效果和加強(qiáng)內(nèi)源性紅細(xì)胞生成的藥物。血漿容量擴(kuò)充劑紅細(xì)胞的藥物替代治療，如鐵劑、EPO等血小板的藥物替代治療，TPO已用于臨床粒細(xì)胞的藥物替代治療，如G-CSF，GM-CSF已用于臨床用藥物替代輸血現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日89床邊快速檢測(cè)設(shè)備

由于術(shù)中送血標(biāo)本到檢驗(yàn)科檢測(cè)的結(jié)果回報(bào)時(shí)間太長(zhǎng)，實(shí)施床邊快速檢測(cè)有利于麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師對(duì)術(shù)中失血量和凝血功能作出快速評(píng)估，使醫(yī)師不再憑經(jīng)驗(yàn)輸

血。

這些設(shè)備有：Hct測(cè)定儀；Sonoclot高級(jí)凝血和血小板功能分析儀（Sonoclot分析儀）血栓彈性描記儀（血栓彈力圖，TEG）?，F(xiàn)在是90頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日90床旁血紅蛋白即時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)光度計(jì)微量比色杯家用電池電源接頭現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日91現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日92TEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析93現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日TEG檢測(cè)結(jié)果

異常和正常圖形的對(duì)比A:正常；B:高凝狀態(tài)；C:低凝狀態(tài)；D：原發(fā)性高纖溶狀態(tài)94現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日免輸血外科手術(shù)進(jìn)行外科手術(shù)和相應(yīng)治療不涉及異體輸血或相關(guān)血制品的輸注。目前免輸血外科手術(shù)發(fā)展很快，美國(guó)已達(dá)16﹪。主要采用血液保護(hù)技術(shù)使圍術(shù)期盡量不輸異體血。目前免輸血外科也存在一定分岐和爭(zhēng)議?，F(xiàn)在是95頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日95

血液保護(hù)（Bloodconservation）小心地保護(hù)和保存血液；防止其丟失、破壞和傳染；有計(jì)劃地管好、用好這一天然資源；減少同種輸血傳播疾病及并發(fā)癥?，F(xiàn)在是96頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日96血液保護(hù)少出血，少輸血，不輸血；自體輸血，成分輸血，循證輸血；集約性輸血，反對(duì)粗放性輸血；限制性輸血，反對(duì)開放性輸血；保護(hù)性輸血，反對(duì)人情血，營(yíng)養(yǎng)血，保險(xiǎn)血等?，F(xiàn)在是97頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日97血液保護(hù)ABC自體輸血控制性降壓血液麻醉足夠深度麻醉血液回收血液稀釋硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛纖溶酶抑制劑血小板抑制劑凝血酶抑制劑血管擴(kuò)張藥ABC現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日98深圳2597份臨床輸血病歷

用血合理性調(diào)查分析來(lái)源：中國(guó)輸血雜志2008年3月第21卷第3期作者：楊寶成等結(jié)果：成分血中紅細(xì)胞、血漿、血小板和冷沉淀的合理性輸注比例分別為66.44％、24.65％、97.97％和61.29％；外科系統(tǒng)各成分合理性輸注比例分別為50.22％、19.86％、89.58％和42.86％；不合理的“少量血”和“搭配血”比例分別達(dá)到47.05％和51.17％?！，F(xiàn)在是99頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日99大連地區(qū)臨床用血情況調(diào)查來(lái)源：中國(guó)輸血雜志2008年5月第21卷第5期作者：葉萍等結(jié)果：4559次輸血中2244次為不合理輸血。其中血漿不合理輸注最為突出（占60％）。紅細(xì)胞不合理應(yīng)用主要是未達(dá)到輸血指征時(shí)輸注而且輸注量過(guò)大，血小板不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在二甲醫(yī)院輸注指征過(guò)寬，三甲醫(yī)院非手術(shù)科室輸注血小板量不足1個(gè)治療量，冷沉淀應(yīng)用的主要問(wèn)題為指征過(guò)寬?，F(xiàn)在是100頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日100福州地區(qū)臨床輸血現(xiàn)狀調(diào)查來(lái)源：中國(guó)輸血雜志2008年5月第21卷第5期作者：褚曉凌等結(jié)果：741份病歷中，“合理用血”占43.9％，“部分合理”占44％，“不合理”占16.1％。手術(shù)科室“部分合理”和“不合理”用血比例（67.5％）顯著高于非手術(shù)科室（29.9％）。不同血液成分“不合理”輸血的比例為：血漿82.3％、冷沉淀66.7％、紅細(xì)胞38.2％、血小板27.7％。現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日101不合理用血的后果發(fā)生輸血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)濟(jì)上的損失寶貴血液資源的浪費(fèi)可能發(fā)生醫(yī)療糾紛工作人員可能受處分現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日102輸血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自４個(gè)方面：傳播病毒性疾?。焊窝住滩〉?；非病毒性輸血傳染?。函偱２?、瘧疾、巴貝蟲病等；輸血反應(yīng)：急性溶血性輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)等。輸血過(guò)程的人為差錯(cuò)。現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日103表輸血的危險(xiǎn)度輸血傳染病輸血反應(yīng)細(xì)菌污染敗血癥人為差錯(cuò)HIV1/200萬(wàn)急性溶血反應(yīng)1/6000~2.5萬(wàn)1/1000~30001/1000~1萬(wàn)70﹪在臨床HCV1/200萬(wàn)輸血后急性肺損傷1/5000

HBV1/64萬(wàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)1/15萬(wàn)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)1/200變態(tài)反應(yīng)1/100~300

現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日104

表輸血不良反應(yīng)的分類即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過(guò)敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥或血色病非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┬澡蹤此嶂卸救纾焊窝住滩〉确捶敲庖咝匀苎磻?yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日105患者女，李×芝，39歲，農(nóng)民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)。術(shù)前定血型為A型，Hb110g/L。術(shù)中失血約400mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)輸A型全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰(zhàn)、腰痛、發(fā)熱39℃，1.5小時(shí)后排出醬油色尿，手術(shù)切口滲血不止，即按急性溶血反應(yīng)治療，再次核定血型為B型。2天后出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3天后，死于轉(zhuǎn)院途中。

問(wèn)題：1.該患者是什么輸血不良反應(yīng)？

2.本例應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日106

調(diào)查發(fā)現(xiàn)

醫(yī)務(wù)人員誤將39歲看成39床，錯(cuò)用39床的血標(biāo)本測(cè)定血型并作配血試驗(yàn)。39床血型為A型，女，李×蘭。

實(shí)際上，患者為28床，血型為B型?，F(xiàn)在是107頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日107患者女，50歲，因患結(jié)腸癌作根治性手術(shù)。手術(shù)中輸入其女兒提供的全血400ml。手術(shù)順利。該患者未經(jīng)化療和放療，免疫功能正常。術(shù)后（輸血后）第11天突然高熱；第12天全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹；第14天出現(xiàn)肝功能異常；第16天出現(xiàn)全血細(xì)胞減少；繼之出現(xiàn)腹瀉，血水樣便伴腹痛；積極治療無(wú)效，最終死于敗血癥。現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日108

皮膚活檢表皮基底細(xì)胞呈灶性空泡變性，真皮與表皮交界部位淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表皮見有壞死的角化細(xì)胞。病理診斷：符合急性GVHD病理改變

問(wèn)題：1、該患者是什么輸血反應(yīng)？

2、如何預(yù)防？現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日109

董某，27歲，已有一男孩，3月前意外懷孕。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做流產(chǎn)術(shù)，在取宮腔內(nèi)容物過(guò)程中大出血，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏O型RhD（-）血液，難以救治轉(zhuǎn)省城某大醫(yī)院?，F(xiàn)在是110頁(yè)\一共有127頁(yè)\編輯于星期日110

醫(yī)院2小時(shí)后向某血液中心求援，血液中心冷凍庫(kù)中僅有的4個(gè)單位O型RhD（-）血開始解凍洗滌。1個(gè)多小時(shí)后7個(gè)單位稀有血型志愿者的血液采集完畢?，F(xiàn)在是111