高血壓的診療規(guī)范及創(chuàng)新

高血壓科患者診斷規(guī)范（上）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)理事中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專家委員會(huì)總干事首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院高血壓科主任余振球?qū)懺谡n前的話我們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了100余年的時(shí)間，對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)也是一逐漸完善的過程，現(xiàn)在我們知道，高血壓、糖尿病、吸煙肥胖等是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，下面我們主要通過介紹高血壓的概述及危險(xiǎn)因素、高血壓危險(xiǎn)程度分級(jí)及關(guān)于診療的一些變化。高血壓是一種常見病和多發(fā)病，同時(shí)也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，在高血壓的治療中，應(yīng)考慮哪些因素，多年來對(duì)高血壓的治療方面有什么變化？一、高血壓概述1.高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖是心血管病的主要危險(xiǎn)因素，合理充分的降低血壓是防治心血管疾病的根本。2.對(duì)高血壓科病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層并決定治療應(yīng)根據(jù)血壓水平、心血管病危險(xiǎn)因素和心血管疾病。柿3.我們對(duì)幅高血壓的認(rèn)咳識(shí)逐步深入詳4.高血壓燭學(xué)概念的提灑出扁（一）心血饅管疾病的危盟險(xiǎn)因素（歐宅洲指南）：結(jié)1.用于危拘險(xiǎn)性分層的丈因素虎收縮壓和舒濃張壓水平（連1-3級(jí)）話，男性〉5各5歲，女性初〉65歲，鵲吸煙，總膽誘固醇>22描0mg/d濱l（TC>腐250mg凝/dl或L典DH>15底0mg/d提l或HDL堅(jiān)<40-4蛙8mg/d修l，糖尿病膽（早發(fā)心血轟管疾病家族簡(jiǎn)史(發(fā)病年喜齡男<55公歲,女<6山5歲)），沸腹部肥胖，群C-反應(yīng)蛋名白眾≥星1mg/覽dl。烈2.預(yù)后的童影響因素膠SBP和D毅BP水平，遙PP水平（察老年），年輩齡，吸煙，豪血脂異常（慣總膽固醇水呢平＞5.0位mmol/蛾L(190萌mg/dl較)或LDL密-C＞3尺.0mmo襯l/L，(獅115mg趁/dl)覆或HDL,餡男性＜1.蜂0mmol紙/L(40鼻mg/dl殖)，或TG涌＞1.7昏mmol/藝L(150污mg/dl派)），空腹穴血糖5.6聰-6.9m俯mol/L剛(120-專125mg遼/dl)，榴腹型肥胖[甜腰圍]＞丸102cm蹦(男性），忙＞88c陜m(女性）閱，早發(fā)CV淚D家族史（邀發(fā)病年齡：裳男性＜55銹歲;女性＜境65歲)踐代謝綜合癥天：滿足下列狂3個(gè)或者是液3個(gè)以上針BP森≥淹130/8培5mmHg清，HDL咸-C降低，姓血TG〉1昂.7mmo墓l/l(1初50mg/泉dl)，空?qǐng)?bào)腹血糖升高異[5.6-梢6.9mm堪ol/L(印120-1欠25mg/厭dl)]，歲腹型肥胖[聞腰圍]＞撈102cm站(男性），堡＞88c駛m(女性）宋。番（二）多重趁危險(xiǎn)因素與某心血管危險(xiǎn)極帥危險(xiǎn)因素越趴多，心血管尋的危險(xiǎn)性就略越高，危險(xiǎn)錢因素之間存泰在著疊加效訴應(yīng)州二、高血壓宗的定義和分晃類感高血壓的定騎義和分類（婦1999年灶WHO）淘大愚識(shí)收縮昌壓（mmg盼h）面最舒張壓（繩mmgh）久兄理想血壓澆<120野<80羞正常血壓構(gòu)<130甜洗袋<85訪正常高限血薦壓線130-1彎39貓85-89鵝倦1級(jí)高血?jiǎng)艍?輕度)喂厲140-1哀59棍簡(jiǎn)英別90-99你惱亞組：臨界邁高血壓卷140-1滲49露90-94資悉2級(jí)高血禾壓(中度)虹160-1爆79擴(kuò)100-1這09隱3級(jí)高血惰壓(重度)芒≥經(jīng)180素≥映110匪單純性收縮懼期高血壓莫≥叔140橡<90向亞組：臨界案收縮期高血未壓僻140-1庸49螺<90攀2003年須歐洲高血壓榮協(xié)會(huì)--岔歐洲心臟協(xié)么會(huì)高血壓治蘆療指南血壓投分級(jí)膛業(yè)收縮壓(m旗mHg)穴舒張壓(m薦mHg）雄理想血壓經(jīng)<120英<80薦正常血壓臨120-1絹29楚80-84煤正常高值橫130-1納39婚拆85-89滾1級(jí)高血壓械（輕度）哥140-1繞59率90-99推佛2級(jí)高血壓畏（中度）欺160-1族79擴(kuò)谷100-1串09貪3級(jí)高血壓鼓（重度）價(jià)≥城180針卸≥恰110研單純收縮性尿高血壓秘俱≥嚇140繞霜<90淘三、高血壓舉的水平定義厲和分類正血壓水平的睬定義和分類梅蒼分類床收縮壓（S墻BP）黃孩舒張壓（D逝BP）慧理想血壓泄＜120棄和孫＜80晌正常血壓燃120-1燈29文和/或悔80-84史正常高值禽130-1妄39叫和/或鈴85-89監(jiān)1級(jí)高血壓棟威140-1喜59夫和/或杜90-99怪2級(jí)高血壓刺甘160-1遵79宿和/或備100-1朝09脈3級(jí)高血壓引慰≥感180挨和/或港≥庫110置單純收縮性日高血壓（I純SH）催≥雨140孕和咽＜90服ISH(D籠BP＜90頓mmgh)辰應(yīng)根據(jù)SB霜P的數(shù)值進(jìn)徹行分級(jí)（1批，2，3）裙高血壓的分肥層在臨床工搜作中有何指展導(dǎo)意義？潔從上圖我們寄可以看出，駁舒張壓過高爸或過低都是布心血管疾病枝的危險(xiǎn)因素股，收縮壓大中于110m掘mgh時(shí)，罷心血管的危訂險(xiǎn)性即開始絡(luò)上升。梢我們知道，屆在高血壓患惜者當(dāng)中，有工效的控制血霞?jí)耗軌蚪档头哪X血管盼疾病發(fā)生的躁危險(xiǎn)，那么需在血壓正常國的有心腦血危管病史的病括人中，是病否需要對(duì)其子血壓進(jìn)行有喇效地治療？蝦巴不僅僅對(duì)重資度高血壓治鈔療能預(yù)防心貢血管病，特?fù)軇e是腦卒中鏡的發(fā)生的發(fā)膝展。同時(shí)對(duì)顏輕度高血壓烈甚至是血壓?jiǎn)枵５牟糠中U病人的降壓康治療也能預(yù)要防心腦血管奏病的發(fā)生發(fā)休展。下面以魔隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證緣明了正常血犬壓高值時(shí)的班治療在臨床魚中的作用。鑒下面是關(guān)于夾培哚普利防同治中風(fēng)再發(fā)綠的研究AC沖EI降低血姜壓預(yù)防中風(fēng)回再發(fā)的第一往個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)毫。芹1.患者有延腦卒中病史寸事桶侍勵(lì)2.血壓運(yùn)在正常范圍厭內(nèi)者1.冠脈造寶影證實(shí)是冠機(jī)心病患者瓦跟榆割2.血壓店在正常范圍旺內(nèi)款額淹1丸.分別是未給加雷米普利維組和加雷米易普利組衣以上3圖病率人共同特點(diǎn)目：1.血壓敘正常；2.言有心腦血管黎病史；3.陣治療上都是各采用原治療性方案加降壓搭藥物治療。反獵說明了控制波血壓在預(yù)防細(xì)心腦血管疾所病方面的積極極意義。即飲便是在血壓舌正常的情況涌下控制性加先壓仍顯示出浸對(duì)病人的益撥處。隙四、高血壓豪的危險(xiǎn)程度付分層妥基于臨床的殘是一系列實(shí)寺驗(yàn)結(jié)果，高貸血壓的危險(xiǎn)蜂因素及其分權(quán)級(jí)和治療策新略也在發(fā)生境著變化特高血壓仰終危險(xiǎn)程度分洋層（199貼9WHO/膽ISH）身缺血壓牌無其他危險(xiǎn)邁因素和病史臟課1級(jí)碼2級(jí)撫3級(jí)掛I無其他爛危險(xiǎn)因素找低危括中危御高危穿II1-蠅2個(gè)危險(xiǎn)因敞素賞中危加中危喚極高危姐III悠≥隸3個(gè)危險(xiǎn)因尿素或靶器官財(cái)損害或者糖客尿病損高危嫌高危惕極高危魄IV心血濕管疾病細(xì)極高危席極高危唇極高危摸低危人群是軌指10年內(nèi)椒發(fā)生心臟病茅的概率小于式15%，中飼危在15-車20%之間藏，高危20翅-30%之哲間，很高危涉在30%以賊上。汪高血壓2級(jí)鐵，具有2個(gè)襲危險(xiǎn)因素，會(huì)那么該患者婚的危險(xiǎn)程度喝分層為：羅A.低危董旺B.中危津預(yù)C.高危武招D.極高罵危巧正確答案：判B傾危險(xiǎn)性分層框的絕對(duì)危險(xiǎn)拿與降壓治療同的絕對(duì)效益朽危險(xiǎn)性分層傘挪絕對(duì)危險(xiǎn)年(10年內(nèi)欲CVD事件嗓)健旗降壓治療絕璃對(duì)效益漠(每治療1袖000病人致年預(yù)防CV董D事件數(shù))撲德↓怠10/5頂mmHg善↓居20/10萍mmHg倒低危暢<15%僻<5江<9截中危助15~20圈%緒5~7套8~11的高危小20~30蚊%恐7~10填11~17遞很高危諸>30%映>10朗>17歡2003年快歐洲高血壓艷協(xié)會(huì)田—泉?dú)W洲心臟協(xié)風(fēng)會(huì)高血壓治隊(duì)療指南危險(xiǎn)梨度分層稻無其他危險(xiǎn)功因素和病史菠正常鈴高值貍1級(jí)音2級(jí)饞3級(jí)煉無其他危險(xiǎn)勾因素盆平均危險(xiǎn)桃平均危險(xiǎn)設(shè)低危零中危束高危鋤1-2個(gè)川危險(xiǎn)因素薪低危策低危自中危傭中危毅極高危園≥礦3個(gè)危險(xiǎn)因嶼素或靶器官碧損害或糖尿門病沖中危翅高危付高危今高危宜極高危涌心血管疾病田高危尾極高危般極高危磚極高危夸極高危紐總的心血管蹈危險(xiǎn)分層久血壓鳴其他危險(xiǎn)因擋素，OD,悉或疾病幕正常血壓色SBP(1盜20-12闖9)或膽DBP(8放0-84)嚼正常高值血釣壓滋SBP(1錫30-13喜9)或桶DBP(8批5-89)俗火1級(jí)HT徹SBP(1冠40-15丹9)或麗DBP(9奇0-99)腫僵2級(jí)HT僚SBP(1仙60-17哈9)或氧DBP(1栽00-10尼9)神3級(jí)HT禮SBP溪≥假180或D禾BP稿≥懇110負(fù)無其他危險(xiǎn)尊因醒平均危險(xiǎn)凳平均危險(xiǎn)剩危險(xiǎn)低度增商加擔(dān)危險(xiǎn)中度增原加荷危險(xiǎn)高度增血加霧1-2個(gè)危乓險(xiǎn)因素捎危險(xiǎn)低度增喚加礎(chǔ)危險(xiǎn)低度增潑加述危險(xiǎn)中度增混加犯危險(xiǎn)中度增數(shù)危險(xiǎn)高度增圾加演≥沒3個(gè)危險(xiǎn)因吵素MS,O瓶D,或糖尿盛病草危險(xiǎn)中度增敢加愿危險(xiǎn)高度增冬加董危險(xiǎn)高度增梁加配危險(xiǎn)高度增紡加跪危險(xiǎn)極度增志加燒明確的CV者疾病或腎臟起疾病畜危險(xiǎn)極度增派加拔危險(xiǎn)極度增閱加揭危險(xiǎn)極度增狹加艘危險(xiǎn)極度增盯加頁危險(xiǎn)極度增毛加趣高危/極高占?；颊咂?----液-----悄-----議-----煌-----槍-----別-----猛-----半-----雨-----壇-----肚-----參-----腳-----先-----今-----旦-----橫--袖SBP蛇＞180m剪mgh和/軌或DBP＞疤110mm媽gh啄薪乖SBP凍＞160m聲mgh而D貨BP低于7撿0mmgh爆斤值再糖尿病這卷彩佳代謝綜昌合征敏喪偽三個(gè)心景血管危險(xiǎn)因抬素造系棟下列亞貍臨床器官損枯害至少存在關(guān)一種：挑阻EC賽G(尤其是艱負(fù)荷ECG混)或超聲心和動(dòng)圖提示（事尤其是向心害性）LVH越壩超聲花顯示頸動(dòng)脈稅壁增厚或有以斑塊贈(zèng)劍動(dòng)脈脖硬度增加質(zhì)啦血清危肌酐中度升潮高普肯GF告R估計(jì)值或穗肌酐清除率筆降低嘉治微量首白蛋白尿或呆蛋白尿索明確的終心血管或心鬼臟疾病釋-----釋-----辭-----脈-----喬-----權(quán)-----福-----庫-----掠-----鏡-----威-----社-----徒-----嫌-----鋸-----符-----絲-----嶺--坑高血壓是常軟見病和多發(fā)蛇病，高血壓膀是心腦血管券疾病的危險(xiǎn)曠因素，合理跪的控制血壓奇是降低心腦去血管疾病發(fā)射生率的重要凡方法，同時(shí)烘血脂異常、魂肥胖、糖尿疲病等也是心往腦血管病的柔危險(xiǎn)因素，洗在治療高血騰壓時(shí)應(yīng)根據(jù)怖血壓、心血州管危險(xiǎn)因素暮、心血管疾叉病等，對(duì)患嘆者血壓進(jìn)行劇適當(dāng)?shù)母深A(yù)窩，相信高血針壓患者會(huì)有慚更好的預(yù)后丸和較好的生盡活質(zhì)量。禾辱旅高血壓科患庸者診斷規(guī)范陷（下）建中國醫(yī)師協(xié)忍會(huì)理事反中國醫(yī)師協(xié)凍會(huì)高血壓專司家委員會(huì)總惰干事司首都醫(yī)科大蛇學(xué)北京安貞催醫(yī)院高血壓喇科主任余振球央寫在課前的倉話葛根據(jù)高血壓抹的發(fā)病機(jī)制陣，可將高血搭壓分為原發(fā)席性高血壓和產(chǎn)繼發(fā)性高血饞壓，繼發(fā)性熟高血壓又稱侍為癥狀性高斷血壓，是指喝由于某些疾蝶病或者原因吧引起的血壓指升高，此種改高血壓存在博著明確的病巷因，其去除旱誘因和手術(shù)景治療大都能商阻止病情的篇發(fā)展，避免摧對(duì)靶器官早攝成更加嚴(yán)重待的危害，因夸此及時(shí)的找騙出繼發(fā)性高謀血壓對(duì)治療如有很大幫助鄙，本章節(jié)主蒙要介紹繼發(fā)陳性高血壓看的篩選和靶送器官損害和售心血管疾病肉的確定。插一、繼發(fā)性歇高血壓的篩稈選和靶器官餡損害和心血禽管疾病的確穗定汪下面是關(guān)于柄繼發(fā)性高血茅壓的一些案魚例：刮1.患者址男，64歲捐，發(fā)現(xiàn)高血侄壓20余年障，于200缸0年11月絞門診，先后基同時(shí)服用鈣撈拮抗劑、A臨CEI、利晚尿劑、森β庫受體阻滯劑害等血壓控制鴉在140-代150/9孔0-100電mmHg。購兵莖聚輔助檢蹄查：動(dòng)態(tài)血存壓138/洽97mmH忍g換超聲心鑒動(dòng)圖如下圖撲示目悼00年11貢月葬01年6月徒技再門診總術(shù)前流左房?jī)?nèi)經(jīng)（悉mm）景32火42拋室間隔厚度此（mm）園10.7港12之室間隔運(yùn)動(dòng)盈幅度（m爬m(xù)）轉(zhuǎn)7洽10刷左室舒末內(nèi)王徑（mm）著46統(tǒng)52.3吼左室收末內(nèi)思徑（mm）斧26.6匠31.2分左室后壁厚蝦度（mm）嘴10.7袋10晨左室后壁運(yùn)叉動(dòng)幅度（m表m）籍10.0丟12欣EF（%）派斥74斬70袖FS（%）強(qiáng)魂43品40承主動(dòng)脈瓣關(guān)俊閉不全石輕繡輕兔主動(dòng)脈竇授40橫40黃升主動(dòng)脈眠39.8孔39摧術(shù)前動(dòng)態(tài)血魔壓圖暑腎上腺民CT鴉屑遭（左寫邊圖）左側(cè)合腎上腺交叉?zhèn)儾恳娨粓A形越腫塊，大小稠1.1cm上，CT值-咬5Hu衛(wèi)（右樓邊圖）左側(cè)膚腎上腺交叉鋤部見一低密幣度灶，圓形我，增強(qiáng)后周庭圍輕度強(qiáng)化可，CT值6派Hu嚇解禮析：該患者杜存在腎上腺銜腫瘤，屬繼廳發(fā)性高血壓榴，切除腎上時(shí)腺組織后，績(jī)血壓下降只手術(shù)后致大體標(biāo)本：元頓上圖可見橘齡黃色的腎上這腺瘤組織數(shù)手術(shù)后娛超聲所示：輝允01年10以月譯鎮(zhèn)術(shù)后3月臘左房?jī)?nèi)經(jīng)（鈴mm）噸飼滲杯38好室間隔厚度魯（mm）覺9.9準(zhǔn)室間隔運(yùn)動(dòng)夫幅度（m把m）渴亂7彈左室舒末內(nèi)爭(zhēng)徑（mm）江惰51裝左室收末內(nèi)鏡徑（mm）田純34帖左室后壁厚生度（mm）相專9.9稻左室后壁運(yùn)第動(dòng)幅度（m犬m）嘉10.6乎EF（%）漂麗62奔FS（%）衫暴33犬主動(dòng)脈瓣關(guān)引閉不全曬嚇極輕驗(yàn)主動(dòng)脈竇塊3.9濁升主動(dòng)脈裙42旦術(shù)前動(dòng)態(tài)血坑壓圖標(biāo)2.患者女書，14歲，于因腹瀉一天脅查體時(shí)發(fā)住現(xiàn)血壓高，從平時(shí)無不適哈。術(shù)前平均賄血壓150天/98mm咬Hg未腎脈造云影示左腎動(dòng)悅脈狹窄而手術(shù)前動(dòng)態(tài)講血壓圖握緒解析城：該患者存謎在繼發(fā)性高孩血壓，在手叔術(shù)后情況如新下：謝昨案脊?天術(shù)后1月埋未用藥平均扒血壓134健/78mm散Hg涂陣狀泳?窩術(shù)后1年滾仍未用藥平脖均血壓13循0/69m典mHg洪蠢賤澇?企術(shù)后一月得和一年動(dòng)態(tài)癥血壓圖窄術(shù)后一月動(dòng)后態(tài)血壓圖貫術(shù)后一年動(dòng)玩態(tài)血壓圖顯3.患者寶男，39歲戴，18年前圍發(fā)現(xiàn)高血壓蛇，做超聲心擔(dān)動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)二辜尖瓣狹窄伴至關(guān)閉不全，老12年前出園現(xiàn)頭暈、眼鏡前發(fā)黑，近曲1年來體力醬下降。松慘體格檢連查：災(zāi)沈?槍坐位血壓買：左上肢：尾185/8敵4mmHg根立味?右臥位四肢炭血壓權(quán)片?去左上肢：灰194/8揚(yáng)7mmHg峰右上肢1毛83/79帽mmHg設(shè)沿?什左下肢：扮114/7偏0mmHg蘇右下肢1控07/75牲mmHg簡(jiǎn)怕?盤胸骨左緣禁第2肋間聞孤及3級(jí)收縮頓期雜音長(zhǎng)真輔助檢膚查噴燈血管造影汁這上圖可見衡：距左鎖骨升下動(dòng)脈開口趁遠(yuǎn)端約1.雜8cm處的選降主動(dòng)脈可摸見一局發(fā)性唉縮窄并輕度尋褶曲，仿田長(zhǎng)度約1腰0cm，最昌窄處直徑7煙cm，呈膜伸性狹窄.狹尼窄以遠(yuǎn)輕度織擴(kuò)張，直徑轟約32cm嫂.主動(dòng)脈顯寺影同時(shí)可副甩見肋間動(dòng)膜脈顯影.隔猶手術(shù)前槽動(dòng)態(tài)血壓示另：服復(fù)方降元壓片1片，浩Bid，平榜均血壓15據(jù)8/83m狼mHg，心壇率68次/巴分。朽解析：該患書者存在雙上齊肢血壓明顯霉高于雙下肢巴血壓，胸骨盡左緣可聞及疾收縮期雜音美，血管造影航顯際示降主動(dòng)脈完狹窄，行手餃術(shù)治療，該恐患者手術(shù)后星動(dòng)態(tài)血壓示仗：竹（上圖）術(shù)胖后半月，未近用降壓藥同留一肢體平均蘭血壓121嗎/71mm卻Hg，心率庸67次/分核繼發(fā)性高血校壓是一種常平見病，其早慈期的診斷對(duì)日患者的治療葉和生活質(zhì)量爹改善具有重允要的意義，齒那么，繼發(fā)匠性高血壓常黎見于哪些疾終??？南繼發(fā)性倦高血壓治病種辭病例數(shù)貝%衡腎動(dòng)脈狹窄抖者30在6.2精原發(fā)性醛固項(xiàng)酮增多癥伏30圍6.2雞動(dòng)脈硬化閉蛙塞癥訓(xùn)8步1.7煎甲狀腺功能脂亢進(jìn)協(xié)5棕1.0撇橋本甲狀腺搶炎杜3換0.6剩多發(fā)性大動(dòng)爽脈炎漆4詞0.8聯(lián)腎實(shí)質(zhì)性高哭血壓秩3顆0.6唱特發(fā)性醛固盛酮增多癥逐4陳0.8跨嗜鉻細(xì)胞瘤卡籠3對(duì)0.6慕垂體瘤弟2謹(jǐn)0.4稅Cushi挎ng綜合癥習(xí)芬2慌0.4繳妊娠高血壓起綜合征灘1撐0.2蜓下列哪項(xiàng)不饑是引起繼發(fā)慎性高血壓的熄較常見原因詞？護(hù)A.腎動(dòng)萬脈狹窄刺B.原發(fā)梯性醛固酮增嘩多癥歌C.妊娠完高血壓綜合貧癥熄D.動(dòng)脈喊硬化閉塞癥效正確答案：嫂C己心血管惡危險(xiǎn)因素外靶器官繩損害及相關(guān)咳疾病中心跳腦印胃養(yǎng)例數(shù)(%)決例數(shù)(%)雞例數(shù)(%)析冠心病波69仁14.3云腦卒中爛62案12.9頂?shù)|(zhì)血癥醫(yī)26襖5.4代左室肥厚犁64賭14.3窯頸動(dòng)脈狹窄偽產(chǎn)30弓6.2齡腎衰期膏13上2.7拒心律失常奪35鼠7.3框VBI包51脖10.6倒尿毒癥鄙5被1.0舅主動(dòng)脈夾層脾2秩0.4去TIA鞏10提2.1恨陳動(dòng)脈瘤東2腥0.4禍梯合計(jì)（%）盯買35.7余31.8成9.1虧二、高血壓痛科疾病的范儲(chǔ)圍城（一）高血個(gè)壓原因疾病信診斷摩原發(fā)性高血賞壓、腎實(shí)質(zhì)身性高血壓、櫻腎血管性高膏血壓、大動(dòng)俊脈炎、原發(fā)砍性醛固酮增澆多癥、庫欣奸綜合癥、嗜擾鉻細(xì)胞瘤、鼻主動(dòng)脈縮窄這、甲狀腺功丈能亢進(jìn)癥、第甲狀腺功能瞇減低、妊娠垮期高血壓疾捧病冊(cè)（二）代謝忘綜合癥(心累血管病危險(xiǎn)喜因素)死血脂異常、趕糖尿病/糖下尿病異常、經(jīng)肥胖、高尿勿酸血癥東（三）心血母管疾病早期如和康復(fù)階段菊訓(xùn)左室肥厚、煩心律失常、鴿心衰、冠心雹病、主動(dòng)脈脊夾層、腦血汪栓形成、腦課出血、椎基準(zhǔn)底動(dòng)脈供秀血不足、短喂暫性腦缺血棒發(fā)作、腎功壤受損、腎功層不全、周圍冬動(dòng)脈硬化溫（四）高血稍壓診斷的具陡體內(nèi)容狠母萬臟碼?腳確定高血輩壓(強(qiáng)調(diào)多杠測(cè)血壓)蒸五終鞏用?脫查找分析速高血壓原因碎同輔哪君傳?山發(fā)現(xiàn)心血帆管危險(xiǎn)因素豈簇盆自毀招閘?例評(píng)價(jià)心腦怖腎結(jié)構(gòu)和功左能情況旗診斷過程旨吧在明確血壓肌水平，鑒別掛高血壓的繼岔發(fā)原因，通胞過查找其他碗危險(xiǎn)因素、址靶器官損害白或伴隨疾病圖及臨床情況鑼，評(píng)估總體樣心血管危險(xiǎn)引貞繼發(fā)性高血勿壓的臨床表話現(xiàn)在哪些方姿面？娛三、高血壓叛的臨床表現(xiàn)胳：饞（一）高血宵壓本身的癥育狀與醉巖絕大多數(shù)患啦者以身體的這某一組癥狀丘為主，如頭答昏、頭痛、驗(yàn)失眠、多夢(mèng)克、胸悶、心燕悸、惡心、奉腰酸腿軟、偶工作效率不深高等絕零浪少數(shù)患者上珠述癥狀幾乎靜全有才遮極少數(shù)患者涉盡管血壓很暗高但卻無任清何不適，直免到出現(xiàn)靶器無官損害或發(fā)擊生急性腦血葬管病、心力坑衰竭、冠心敢病等相關(guān)疾雕病后，就診銅時(shí)才發(fā)現(xiàn)有辰高血壓惱（二）繼發(fā)抗性高血壓各污原發(fā)疾病的文癥狀筍繼發(fā)性高血爹壓包括很多蔥原發(fā)疾病，礦這些疾病本夾身特有的癥駛狀，如原發(fā)吉性醛固酮增捉多癥患者有察頭痛、夜尿鴉增多及低血影鉀的癥狀，雁急性腎小球寺腎炎有發(fā)熱澇、浮腫、尿殼少等。據(jù)（三）靶器趁官損害和心訴血管疾病的訊癥狀蒼仇?梯心臟疾病捷：勞力性呼棉吸困難、夜烤間陣發(fā)性、節(jié)呼吸困難等排。落釋?罰腦血管疾叢病：頭暈、水頭疼、惡心鑼、嘔吐、四支肢活動(dòng)障礙果等。牛曠?棄腎功能受碎損：夜尿增挑多、臉面浮每腫等。態(tài)（四）心血饑管危險(xiǎn)因素羊簇的癥狀選（五）其它理疾病的癥狀籮體四、癥狀分圣析準(zhǔn)（一）主要穿依據(jù)恒（1）癥狀促發(fā)生的早晚弟碑（2）癥狀哲本身的特點(diǎn)點(diǎn)他（3）癥候封群來（4）對(duì)治摔療的反應(yīng)殲（5）分析祝心臟病危險(xiǎn)核因素蒜（二）應(yīng)該反注意的兩個(gè)廟重要問題奴（1）是什晝么原因或疾衛(wèi)病引起的高謎血壓，特別持強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)誘性高血壓患舅者一定要判羞斷是高鹽、擋肥胖、酗酒賤、吸煙等因參素，并給病諸人指出勸導(dǎo)固，是血壓得隔到理想控制踏；握（2）高小血壓科患者兔心、腦、腎紀(jì)結(jié)構(gòu)和功能尚怎樣，及時(shí)播發(fā)現(xiàn)靶器官頓損害和心血惕管疾病并及曠時(shí)治療和控哈制其發(fā)展；句草五、高血壓萬的診斷和治牧療蒸（一）綜合準(zhǔn)診斷程序妥（1）一邊染診斷、一邊番治療即首診錘就開始用藥蕉的方法刊（2）在未拜診斷清楚之共前選用對(duì)高幟血壓篩查影東響小的藥物掉，如鈣拮抗姑劑或血管緊太張素轉(zhuǎn)換酶框抑制劑，診解斷明確后，計(jì)根據(jù)病情加遺用壽β蜂受體阻滯劑源等藥物站（3）高恩血壓危象患璃者應(yīng)該立即甚接受治療，羞以保證病人攀的安全。愚（4）強(qiáng)缸調(diào)個(gè)體化治培療，即診斷吩明確，安全尋無誤。其次玻，高血壓患母者診斷治療潤(rùn)還要涉及到悟其他疾病的潛診斷。陣（二）高謠血壓患者診尸斷治療流程那圖櫻常見的繼發(fā)氣性性高血壓唉：附1.原發(fā)碰性醛固酮增捆多癥：激發(fā)稼RAAS、嗓24小時(shí)尿大鉀、血鉀、戚血漿18-抵OH-B或僵18-OH亦-F、地塞搜米松抑制試斗驗(yàn)、腎上腺惱CT墳2.甲亢饅或甲減：甲拿功五項(xiàng)、甲敲狀腺微粒體截抗體、甲狀終腺超聲桑3.動(dòng)脈材炎：?jiǎn)蝹?cè)或柔雙側(cè)肢體出加現(xiàn)缺血癥狀踩，血壓降低林或測(cè)不出，與或兩側(cè)肢體厚收縮壓差大焰于10mm搬Hg，或下璃肢血壓較上菠肢低20m瞎mHg;腦柱動(dòng)脈缺血癥窮狀；上腹部忘高調(diào)收縮期斬血管雜音；鑼低熱，血沉毯快，血清抗漫主動(dòng)脈抗體事陽性；免疫英學(xué)檢查、U爽CG、胸部倘X線檢查、掩甚至胸部C陡TA關(guān)4.腎臟儲(chǔ)疾?。何叮?）腎實(shí)愿質(zhì)性疾病岔血、尿常規(guī)鐘、24小時(shí)乳尿蛋白、腎徹功、GFR折、腎臟B超田、腎顯像、冶甚至腎臟活挎檢擊（2）腎徹血管疾病曬青年發(fā)病常刮小于30歲密，老年發(fā)病施常大于50流歲,沒有家輕族史；上腹予部正中、臍栽兩側(cè)收縮期顧雜音；長(zhǎng)期簡(jiǎn)穩(wěn)定高血壓穩(wěn)驟然加劇；仿高血壓突然包發(fā)作、病程認(rèn)較短或發(fā)展閥迅速；單側(cè)敵腎臟縮??；截使用ACE皮I或ARB冤腎功惡化；致卡托普利-浪腎素激發(fā)試堡驗(yàn)；核素檢饒查；超聲；藝腎動(dòng)脈CT溉A;腎靜脈持取血檢查皆5.常見滅的心血管疾不病拿(1)冠飾心病冠脈俘CTA/冠糟脈造影、核屈醫(yī)學(xué)稼(2)心相律失常2邁4小時(shí)動(dòng)態(tài)循心電圖、電辯生理障(3)心絞衰同位素統(tǒng)超聲或(4)腦火卒中頭顱懶CT、MR卻I、MRA榨、頸動(dòng)脈B捉超武(5)腎棵臟疾病微像量蛋白尿；墓腎小管、腎輔小球功能評(píng)醬價(jià)；腎臟病修理學(xué)表現(xiàn)撒(6)大洲血管病變距主動(dòng)脈內(nèi)膜賀剝離癥（X測(cè)線平片；超湯聲、CT、拾MRI）氣主動(dòng)脈瘤（站X線平片、潔二維超聲心魚動(dòng)圖、CT扮、MRI、早主動(dòng)脈造影腸）民六、如何早胡期發(fā)現(xiàn)心血未管病他(一)根譽(yù)據(jù)前期臨床鳥癥狀診斷版(二)嚴(yán)茶格分析心血充管危險(xiǎn)因素筆臣(三)在盤頑固性高血都?jí)骸⒉▌?dòng)大熱的高血壓人探群中發(fā)現(xiàn)心夕血管病患者閑屬繼發(fā)性高血菊壓是有確定付疾病或病因聾引起的血壓菜升高，盡管擦所占高血壓頸比例不高，翅但是絕對(duì)人持?jǐn)?shù)仍相當(dāng)多駐，危害人類京健康，高血亮壓會(huì)引起一飯系列的并發(fā)諒癥，因此對(duì)乳繼發(fā)性高血貧壓的早期識(shí)磚別和診斷具差有重要意義裳，通過繼發(fā)線性高血壓的扒篩選和對(duì)心顆血管病的早難期發(fā)現(xiàn)，相唱信高血壓患紋者一定會(huì)有鉛更加美好的敵明天。研題高血壓科患瘋者治療規(guī)范讓（上）處縮--控炊制血壓是防面止心臟病的輸根本爪首都醫(yī)科大濁學(xué)北京安貞肥醫(yī)院高血壓豆科主任余聲振球激寫在課前的調(diào)話辟高血壓的治介療是綜合性伍的治療，不窮僅包括一般沖的藥物治療悉和非藥物治糖療，還有手需術(shù)治療等方套法其中，控雙制血壓是防顏止心臟病的嘉根本，健康靠生活是控制北血壓的保障繳降壓藥物是候控制血壓的租核心，聯(lián)合榨用藥使血壓爹控制理想，季心血管危險(xiǎn)有因素需要我匠們對(duì)其進(jìn)行光綜合的控制窮。本節(jié)我們秋重點(diǎn)介紹高千血壓病的的匙血壓控制在扔防止心臟病喇的作用和高網(wǎng)血壓的非藥撈物治療。窮長(zhǎng)期的高血祝壓會(huì)發(fā)生心鞏臟肥厚或者工擴(kuò)張，稱高白血壓性心臟祖病，如何揀防止高血壓賓心臟病的發(fā)木生，對(duì)高血鳥壓患者，根貞本措施是什艦么？切一、控制血苗壓是防止心康臟病的根本秤病例1高充血壓患者的抹靶器官保護(hù)簽患者男，6蓄4歲，因患端高血壓3級(jí)忠，腎功不全披，氮質(zhì)血癥打期，左腎動(dòng)掌脈狹窄，左艙腎無功能，庫于2001索年9月在高芳血壓科治療冬。4年來給頁予福辛普利媽、鈣拮抗劑曾、美托洛爾膨、呋噻米、四特拉唑嗪及跳抗凝調(diào)脂藥結(jié)物治療，病逃人血壓控制己在125-隨130/7央0-80m枯mHg，2爐4小時(shí)血壓笑平穩(wěn)。蒜幾年來患者淋的動(dòng)態(tài)血壓附血壓執(zhí)年份帆動(dòng)態(tài)血壓結(jié)街果（24小越時(shí)）搭2001跡124/7仰3mmHg萬心率63次馬/分遵2002慢120/6善4mmHg甚心率60次雜/分訴2003非122/7流2mmHg雄心率63次摧/分偏2005夜125/7堵6mmHg拳心率63次畏/分批2006慶126/7辨6mmHg演心率57次跳/分斑2023挑128/7候4mmHg豪心率62次獎(jiǎng)/分泊七年來患者撤腎功能的變栗化邀年份靠尿素氮跌肌酐船尿酸滔血鉀焦2002.碰1帶31.2晝1.8遷6.2致5.0星2003.們6奪29.5殊1.6謝6.8草5.0填2004.化5扁25.3賓1.4胃6.8嘆4.3歉2005.弦8愈22.5葉1.5五6.9鞠4.2茶2006.密11來20.46闊1.44貪6.76箭4.1奴2007.板4撲23.1謀1.45響5.88慎4.4印2023.藝8姜21.8遺1.32執(zhí)7.0鄭4.3密解析：患者渠的血壓控制逃較為平穩(wěn)，拋尿素氮和肌前酐都有下降腔的趨勢(shì)，血谷鉀也有所下仿降，合理的津血壓控制，宜降壓降脂藥蹈物的應(yīng)用能借夠改善患者瞧的腎功能，茅提高患者的歪生活質(zhì)量.巷。合理的血唐壓控制是減突少并發(fā)癥的堵一項(xiàng)重要措顫施。祝（一）、高股血壓患者的萄理想治療綿▲崖血壓控制睛在血壓控制扭在138親/83m父mHg以溝下趕▲邪保持2泛4小時(shí)平雀穩(wěn)降壓董▲柳用最小的破降壓藥物達(dá)姿到最好的效溉果歸▲冰心腦血管疾病危險(xiǎn)因素縮得到理想控?fù)P制套▲援最終使心艇腦腎得到理嘉想保護(hù)告高血壓治療存的效果：高錢血壓的治療籠，不管是重尋度、中度還謙是輕度的治齒療，都能夠差降低心血管葛疾病的發(fā)生予。否（二）高血膊壓控制的理較想目標(biāo)：紐茅肺患者賭森血壓值（s軋bp/db旦pmmgH冒）愚高血壓患者信凡<138/廚83mm側(cè)Hg輝高危極高危逼患者常<130/喇80mm牽Hg旨腎功受損：們蛋白尿<1你g/24h昌念<130/猛80mm每Hg準(zhǔn)腎功受損：站蛋白尿>1季g/24h沃艙<125/絡(luò)75mm舍Hg還復(fù)習(xí)：高血膏壓患者中高剩危和極高危膠患者包括：惜簡(jiǎn)言之，就扭是二個(gè)三、的一個(gè)二、四背個(gè)一。也即壇：兩個(gè)三火是指三級(jí)高智血壓或有三倘個(gè)危險(xiǎn)因素象的患者。一續(xù)個(gè)二：二級(jí)端高血壓且舒陸張壓<70組mmHg的套患者。四個(gè)盲一：糖尿病機(jī)、代謝綜合灶征，還有靶塌器官損害，系心血管疾病研。澇Value鉗研究小組研產(chǎn)究的比較了侍血管緊張素跟Ⅱ襪受體阻滯劑廟和鈣離子拮窄抗劑的降壓念效果，顯示報(bào)鈣拮抗劑降躬壓與血管緊綿張素裕Ⅱ蛋受體阻滯劑價(jià)相比，具有交較大的益處居，減少心血棋管病的發(fā)生掌。高危高血擁壓患者及早巖積極控制血響壓至關(guān)重要鼠。提示控制登BP達(dá)到推槐薦的目標(biāo)應(yīng)槍在相對(duì)短的脹時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)勞（數(shù)周或而擺非數(shù)月），慧至少對(duì)于高挺危高血壓患肯者應(yīng)如此。培2007歐瘦洲高血壓指筆南起始血壓礦治療鉤血壓（mm筑Hg）城其它危險(xiǎn)因浙素器官損害效（OD）疾凍病歪正常血壓S晌BP120窯-129或件DBP80邀-84梅正常高值血淹壓SBP1應(yīng)30-13望9或DBP厚85-89擋1級(jí)高血壓舒SBP14即0-159絨或DBP9尼0-99貌2級(jí)高血壓恩SBP16樸0-179胳或DBP1駁00-10蓄9慚3級(jí)高血壓紙SBP動(dòng)≥曲180或D駐BP蛇≥池110帝無其它危險(xiǎn)餐因素狹不需干預(yù)網(wǎng)不需干預(yù)拜改變生活方胖式，持續(xù)數(shù)孫月后，若血欲壓未得到控昆制，則開始答藥物治療娛改變生活方竊式，持續(xù)數(shù)寧月后，若血蹦壓未得到控掌制，則開始崇藥物治療電改變生活方業(yè)式+立即藥潔物治療問1-2個(gè)危粘險(xiǎn)因素劉改變生活方醉式狡改變生活方料式南改變生活方抽式，持續(xù)數(shù)繭月后，若血暫壓未得到控狠制，則開始公藥物治療州改變生活方坊式，持續(xù)數(shù)妖月后，若血贏壓未得到控則制，則開始棗藥物治療熊改變生活方漸式+立即藥蝶物治療林≥酷3個(gè)危險(xiǎn)因御素，代謝綜些合癥(MS呀),OD或樂MS脾改變生活方造式濱改變生活方少式并考慮藥旅物治療捎改變生活方手式+立即藥甘物治療碼改變生活方王式+立即藥頑物治療越改變生活方?jīng)鍪?立即藥榆物治療謝糖尿病混改變生活方端式稈改變生活方中式+藥物治宇療跑明確的心血寸管疾病或腎剖臟疾病捆改變生活方缸式+立即藥者物治療畜改變生活方夾式+立即藥直物治療易改變生活方晌式+立即藥歉物治療珍改變生活方?jīng)_式+立即藥脫物治療誠改變生活方團(tuán)式+立即藥掘物治療陪顏色代表危像險(xiǎn)分層：1菌.綠色的代招表低危人群館2.黃色的置代表中危人煤群3.棕色慮的代表高危榴人群4.紅戲色的代表極旋高危人群。榮代患者高血壓文2-級(jí)，不點(diǎn)存在危險(xiǎn)因振素，下列關(guān)蜓于其治療中較正確的是：脫A.改變生畏活方式選B.改變生欄活方式，持停續(xù)數(shù)月后，濕若血壓未得農(nóng)到控制，開繞始藥物治療抓尊C.改變生冷活方式加藥誰物治療印D.改善生蓬活方式并考啄慮藥物治療叉政正確答案：懂B忘解析：此患翼者是高血壓膽2級(jí)低?；寂?，治療上引給予改變生秋活，持續(xù)數(shù)淹月血壓未得酬到控制后，曠開始藥物治窩療，具體參靠照上圖劃從上表可以帳看出慢性腎黨臟病患者中成，心血管事造件的發(fā)生率起上升導(dǎo)Cardi牧ovasc襖ular醬disea戰(zhàn)sein馳CKD侮(Kais筒erPe決rmane劇ntof段Nort繭hern壇Calif泄ornia成)荷Estim阿ated肢GFR*襯邀Death規(guī)from者any遣cause燦錄皇AnyC任Veve鳥nt菊Anyh退ospit棕aliza仿tion藝≥鉆60頂1.00冠1.00其1.0鹿45-59臟1.2(1管.1-1.源2)奪1.4(1藏.4-1.誕5)喬1.1(1苦.1-1.面1)確30-44烘1.8(1揪.7-1.披9)晉2.0(1勸.9-2.打1)殺1.5(1拴.5-1.饒5)禿15-29咬3.2(3升.1-3.味4)捏2.8(2掛.6-2.奏9)善2.1(2哪.0-2.齊2)案＜15禾5.9(5鄙.4-6.魯5)浩3.4(3爐.1-3.遞8)觸3.1(3感.0-3.悲3)尺*ml/弊min/1莊.73m2豬;dat攔arep坊resen鬼tful斜lyad戴juste造dhaz屬ardr技atio脈and9芝5%CI曾數(shù)GoAS東,et爹al.N涂EJM2匪004;塔351:1杜296-1師305朋一項(xiàng)隨機(jī)臨脆床前瞻性實(shí)咬驗(yàn)證實(shí)了鈣著通道阻滯劑椅在治療血透冰患者中的作招用，顯示鈣靈通道阻滯劑駱對(duì)血透患者仇死亡率產(chǎn)生濁積極的影響柱，能夠改善禮腎功能不良拳患者的預(yù)后破。忽高血壓的治混療是綜合性坊的治療，高煉血壓的治療油包括哪些？牽高血壓的非仇藥物治療包拘括哪些？先二、非藥物罰治療是控制稻血壓的保障群（一）、高身血壓科患者納的治療方法睡▲件健康生活積方式榨▲杜抗高血壓謎藥物慢▲掩中醫(yī)中藥繭（保護(hù)內(nèi)皮則細(xì)胞，控制族血液的粘稠班度）險(xiǎn)▲蠢保護(hù)心腦蠟?zāi)I藥物損▲充外科手術(shù)變和介入治療典（二）、非謙藥物治療措急施埋1.減輕體授重，BM錘I織≤升24次2.采用合屋理膳食往▲餐限制鈉鹽同梨▲飼每人每日譯＜6克減誼▲舒減少脂肪嶄占總熱量吧的30％以繳下增加蔬菜撇、水果和鮮衛(wèi)奶鬧▲草控制飲酒刊每日酒精喜量<20克的素▲境增加體力僅活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)晶▲蓮保持心理阿平衡▲戒煙祝病例2戒誕煙降血壓害患者，男性可，41歲，糠原發(fā)性高血脫壓2級(jí)（中捐危人群）站下圖為抽煙聰時(shí)平均血壓厲132/慶89mm唇Hg，心率肺77次/分垂。喘下圖為戒煙擁后一個(gè)月平收均血壓11咬2/79洋mmHg，灶心率71炮次/分。容解析：患者容戒煙后血壓職得到有效的無控制。朵病例3.杏低鹽飲食治傍療高血壓荷患者男性余，原發(fā)性高逃血壓1級(jí)沈下圖為未治至療前平均血疏壓147/蜂89mm歉Hg，心率遺70次/分談救下圖為每日防2克鹽飲食旦半月，平均春血壓128廁/76mm破Hg，心境率69次/需分。隱解析：患者齡采用低鹽飲毯食治療后血發(fā)壓得到控制秀病例4：低討鹽飲食加上由藥物控制血的壓綿服用氨氯地么平5mg刪1次/日、勝厄貝沙坦氫久氯噻嗪片1式50mg蒸1次/日、鑰比索洛爾5惰mg1次朵/日，平均打血壓133嘉/92mm鵲Hg，心率底79次/分蹲尾服用氨氯地屆平5mg1晨次/日、厄膝貝沙坦氫氯厚噻嗪片15鉛0mg1根次/日、比柏索洛爾5m餡g1次/灶日，平均血絕壓141/郵94mmH當(dāng)g，心率7堆3次/分蘿服用氨氯地世平5mg1抹次/日、比哈索洛爾5m匯g1次/平日、氯沙惜坦鉀片50志mg1次/勞日、復(fù)方鹽穗酸阿米洛利咱片2.5m譜g1次/日突，平均血壓耕136/9順0mmHg遙，心率76梁次/分加低鹽飲食，湯服用氨氯地學(xué)平5mg1鴉次/日、比饑索洛爾5m按g1次/聽日、氯沙坦毯鉀片50m洲g1次/日叛、復(fù)方鹽酸艇阿米洛利片姿2.5mg過1次/日，秘平均血壓1忙20/77分mmHg，閃心率80次屈/分蔽解析：患者梢血壓比較頑這固，但是采本用低鹽飲食猛加藥物治療縮后，患者血貿(mào)壓得到了控嚴(yán)制。模高血壓的愈害后不僅和血辛壓升高有關(guān)執(zhí)系，而且和棋心血管危險(xiǎn)望因素和靶器弱官損害的嚴(yán)淺重程度有關(guān)衛(wèi)，對(duì)于高血獸壓的治療，贊控制血壓能頸夠減少患者有高血壓性心奴臟病的發(fā)生依和發(fā)展，同蚊時(shí)非藥物治宣療在高血壓援的治療中發(fā)恨揮著關(guān)鍵作肝用，相信通器過血壓控制愛和非藥物的扶治療患者會(huì)筑有一個(gè)良好專的預(yù)后。賀高血壓科患失者治療規(guī)范稈（上）搭屯--降萍血壓藥物的淡聯(lián)合使用乘首都醫(yī)科大啄學(xué)北京安貞討醫(yī)院高血壓盛科主任余秒振球給寫在課前的煌話費(fèi)高血壓的治灑療是綜合性滔的治療，人在們對(duì)高血壓踏治療的認(rèn)識(shí)鐵也是個(gè)不斷讀完善的過程梨，高血壓羽的治療包括濟(jì)一般的治療點(diǎn)如建立良好辯的生活方式滅，及藥物的毛治療和手術(shù)感治療等方面絨，本課主要通講述降壓藥唱物的聯(lián)合使恨用。嫂控制高血壓木的藥物有很壁多，高血壓妄藥物的分類圓有哪些？其嶄作用涂機(jī)制是什么終？有什么適倡應(yīng)癥、不良犧反應(yīng)及禁忌起癥？討復(fù)習(xí)：血壓歷形成的機(jī)制有-----謠心肌收縮力式、血容量、協(xié)外周血管阻岔力倍一、降壓藥宗物是控制血耕壓的核心倘（一）抗高周血壓藥物的竄介紹磨1.抗高血冠壓藥物的分豐類：利尿劑盞洋休β釣受體阻滯劑以色鈣通道拮紀(jì)抗劑腳易影α江受體阻滯劑姑補(bǔ)血管緊張崖素轉(zhuǎn)換酶抑煙制劑較可血管緊張返素答Ⅱ誤受體阻滯劑藥支抗高血壓藥鼻物的作用機(jī)星制、適應(yīng)癥循及不良反應(yīng)汗藥物肆作用機(jī)制益適應(yīng)癥凳不良反應(yīng)供利尿劑膠使細(xì)胞外液咬溶量降低，死心排血量降狗低；擴(kuò)血管負(fù)作用拴老年人收縮蓄期高血壓，所1、2級(jí)高右血壓，頑固依性高血壓，蛾伴有心力衰狡竭的高血壓廳。辯痛風(fēng)、血糖踩血脂代謝紊性亂、低血鉀燃等，強(qiáng)調(diào)劑盡量關(guān)系僻β適受體阻滯劑皇烘與心排血量裂降低、抑制沿腎素釋放、宴降低交感神嚷經(jīng)活性、降排低血壓有關(guān)胡。低用于1、出2級(jí)高血壓甩，尤其是心躍率快的舒張炎壓高的伴有激冠心病的高陡血壓。違加重器官痙冠攣，引起病肝態(tài)竇房結(jié)綜弓合癥，傳導(dǎo)倆阻滯*，嚴(yán)趣重心功能衰肉竭，冠心病喉患者不能突搏然停藥，不檢能與維拉帕經(jīng)米等合用。今蟻鈣通道拮抗辭劑(CCB致)唱阻滯鈣進(jìn)入償細(xì)胞內(nèi)，抑泊制血管平滑草肌收縮、血曲管舒張，心睛肌心縮力下芳降。冤老年人收縮變期高血壓，招伴有冠心病想、心力衰竭麗和腦血管病護(hù)、腎功能不舒全的高血壓劃。伶反射性交感磨神經(jīng)興奮、旗心跳快、水腐腫，短效二范氫比啶類對(duì)替心血管不利屑。畫α戚受體阻滯劑芒被阻斷蹤α女受體駱適用于濁糖尿病窯、周圍血管厲病、琴哮喘設(shè)病及防高脂血癥糾的高血壓患脫者。暖非選擇性的評(píng)α析受體阻滯劑突能夠反射性常引起心律增畜快俱血管緊張素沉轉(zhuǎn)換酶抑制班劑(ACE膠I)宰使血管緊張路素生成減少敬，抑制激肽慮酶使緩激肽壟降解減少，蘭血管擴(kuò)張尼各種程度高挖血壓，尤其漸是伴有靶器毅官損害的高儉血壓和糖尿增病高血壓斤禁用于妊娠元、高鉀、雙瞇側(cè)腎動(dòng)脈狹潑窄的患者，幣10%-2騎0%病人干兔咳。司血管緊張素灰Ⅱ唐受體阻滯劑釘（ARB冬）曬阻滯血管緊兔張素脂Ⅱ吉受體。便同血管緊張朋素轉(zhuǎn)換酶抑授制劑。廢同血管緊張烏素轉(zhuǎn)換酶抑有制劑。對(duì)需要注意的松是：挪1.心律慢酬不是只β茫受體阻滯劑級(jí)的絕對(duì)禁忌零癥，對(duì)于一咽些舒張壓高篇的患者，只絞要病人基本貢心律穩(wěn)定督需要注意的膊是：密1.心律慢賠不是遍β肺受體阻滯劑訪的絕對(duì)禁忌吉癥，對(duì)于一摸些舒張壓高柄的患者，只張要病人基本斯心律穩(wěn)定，傻就可使用豪β本受體阻滯劑叢。最2.交感蓋神經(jīng)在高血表壓發(fā)生中是再啟動(dòng)機(jī)制、隊(duì)維持機(jī)制，雷既使高血壓室發(fā)生啟動(dòng)又鐵使高血壓發(fā)排展心血管病扁的形成的一貪個(gè)維護(hù)的機(jī)哄制。器3.單側(cè)腎仙動(dòng)脈狹窄的窗患者可應(yīng)用兆ACEI類琴藥物。危，制（二）抗高捷血壓藥物效佳果比較攜藥物拖心臟動(dòng)力臣血容量構(gòu)外周阻力頂利尿劑剃箏+++捆+發(fā)β硬受體阻滯劑惠測(cè)+++驢葵證鈣拮抗劑鍵++企+鉗+++販α字受體阻滯劑帝歪扶鈔+++悄ACEI男+狂++軟+++筋A(yù)RB莫+吵++環(huán)+++峽藥物聯(lián)合應(yīng)千用的基礎(chǔ)：戒作用于高血隱壓發(fā)生的不偵同環(huán)節(jié)。如炭β盜受體阻滯劑顫和鈣離子拮哪抗劑的結(jié)合振，ACEI航和鈣離子拮襲抗劑的聯(lián)合膏，ACEI容和利尿劑的于聯(lián)合應(yīng)用。昨（三）抗高喜血壓藥物的悅相關(guān)研究慢1.利尿劑日降壓效力和蓮不良反應(yīng)的勢(shì)量效曲線溝意義：1.恒利尿劑的不辯良反應(yīng)存在吸明顯的藥物筍量效關(guān)系。毒延之2.在小劑搶量應(yīng)用利尿車藥，不良反凡應(yīng)較小。念薪澡3.小劑量懶利尿藥物聯(lián)秤合其它降壓偏藥物應(yīng)用，?？蓽p少副作惡用。圖2.高血壓曾藥物降低收享縮壓效果比末較組上圖中可以暢看出，CC傷B在降低收嬌縮壓方面效內(nèi)果較好。意3.高血壓級(jí)治療實(shí)踐兇1.隨著年允齡的增長(zhǎng)，夾CCB的降逼壓效果越來昂越好。艘2.隨著年哄齡的增長(zhǎng)，棄β失受體阻滯劑偶的作用在減棍弱。染高血壓的治爹療包括聯(lián)合者用藥治療，扯哪些高血壓覽患者適合藥度物聯(lián)合秋治療？聯(lián)合廈治療能夠?yàn)榉颊邘砟木G些益處？額二、聯(lián)合用盡藥使血壓控虎制理想棍藥物聯(lián)合治扁療：門1.血壓明曬顯升高者（涂一般2級(jí)高共血壓及其以懶上需要聯(lián)合縮藥物治療）植。挺2.具有高遞或者極高危喘心血管危險(xiǎn)式的患者。廉3.藥物聯(lián)位合治療能夠就克服不同機(jī)娘制的副作用潑。務(wù)（一）單藥摧和聯(lián)合治療勒策略犁（二）聯(lián)合則用藥使血壓岸得到理想控路制航1.案例分魄析病例1展患者男澤60歲，原肯發(fā)性高血壓待3級(jí)（極高購危人群）在儲(chǔ)應(yīng)用利尿藥遷物前：服氨寧氯地平片2斯.5mg工1次/日、低咪達(dá)普利2彎.5mg合1次//日破，平均血1上46/87券mmHg，房心率68次貪/分，動(dòng)態(tài)逐血壓圖示：抄該患者服氨予氯地平片2信.5mg為1次/日、勞咪達(dá)普利2膠.5mg居1次/日、誰復(fù)方鹽酸阿輸米洛利片1間.25mg窄1次/日，眠平均血12美0/76m拋mHg，心禾率71次/鞏分，動(dòng)態(tài)血并壓圖示：猴解析：老年性人對(duì)利尿劑煎比較敏感，迎應(yīng)用利尿藥丑物后，患者噴的血壓得到敏了良好的控柴制。病例2痕患者男，4斥0歲，原發(fā)派性高血壓2雁級(jí)（中危人鋼群）自上圖為治療律前動(dòng)態(tài)血壓侵圖，顯示平漸均血壓13仍6/95m蓋mHg，心及率77次/例分。丹此圖為用鈣扁拮抗劑(佳氨氯地平)愉治療一個(gè)月隔，平均血壓君控制128驅(qū)/89m廁mHg，心喘率90次/腿分。纏此圖加服比積索洛爾一個(gè)筍月，平均血皺壓降至11嫌3/75m回mHg，心蛋率60次/浴分。綱解析：該患池者原發(fā)性高腥血壓2級(jí)，潑經(jīng)氨氯地平初治療一月后奪，收縮下降講了8mmH亞g，未達(dá)到剩標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用午比索洛爾后變，血壓得到娘了理想控制花。病例3暮患者男，4睜6歲，原發(fā)丹性高血壓2賀級(jí)（高危人魔群）。嫩上圖為治療故前平均血壓都132/勿91mm鏡Hg，心率悼75次/分茶。渡此圖（上）艱服比索洛爾鞏一個(gè)月，平質(zhì)均血壓降至牽127/檔86mm枝Hg，心率罩64次/分望。眉上圖為加用華鈣拮抗劑治糾療一月，平攻均血壓控制翼112/攜73mm插Hg，心率羨67次/分飯。腳解析：原發(fā)盤性高血壓2啞級(jí)，高危人屠群，治療以趁前平均血壓日是132/普91mmH險(xiǎn)g，加服比搖索洛爾一個(gè)郵月以后，平左均血壓降低令至127/漏86mmH主g，心律6莊4次，收縮豪壓和主張壓想各降低了有自5mmHg袋,未達(dá)標(biāo)。歡加用鈣拮抗包劑治療一個(gè)媽月以后平均潤(rùn)血壓為11粒2/73m昂mHg，心品律67次/妹分。墨結(jié)合上邊病悅例2和3，位患者不管是咬先加CCB百或者是后加聲CCB，單嚼用是降壓效株果較為有限餐，但是兩種同藥物聯(lián)合應(yīng)修用后，產(chǎn)生篩了1+1＞留2的效果，束可謂是聯(lián)合蜘用藥達(dá)到了緩血壓的理想應(yīng)控制。道2.不同夠劑量的比索犯洛爾和氫氯灘噻嗪聯(lián)合降頑壓的反應(yīng)率飽適量的藥物假之間的聯(lián)合氧應(yīng)用能夠提伶高療效，并懂能夠降低患酸者的醫(yī)療費(fèi)績(jī)用。膏3.AC希COMPL晌ISH試鏟驗(yàn)晴收縮期高血賢壓患者聯(lián)合懲治療防止心冒血管事件絲4.不同降克壓藥物之間貌的聯(lián)合膛三、心血管霉危險(xiǎn)因素要理綜合控制天（一）相關(guān)滅危險(xiǎn)因素的獅治療古1.降脂藥銜物的應(yīng)用宰所有確診為悔心血管疾病牢或患有2型貓?zhí)悄虿〉母邞醒獕夯颊呔鎽?yīng)考慮接受窯他汀類藥物欺治療，目標(biāo)級(jí)是血清膽固侍醇濃度＜4返.5mmo丈l/l（1丘75mg/某dl)，L籍DL膽固醇艙降低至2.起5mmol字/l(10銳0mg/d憑l)，甚至頑更低。謹(jǐn)無明顯心血刃管疾病、但竹心血管風(fēng)險(xiǎn)舉較高（10恒年風(fēng)險(xiǎn)事件趟發(fā)生大于等謠于20%）吩的高血壓患酬者，即使基揉線總膽固醇衫和LDL膽棉固醇水平未松升高，也應(yīng)車考慮接受他賴汀類藥物治碧療。容有心血管病裂，心臟、血佛管、腦血管侍、頸動(dòng)脈、趴眼底、周圍勁血管，包括梳腎血管病變波的病人。聚2.抗血小鵲板藥物治療勉有心血管病燙史的高血壓河患者，若無示過高的出血猛風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)奔行抗血小板首治療（特別瞇是低劑量的好阿司匹林治譽(yù)療）。渣50歲以上抽、無心血管件病病史、血愧肌酐中度升桐高者或心血扭管風(fēng)險(xiǎn)較高弄的高血壓患惠者也考慮低填劑量阿司匹葛林治療。問要是患者降戴低出血性腦日卒中的風(fēng)險(xiǎn)捎，需要在血國壓控制良好庸的情況下進(jìn)倍行抗血小板朗治療。督研究證實(shí)，蝦患者適當(dāng)抗牧血小板藥物軋的應(yīng)用能夠閱改善患者的宋預(yù)后。損3.血糖的蝕控制藝同時(shí)患有高賣血壓和糖尿脂病的患者，陜控制血糖顯硬得尤為重要崗，糖尿病藥包物或飲食治璃療控制的目壘標(biāo)是空腹血芒糖胖≤順6mmol百/l（10冒8mg/d貢l)，糖化儉血紅蛋白＜得6.5%。任駁下列關(guān)于高踢血壓患者的斬相關(guān)危險(xiǎn)因耍素的治療中忘，不正確的聽是：紹A.有心血廣管疾病史的圣患者，應(yīng)常鑼規(guī)進(jìn)行抗血液小板治療燭B.適當(dāng)?shù)木湛寡“逯文函熌軌蚋纳苽?cè)患者的預(yù)后瀉劫C.50歲圾以上，無心潔血管病史、固血肌酐中度匯升高者可考家慮低劑量阿對(duì)司匹林治療屆掙D.在血壓搶控制良好的俊情況下，使膀用抗血小板辭藥物治療能擴(kuò)夠降低出血廣性腦卒中的蘆風(fēng)險(xiǎn)蕩正確答案：木A守解析：無過搭高的出血風(fēng)稅險(xiǎn)的前提下議，才進(jìn)行抗杜血小板治療倍。飛(二)相關(guān)逐危險(xiǎn)因素治臨療的案例病例4秤患者女，7櫻0歲，診斷禁為原發(fā)性高污血壓3級(jí)、熊糖尿病2型式、左室肥厚殲。住院前服優(yōu)用美托洛爾償50mg袖BID，纈還沙坦80m潛gQD，綱阿司匹林0販.1QD哭和胰島素治油療。血壓控蹲制在160并/88mm第Hg；血糖平達(dá)標(biāo)；血脂峽正常高值。宣服用美托洛咸爾和纈沙坦啟,24h裳BP143念/71mm穗Hg,HR晴82次/分則服上述藥加疼鈣拮抗劑5怨mgQD，搭24hB戀P129/削67mmH非g，HR8造2次/分。襲解析：該病你人原發(fā)性高范血壓，2型叨糖尿病，L萌VH，住院法前用美托洛涼爾、纈沙坦鉆、阿司匹林才、胰島素治釋療，血壓未萍得到理想控雹制，血脂正厲常高值，血濱糖達(dá)標(biāo)。主逼要是未應(yīng)用逼CCB類藥界物。還應(yīng)該纏應(yīng)用降血脂夾藥物。該患招者在應(yīng)用C趴CB藥物后過，血壓得到善了較好的控貿(mào)制。貸降壓治療2靠003--密--200雙7年首選藥趟物隊(duì)臨床事件蹦辟卒中病史棄任何一種降假壓藥物制心梗病史閑BBAC急EIAR輔B域心絞痛斬BBCA擺爆心衰喂利尿劑B附BACE氧IARB規(guī)醛固酮拮索抗劑搶房顫躲造復(fù)發(fā)/預(yù)防瓦ARBA蒸CEI飽永久性理BB非二部氫吡啶類C司CB估快速性心律平失常殘BB巡ESRD/隨蛋白尿啞ACEI蜓ARB袢恨利尿劑歇外周動(dòng)脈疾拐病埋CA幅左室功能不晌全辟ACEI嫌亞臨床器官川損害推鉗LVH術(shù)ACEI牲ARBC禁A容無癥狀性動(dòng)饅脈硬化義CAAC爪EI咐微量白蛋白岸尿階ACEI常ARB鎮(zhèn)腎功能不全乘ACEI急ARB疾臨床情況控亂ISH（老拿年人）蜘利尿劑C傅A(chǔ)煩代謝綜合癥召ACEI迅ARBC銳A耀糖尿病*毫ACEI康A(chǔ)RB好妊娠哨CA甲懶基多巴B宗B瞞黑人棕利尿劑C軟A吵青光眼剛BB光ACEI誘鈴發(fā)的咳嗽頓ARB四*伴有糖尿疤病的老年高馳血壓患者應(yīng)濫該聯(lián)合CC唉B類藥物衣ACEI、打ARB擴(kuò)張撤腎臟入球、讓出球小動(dòng)脈掃從而降低壓廳力，但是擴(kuò)背張出球小動(dòng)首脈的效果較歌入球小動(dòng)脈懇更加明顯。肥保護(hù)腎小球備基底膜，減而少尿蛋白排監(jiān)出，由于減獅少尿蛋白排簽出，有對(duì)腎啞功能保護(hù)作艦用，肌酐＞膚3mg不用戶ACEI，邊＞4mg不賄用ARB。閉鈣拮抗劑能辯夠擴(kuò)張入球聰小動(dòng)脈，和貪ACEI或佛ARB聯(lián)合炮應(yīng)用能夠更參好地改善患蠶者的預(yù)后。降高血壓的開愈后與許多捏因素有關(guān)，冬但是藥物作期為一項(xiàng)重要壺的方面，抗尤高血壓藥物駛在治療高血滋壓方面發(fā)揮狐著重要作用壘，然而，高雞血壓的治療芝也絕不是板康板的教條，撿更好的治療鋪高血壓，就敲要弄清抗高衛(wèi)血壓藥物的抖作用機(jī)制及趟其適應(yīng)癥和略禁忌癥。相嘆信通過此課植的學(xué)習(xí)，定除能更好的掌梳握高血壓的毀聯(lián)合治療。搖高血壓科患拿者治療規(guī)范誘（上）剃--熄頑固性高血仗壓及血壓波咐動(dòng)大的處理困首都醫(yī)科大寶學(xué)北躲京安貞醫(yī)院渡高血壓科主梳任余振球儲(chǔ)寫在課前的尊話釣頑固性高血抽壓又稱難治傷性高血壓，家指的是高血緒壓患者服用辯包括利尿劑桌在內(nèi)的三種尼以上不同作唉用類別的降槽壓藥物，劑哀量充足，但說是血壓仍不暖能控制在1薯40/90托mmHg的持患者。本章指節(jié)重點(diǎn)介紹看難治性高血劣壓的診斷流多程及處理，訓(xùn)并介紹血壓鑄波動(dòng)大的原音因及處理。必頑固性高血糕壓是臨床中灑最需要給予始干預(yù)的一組蜘患者，是控課制人群中血擱壓控制率的膽難點(diǎn)和關(guān)鍵積點(diǎn)所在，在萬臨床實(shí)踐中侵具有重要意銜義，關(guān)于頑乘固性性高血罪壓的原因有坦哪些？頑固介性高血壓的碌分類？診斷遍流程及處理漲？賤一、頑固性稠高血壓的原很因分類傘1.單純性芝頑固性高血搬壓：由于吸冬煙、喝酒、列高鹽飲食、稍少量運(yùn)動(dòng)，蓮干擾了藥物該的治療效果宮。胞2.白大衣耍高血壓：患揮者由于醫(yī)療尾環(huán)境的緊張創(chuàng)或特定性神嘩經(jīng)反應(yīng)導(dǎo)致筋在診所的偶文測(cè)血壓顯著理超過其平時(shí)蘆血壓。有時(shí)眉患者的診所陶血壓和自測(cè)挺動(dòng)態(tài)血壓差曾異30-4挺0mmHg慎。白大衣高突血壓患者多侍為輕中型高串血壓，幾乎獅不伴有明顯綁的靶器官損耳害（但是白指大衣高血壓迎也是需要治范療的）。加帶重反復(fù)自測(cè)封及動(dòng)態(tài)血壓媽監(jiān)測(cè)有助于悟鑒別。側(cè)3.伴有靶碰器官損害，貿(mào)繼發(fā)性高血添壓的患者。妨二、頑固性題高血壓的診滑斷流程圖夏（二）、頑赤固性高血壓林病例分析攜病例1.白叨大衣高血壓先皮患者，女高65歲，攀白大衣高血既壓。矩服用2種降滿壓藥偶測(cè)血阿壓140/孤90mm營(yíng)Hg以上凝；動(dòng)態(tài)血壓灰116/7哀2mmHg蠢。籍自行停藥傲3年后偶值測(cè)血壓仍為凝150/裝90mmH互g以上；冷動(dòng)態(tài)血壓1踩18/75肢mmHg圓。裹解析：該患改者是白大衣認(rèn)高血壓，治強(qiáng)療前和自行循停藥后，自追測(cè)血壓和動(dòng)魯態(tài)血壓差異尖約30mm郊Hg，但是號(hào)白大衣性高芽血壓即使無貸明顯的靶器列官損害，仍增需治療，可距調(diào)節(jié)脂質(zhì)代嚼謝，預(yù)防性命治療。嘆病例2.勿腎上腺瘤伴炸妊娠高血壓其綜合癥矛患者女，2釘9歲，妊娠爆6個(gè)月患高癢血壓終止妊辰娠，服3種讓降壓藥物難坡以控制。診綁斷原發(fā)性醛熄固酮增多癥質(zhì)（左側(cè)腎上愿腺腺瘤），輪繼發(fā)性高血廁壓3級(jí)（極畏高危人群）統(tǒng)。碼手術(shù)前平均鴉血壓13咱3/95蠢m(xù)mHg，匪心率73次宏/分。袖左圖手術(shù)切謎除的左側(cè)腎辟上腺組織民手術(shù)后動(dòng)態(tài)泰血壓如下圖半：嘉手術(shù)后2月越未用降壓藥禾，平均血壓遞121/7意8mmHg貓，心率85志次/分。索解析：此患內(nèi)者頑固性高本血壓，是由閥腎上腺組織懷腫瘤引起，動(dòng)是繼發(fā)性高折血壓，手術(shù)眠切除瘤組織幟后，患者血親壓保持比較焦理想。破病例3.猴糖尿病合并博高血壓春解析：該患央者在住院前摩采用復(fù)方降嗎壓藥物治療柄，血壓控制駛欠佳，因合童并有糖尿病甜，合并糖尿返病的高血壓果患者首選A呀CEI、A繡RB、CC售B，CCB漲類藥物隨著淋年齡的增加惡效果增加。分采用福辛普苦利和鈣拮抗幟劑治療后，久血壓控制較慢為理想。鼻三、血壓波斃動(dòng)大的處理帖（一）血壓棋波動(dòng)大的表潛現(xiàn)閑血壓波動(dòng)大瘡，又稱不穩(wěn)蓋定，不僅會(huì)茄引起病人出且現(xiàn)一系列的偶癥狀，而且游也易誘發(fā)心懲腦血管急癥慶發(fā)作。殺血壓不穩(wěn)定燈表現(xiàn)為：清仆晨、下午、抽晚上或夜間灑血壓高或血您壓波動(dòng)大。掠（二）血壓蜓波動(dòng)大的原價(jià)因夢(mèng)治療不合理換，要同時(shí)考填慮兩個(gè)方面禁（最容易處賢理）幅沒按波動(dòng)規(guī)掛律服藥；使恭用短效降壓病藥。店特殊人群原號(hào)發(fā)性高血壓奔波動(dòng)大（人喬群中量最大粒）炎如老年人、授腎結(jié)石患者說等。曬繼發(fā)性高血干壓可以血壓循波動(dòng)大。（蠅最復(fù)雜）必靶器官損害線，心血管疾深病發(fā)作時(shí)。透（危害最大境）棒(三)如禮何使高血壓灰患者血壓平濫穩(wěn)島推薦使用長(zhǎng)榴效降壓藥揚(yáng)按血壓波動(dòng)暈規(guī)律服藥（脈血壓波動(dòng)早愿上6-8點(diǎn)透高峰，晚上時(shí)6-8點(diǎn)高最峰）唐一日一次的邁藥物應(yīng)在起收床時(shí)服用。滴中效降壓藥幟物，第二次蠢應(yīng)該在下午剃4點(diǎn)服用。暢控制心血管援疾病發(fā)作就達(dá)能穩(wěn)定血壓病。蛙對(duì)血壓波動(dòng)臥大者要注意園繼發(fā)性高血辜?jí)骸２±?樣因人體血壓嚇有自身的波它動(dòng)規(guī)律，服足藥時(shí)間不同城，效果各異叨。退患者，男，鑼41歲，原腔發(fā)性高血壓井2級(jí)，高尿若酸血癥，血挺脂異常，糖旋耐量異常。喬未按血壓波顫動(dòng)的特點(diǎn)服腐藥：服美托劇洛爾25m干g2次/惕日、硝苯地凱平10mg綢2次/日覽、氯沙坦鉀牲氫氯噻嗪片乳50mg筍1次/日，爸早8：00蝴服藥，晚7蒙：30服藥躬，平均血壓景141/9喉6mmHg多，心率70頌次/分。動(dòng)落態(tài)血壓如下寒圖：景服用同樣的昏藥物，改變嘩服藥時(shí)間后名，即改為晨脈起服藥，下駁午4-5點(diǎn)桶服藥，平均柿血壓137恰/94mm枯Hg，心率炊70次/分陵，動(dòng)態(tài)血壓名圖如下：圓解析：該患掀者的血壓因姥為沒有按照撞人體血壓波網(wǎng)動(dòng)的特點(diǎn)給豐予治療，人莫體血壓波動(dòng)歸的規(guī)律是在器早晨，6臺(tái)—涂8點(diǎn)高峰，得下午6膠—引8點(diǎn)高峰，朽血壓控制不演理想，在改敏變藥物應(yīng)用拼時(shí)間后，患雕者血壓有所閉下降。且曲當(dāng)線變得更加昌平穩(wěn)?；锊±?.伙患者，62何歲，原發(fā)性歐高血壓1級(jí)搜（中危人群暴）把服用短效C夫CB類藥物栽：服硝苯地墳平片10m河g2次/劇日，平均血立壓139/濱77mm政Hg，心愚率53次/烘分，如下圖鉤換用長(zhǎng)效C貓CB藥物：倒改服硝苯地炭平控釋片，隸平均血壓控喉制到120域/68m仇mHg，心臺(tái)率50次/犬分，血壓控計(jì)制平穩(wěn)。如攻下圖：鵲解析：該患撈者血壓控制拾不好，究其孩原因，治療懲上不合理，宅選用了短效米的CCB類螞藥物，在改欺用長(zhǎng)效CC娃B類藥物治湯療后，患者逢的血壓得到泥了良好的控守制。因此在惕遇到血壓波皮動(dòng)的的患者渡首先要考慮洗推薦長(zhǎng)效藥夫物的應(yīng)用。病例3肯患者男，4丘7歲，因反拐復(fù)頭痛頭暈系伴心悸胸悶伶發(fā)現(xiàn)高血壓查2年，發(fā)作槍2小時(shí)于2喉002年7令月5日急診矩住院，平時(shí)償血壓160績(jī)-220/榴100-1衡20mmH吩g，平時(shí)服蒸用貝那普利摸、氨氯地平裹、倍他樂克說、壽比山或冷復(fù)降片等治容療，血壓控午制在160昏-180/休100-1牙20mmH浪g，近一年柔來伴胸悶、役心悸、出汗物，入院當(dāng)天誕早晨出現(xiàn)上念述癥狀，持歌續(xù)1小時(shí)不語緩解，血壓球220/1溉20mmH竊g，每晚小代便1-3次境，量中等。缸無夜間陣發(fā)浸性呼吸困難保，無腿軟乏館力及暈厥史僚，無四肢活籍動(dòng)障礙。輔及助檢查：防腎上腺磁共棍振示：在腹維主動(dòng)脈左側(cè)藍(lán)，左腎前下災(zāi)方見一4.芳2以×柔4必×扮3cm大小世，邊緣清楚遙但不規(guī)則信鈴號(hào)，信號(hào)不搏均，見片狀蠻更高信號(hào)影截。診斷為后毀腹膜占位性汪病變?？紤]繭異位嗜鉻細(xì)喜胞瘤。行手蛛術(shù)治療，可絡(luò)見手術(shù)后瘤桿組織，如下歇圖：垃手術(shù)前動(dòng)態(tài)痰血壓圖：西服霜β勿受體阻滯劑廈、鈣拮抗劑接、ACEI遲和利尿劑，憤平均血壓1禍47/91享mmHg（饑左），血壓貌控制欠理想素。常(右圖)為軟上述藥物加動(dòng)用毫α纖受體阻滯劑錦，平均血壓感137/8遮1mmHg大。（患者對(duì)白α德受體阻滯劑瀉還是較敏感田的）羅手術(shù)后（如擠下圖）：未奶用任何藥物選，平均血壓量114/7白8mmHg壩。棕未用任何藥明物，平均血簽壓114/指78mmH辟g。夕解析：該患茄者是異位嗜瑞鉻細(xì)胞瘤，隆該患者在手趁術(shù)切除前，抬血壓控制不儲(chǔ)理想，在切衡除病變組織降后，患者在托未服用任何合藥物的情況辛下血壓控制紅理想。因此勁對(duì)這類高血已壓患者應(yīng)針丙對(duì)病因治療亮。病例4哭患者男，4通7歲，原發(fā)那性高血壓3須級(jí)（極高危漁人群），冠恨心病、勞累菌性心絞痛、驚糖耐量異常智、血脂異常渣、腎功受損寺。錢冠狀動(dòng)脈C差TA：見圖脊冠心病，主把要累及前降躬支。角（上圖左）勵(lì)2023-言7-16芹口服硝苯地槽平控釋片3草0mg1于次/日，平哲均血壓17編3/117獻(xiàn)mmHg，鈔平均心率9妖5次/分；戲（上圖右）侮2023-班7-30口賊服硝苯地平個(gè)控釋片30喉mg1次肚/日，氯沙澆坦鉀氫氯噻然嗪片50m日g1次/說日，比索洛勾爾2.5m垃g1次/韻日，平均血匹壓127/頓87mmH尚g(shù)，平均心鴿率69次/殘分；扛下圖20珍08-8-咬25服藥不糟變平均血壓免114/7威2mmHg得，平均心率補(bǔ)72次/分畫；苦解析：該患逐者CTA顯巾示血管狹窄者，按冠心病覽累及前降支氣，按照冠心眨病、心絞痛張治療后給怪予患者藥物差聯(lián)合治療，鵲患者血壓控命制理想。巴病例5.嘗急性腦梗死驢血壓波動(dòng)大恭患者，女，其66歲，高宵血壓10余龜年。滅上圖：癥狀脫發(fā)作時(shí)血壓貧波動(dòng)大，平屢均血壓13翼8/71m裁mHg。神下圖：腦梗賊塞恢復(fù)期平號(hào)均血壓11位4/58m渠mHg，心衡率59次/慈分。分解析：該患鄭者原發(fā)高血?dú)瀴?級(jí)，極壽高危人群，啟急性腦梗塞復(fù)，一直服著爐氨氯地平和喪厄貝沙坦，噴血壓平穩(wěn)。哄突然之間血洋壓波在16樸0～190朗/80～1塞00mmH寬g，伴心慌犧頭暈，在心字內(nèi)科做冠狀案動(dòng)脈造影無臘異常，行頭犬顱CT，C睛T顯示：雙殿基底節(jié)區(qū)，壘雙側(cè)放射冠判區(qū)，右額葉惱，左頂葉皮綠層下多發(fā)腔喊隙性腦梗塞克，其中右側(cè)波基底節(jié)區(qū)為獅軟化灶。因勒此給予相應(yīng)剝的治療后血約壓控制理想柏。犁頑固性高血赤壓是高血壓而發(fā)展過程中卡的一種類型晴或階段，隨剖著高血壓的撒發(fā)展和靶器嘗官的損害而右加重。因此申，我們應(yīng)該丟提高對(duì)難治霧性高血壓的買認(rèn)識(shí)，對(duì)難舒治性高血壓裝的原因進(jìn)行繪分析，針對(duì)繭性的進(jìn)行處億理，從而改棒善患者的預(yù)鳥后，同時(shí)對(duì)聽血壓波動(dòng)大緒的原因采取乖相應(yīng)的措施喝處理，從而訓(xùn)高血壓的控睛制率。猴動(dòng)脈血壓監(jiān)丙測(cè)的意義乒首都醫(yī)科大父學(xué)北京安貞范醫(yī)院余點(diǎn)振球主任忌醫(yī)師露寫在課前的墓話恨過去依靠偶思測(cè)血壓來診條斷治療高血亦壓存在缺點(diǎn)今，動(dòng)脈血壓肉監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)袍治療、預(yù)后比、急診搶救業(yè)等方面一直爐發(fā)揮著積極標(biāo)的重要作用趁，特別是流存行病學(xué)的調(diào)批查，過去、臥現(xiàn)在和將來洽也是一直發(fā)灰揮重要作用餐。強(qiáng)調(diào)24料小時(shí)血壓監(jiān)贈(zèng)測(cè)的研究，桑對(duì)指導(dǎo)合理流用藥，發(fā)現(xiàn)老特殊情況下繪的高血壓，詠更好的評(píng)價(jià)駕靶器官損害啟和疾病的發(fā)天生有重要的磁意義。瘋動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)貧測(cè)在高血壓尼的診斷和治旁療中發(fā)揮著惑十分重要的壓作用，動(dòng)態(tài)蕉血壓的監(jiān)測(cè)買有哪些適應(yīng)篇癥和禁忌癥諒，在臨床上將有哪些用途式？?jī)?yōu)一、動(dòng)脈血放壓監(jiān)測(cè)禁忌邪癥和適應(yīng)癥畝一般病人均防可做動(dòng)態(tài)血利壓監(jiān)測(cè)，但稼是下列人員快暫不利于做端動(dòng)態(tài)血壓（粗ABPM）載：蜻1.需要安胡靜和休息的輛患者部2.有血液泛系統(tǒng)疾病，闖嚴(yán)重皮膚病采，血管疾病師，傳染病急昆性期和發(fā)熱傻病人邀3.嚴(yán)重心柿律不齊，如柔房顫患者做孕不出來格二、動(dòng)態(tài)血膏壓監(jiān)測(cè)方法及和安裝儀器勝1.監(jiān)測(cè)方糊法：監(jiān)測(cè)時(shí)否間，一般來磁講是從早上判8點(diǎn)左右開度始到第二天壁早上，一共吳是24小時(shí)妖，監(jiān)測(cè)血壓真的間隔時(shí)間膽白晝?yōu)?5逢-20分鐘漫，夜間20籌-30分鐘術(shù)，監(jiān)測(cè)期間漲一定要強(qiáng)調(diào)看日?；顒?dòng)，限晚上要注意戒休息。猜2.安裝儀套器的要求：聾不緊不松，竄儀器的部位專和普通的血跪壓計(jì)相似，犯?jìng)鞲衅鞯牟勘俏徽脤?duì)準(zhǔn)伯它，安裝以閱后病人可以聯(lián)根據(jù)具體情勸況，進(jìn)行適序當(dāng)調(diào)整。眼三、血壓監(jiān)土測(cè)的正常值嫂平均血壓：亂24小時(shí)平戴均血壓＜1振30/80膠mmHg，倍白晝＜1蛇35/85善mmHg寄，慢夜間＜12業(yè)5/75m結(jié)mHg。棋血壓負(fù)荷：織測(cè)量中收縮差壓達(dá)到或超澇過140m俊mHg，舒?zhèn)€張壓超過或坑者等于90病mmHg的尊次數(shù)，除以揚(yáng)測(cè)量的總次陳數(shù)。況血壓負(fù)荷：連白晝閾值定挽為糟≥銳140/9輩0mmHg蔽，夜間乞≥醒120/8夠0mmHg蘆。訴夜間血壓下漫降率：白晝松SBP-夜值間SBP/壇白晝SBP藥=SBP下替降率，羊血壓變異性兄包括變異系魄數(shù)和波動(dòng)范銷圍。涌血壓波動(dòng)趨腿勢(shì)圖：表示思血壓的波動(dòng)分。血壓波動(dòng)拐趨勢(shì)圖就是決以小時(shí)為單肯位得出24劫h血壓波動(dòng)檔圖，中國人虹表現(xiàn)清晨6歡-8時(shí)和下諷午6-8時(shí)慘為高峰，兩賞個(gè)1點(diǎn)為低螺谷。趕關(guān)于動(dòng)態(tài)血長(zhǎng)壓監(jiān)測(cè)的正砍常值，下列節(jié)說法中錯(cuò)誤繪的是：佩A.24小呼時(shí)平均血壓支應(yīng)＜130盛/80mm信Hg艷B.白晝平弱均血壓＜1啊35/85限mmHg救C.夜間平律均血壓＜1做25/75果mmHg逗D.血壓負(fù)偏荷夜間私≤次120/8斷0mmHg今泄正確答案：苦D沿解析：夜間挑血壓負(fù)荷匆≥微120/8非0mmHg棗下左圖我國花最早的記錄質(zhì)的動(dòng)脈血壓理監(jiān)測(cè)；下悉右圖高血壓湊變化曲線狐下左圖：血趁壓的動(dòng)態(tài)變泛化；下右圖排：血壓動(dòng)態(tài)蝕變化，存在像規(guī)律暖四、動(dòng)態(tài)血欺壓監(jiān)測(cè)對(duì)診堡斷的意義壤（一）更為賓準(zhǔn)確的確定撇高血壓軟能夠早期發(fā)傲現(xiàn)高血壓患厚者回發(fā)現(xiàn)特殊情終況的高血壓斬發(fā)現(xiàn)清晨和陳夜間高血壓界暮動(dòng)態(tài)血壓還膜有助于幫助稍診斷是收縮回壓增高還是偽舒張壓增高唱或是兩者均照增高。貨（二）判斷朽“江白大衣高血翻壓蜂”梢和頑固性高毅血壓嶺（三）鑒別羊繼發(fā)性高血笑壓筐下圖：吸煙譽(yù)與不吸煙正感常血壓者2治4小時(shí)血壓榮波動(dòng)曲線解可以看出，職吸煙使正常竿人的血壓升柄高。趴病例1患灑者男，38非歲，因血壓齊突然升高2殘周入院，診蛾斷:1.原石發(fā)性醛固酮戲增多癥（左哲側(cè)腎上腺腺靈瘤）2.隊(duì)繼發(fā)性高血脆壓3級(jí)（高餓危人群）昨手術(shù)前血壓惰動(dòng)態(tài)血壓：婦手術(shù)前服用四三種降壓藥碗，平均血壓映167/1歌01mmH顫g,心率申63次/分騙。世手術(shù)切下的后腎上腺標(biāo)本研手術(shù)切除腺調(diào)瘤后1月未財(cái)用降壓藥，幻平均血壓1挑42/94掛mmHg,擊心率77梯次/分.初手術(shù)后下圖遭：碧手術(shù)切除腺吩瘤后1月未召用降壓藥，輩平均血壓1陳42/94廟mmHg,疊心率77汽次/分.館解析：該患火者屬繼發(fā)性昏高血壓，手都術(shù)切除后腎邀上腺瘤組織焰后患者血壓渣有較大的改玻善。藝病例2患扯者女65歲挨，白大衣高威血壓患者炕服2種降壓駝藥門診測(cè)量衰血壓140灰/90mm遣Hg以上，勞心率70次醬/分，診斷姓白大衣高血神壓。呢停藥3年后耳，偶測(cè)血壓蘿仍為150教/90mm嫩Hg以上，守動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平突均血壓11壘8/75m古mHg，心掩率73次/穩(wěn)分。之解析：該患勤者是頑固性慚高血壓中的解白大衣高血吵壓，自測(cè)血仙壓和動(dòng)態(tài)血悲壓差值在3茂0mmHg兔左右，該患倉者停用了藥怎物，但是并偶非白大衣高醫(yī)血壓不需治范療，需預(yù)防綢性治療，調(diào)慶節(jié)脂質(zhì)代謝倚等。流病例3妊降高癥高血壓后患者繩下圖：手術(shù)剛前平均血壓獨(dú)133/9劍5mmHg傲,心率7虹3次/分。攝左圖：手術(shù)茶后2月未用喜降壓藥，平兇均血壓12出1/78m她mHg,比心率85次視/分。伍解析：該患蹦者為妊高癥繪合并腎上腺扇瘤，手術(shù)切物除后患者血淚壓理想。厲五、動(dòng)脈血仍壓監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)根把器官損害瓶和診斷預(yù)后喂動(dòng)脈血壓監(jiān)鋸測(cè)與高血壓省靶器官損害皂的關(guān)系：血瘡壓越高，心魄臟肥厚、心蘋衰比例就越敞大，腦出血襪、腦血栓比艇例也越大，夏腎臟損害比存例也越大。疾動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)開測(cè)與預(yù)后的判關(guān)系：一般療來說利用動(dòng)隙態(tài)血壓判斷柿高血壓嚴(yán)重尾程度的指標(biāo)星有兩個(gè)，血決壓水平及血?jiǎng)e壓晝夜節(jié)律劇。腥血壓水平：勺全天平均收谷縮壓平均舒旨張壓，白晝蕩平均收縮壓諷平均舒張壓舍，還有夜間罰平均收縮壓廟和舒張壓。迫晝夜節(jié)律主駐要指夜間血摟壓下降率。雹下圖為吸煙還與不吸煙高宿血壓患者2寨4小時(shí)血壓驕波動(dòng)曲線梯圖示：吸煙圓者的收縮壓潮和舒張壓較糕不吸煙者高敘，且血壓波首動(dòng)在夜間較羊?yàn)槊黠@。孤下圖為不發(fā)醋生腦卒中的奶可能性，杓硬型、非杓型綠、深杓型和蓋反杓型患者汗的無腦卒中蒜生存曲線中亮，血壓最低彼，反杓型的怖是最高。軌各研究中隱澤性高血壓的衣臨床意義淋Autho錄rs衣n(研究對(duì)謠象)冊(cè)研究類型呢研究結(jié)果（鳴與NT相比飲）箭Liue黎tal窯295(N療T)，64圣(SH)囑Cross頸-sect仙ional辣LVMI較蹤大、頸動(dòng)脈識(shí)粥樣硬化發(fā)方生率較高紙Silva鼻etal的688(N撒T，HBP筑)犧Cross縣-sect主ional鐘LVMI和羅主動(dòng)脈硬度臉較大害Sega咬etal歸黑1637（衣普通人群）享慌Cross冊(cè)-sect翁ional侄LVMI較高大尾Bjork否lund煮etal樓578(7登0歲，男性常)迅Cross裝-sect栗ional浙心血管發(fā)生擺率較高尼Palat課inie遠(yuǎn)tal帽871（H煌BP，1級(jí)鮮）懼Longi比tudin耀al星更易發(fā)展成監(jiān)為持續(xù)性高餓血壓乎Bjork晶lund見etal舌578(7蓮0歲，男性檢)動(dòng)Longi防tudin承al惱心血管事件姥發(fā)生率較高靈陷Bobri瓶eet逝al井4939(彼治療的HB別P患者)逢Longi殺tudin滔al覆心血管事件卵發(fā)生率較高姑殿Ohkub吩oet悶al鏈1332（主普通人群）猴各Longi蓋tudin籌al嫌心血管疾病伴死亡率發(fā)病綢率更高將上圖為不同屠夜間、24印h、白晝和衡偶測(cè)血壓值墳的5年心血誘管病死亡風(fēng)派險(xiǎn)，可以看俯出夜間血壓暗高者危險(xiǎn)性否最高，所以區(qū)通過動(dòng)態(tài)血覆壓監(jiān)測(cè)，讓咸人們認(rèn)識(shí)到耀了一個(gè)夜間態(tài)血壓重要的映意義。授動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)血罪壓監(jiān)測(cè)在臨限床上有哪些涌指導(dǎo)意義？潤(rùn)六、動(dòng)脈血布?jí)罕O(jiān)測(cè)對(duì)于蔥治療的意義柴谷/峰比值屯是降壓藥物課前一作用終騎末，下一劑膛量使用以前駁的血壓降低壁值(谷效應(yīng)隱)與藥物峰津效應(yīng)時(shí)測(cè)得柏的血壓降低恐值的比值，贊以有百分?jǐn)?shù)疫表示，應(yīng)用脈降壓谷/峰閉能更好地評(píng)蛇價(jià)降壓藥物猛控制24h裝血壓水平。捆目前大多數(shù)餅專家推薦應(yīng)鐵≥佛50-60瓶%，F(xiàn)D個(gè)A已明確規(guī)剛定在50-脾66%或以泳上。脫在臨床上指尾導(dǎo)治療的意魔義：指導(dǎo)用評(píng)藥評(píng)價(jià)療效鬧有利于穩(wěn)定固血壓誰平滑指數(shù)(稱smoot刺hness周inde鵲x，S包I)，它的弱定義為應(yīng)用武降壓藥物后盯每小時(shí)的降劫壓幅度的平忌均值(薦△成H)與每小小時(shí)降壓幅哲度的標(biāo)準(zhǔn)差脹(SD足△變H)的比嘴值，即SI馬=廣△特H/SD逐△習(xí)H。SI竄越高，藥物脊24小時(shí)核降壓效果越勒大越均衡。雕Aboy等桑提出了標(biāo)準(zhǔn)草化平滑指數(shù)葡（norm賤alize衛(wèi)dSI，另SIn），糾SIn＝泉△嚷H/(墾α乒+SD辱△棟H)，其序中餅α捎可取任意值柜但最好取躺α液＝1，因?yàn)楸钱?dāng)SD酬△壘H趨向于0奪時(shí)能獲得最鍵佳SIn值蠅即血壓下降適值雞△供H。平滑冬指數(shù)越高，角藥物24小獎(jiǎng)時(shí)降壓效果紐越大越均衡襲病例1戒蜜煙降血壓旦患者男，4暗1歲，原發(fā)補(bǔ)性高血壓2輛級(jí)（中危人俊群）鳴下圖：未戒淹煙前平均血環(huán)壓132/我89mmH田g，心率7號(hào)7次/分。允下圖戒煙后歇一個(gè)月平均沃血壓112琴/79mm累Hg，心栽率71次/玩分。告解析：吸煙桌會(huì)引起正常迎人血壓升高糊，同時(shí)會(huì)使偉高血壓人血舊壓更高，前乒已所述。毒病例2低星鹽飲食治療坊高血壓霜患者男，1舅7歲，原發(fā)鑼性高血壓1授級(jí)（低危人匯群）側(cè)下圖為未治戲療前平均血離壓147/系89mm戀Hg，心率樹70次/分今雞下圖為每日亮2克鹽飲食帽半月，平均此血壓128釘/76mm楊Hg，心滾率69次/膽分。債解析：患者熱采用低鹽飲選食治療后血假