冠心病介入診療2013內(nèi)科新進展

冠心病介入診療2013內(nèi)科新進展第一頁，共78頁。泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第二頁，共78頁。粥樣斑塊的解剖LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.中層– T淋巴細胞– 巨噬細胞

泡沫細胞（組織因子）– “激活的”內(nèi)膜平滑肌細胞(HLA-DR+)– 正常平滑肌細胞纖維帽內(nèi)膜脂核管腔第三頁，共78頁。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜第四頁，共78頁。斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第五頁，共78頁。堵了又會怎么樣呢？第六頁，共78頁。第七頁，共78頁。怎么辦？第八頁，共78頁。正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！第九頁，共78頁。常用的關于冠心病的檢查血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)等心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運動試驗（平板，踏車）、動態(tài)心電圖、心肌核素掃描、超高速CT……第十頁，共78頁。金標準：冠狀動脈造影！對于冠心病，最準確的檢查是什么？第十一頁，共78頁。冠脈造影成像原理（一）X線成像簡介

心血管造影機依照X線接收轉(zhuǎn)換系統(tǒng)的不同可以分為傳統(tǒng)型心血管造影機和全數(shù)字式心血管造影機。將醫(yī)學影像學逐漸向數(shù)字化方向發(fā)展，全數(shù)字減影血管造影機（digitalsubtractionangiography，DSA）應運而生。第十二頁，共78頁。導管室設備導管室的設備包括：①大型X線心血管造影系統(tǒng)；②生命體征監(jiān)測系統(tǒng)：如血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)、心電監(jiān)護儀、活化凝血時間（activatedcoagulationtime，ACT）測定儀等；③輔助檢查設備：在一些大型的心臟介入中心應配備有血管內(nèi)超聲儀、冠脈內(nèi)多普勒超聲儀等；④冠脈檢查和治療用設備：如各種常用的造影導管、導引導管、導引鋼絲、不同規(guī)格的球囊和支架等，在一些大型的心臟介入中心應配備有高頻冠脈旋磨儀；⑤急救設備：包括常用的搶救藥品、臨時起搏器、心臟除顫器、主動脈球囊反搏等；⑥防護設備：如鉛圍裙、鉛圍脖等；⑦其他輔助設備，如信息資料管理設備、消毒設備等。第十三頁，共78頁。冠脈造影適應證與禁忌癥

Ｓｏｎｅｓ有句名言,只要操作醫(yī)生稱職合格,設備完善,對患者的危險性在可以接受的范圍,凡是需要顯示冠脈才能解決的臨床問題都有冠脈造影的指征。冠脈造影適應證診斷性冠狀動脈造影指導治療的冠狀動脈造影非冠脈、疾病重大手術前的冠脈造影第十四頁，共78頁。適應證1.穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血患者

予以藥物治療的CCSⅢ級和Ⅳ級心絞痛患者無論心絞痛的嚴重程度如何，通過非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危因素的患者持續(xù)性（>30秒）單形性室速或非持續(xù)性（<30秒）多形性室速患者第十五頁，共78頁。2.不穩(wěn)定型心絞痛患者對藥物治療無效的高?；蛑形５牟环€(wěn)定型心絞痛患者；藥物治療病情穩(wěn)定后癥狀復發(fā)的患者。這類患者推薦行急診冠脈造影術高危不穩(wěn)定型心絞痛患者，這類患者推薦立即行冠脈造影藥物治療病情穩(wěn)定的高?；蛘咧形５牟环€(wěn)定型心絞痛患者低危的不穩(wěn)定型心絞痛患者通過非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素者疑診變異型心絞痛患者第十六頁，共78頁。3.急性心肌梗死患者（或疑診心肌梗死、ST段抬高或新出現(xiàn)束支傳導阻滯的患者）癥狀出現(xiàn)后12小時之內(nèi)或者已超過12小時但仍有心肌缺血癥狀的患者36小時之內(nèi)并發(fā)心源性休克的急性ST段抬高的心肌梗死／Q波心肌梗死或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯，年齡<75歲的患者以及可以在休克出現(xiàn)后18小時進行血運重建的患者第十七頁，共78頁。4.心肌梗死（所有類型）演變期

低水平級別的運動試驗發(fā)現(xiàn)心電圖改變（ST段壓低1mm或出現(xiàn)其他可預示不良后果的表現(xiàn)）和/或異常影像學改變第十八頁，共78頁。5.非心臟手術患者的術前評估（疑診冠心病或已知罹患冠心?。┓乔秩胄詸z查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者藥物治療無效的心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者，尤其是擬行中?；蚋呶７切呐K手術時具有高危臨床因素的患者擬行高風險手術，其非侵入性檢查結(jié)果可疑時第十九頁，共78頁。6.瓣膜疾病患者有胸部不適癥狀的成人患者在行換瓣術或者球囊成形術之前，非侵入性影像學提示心肌缺血或者同時出現(xiàn)：無胸痛癥狀的中老年患者和/或有多個冠心病易患因素的患者擬行換瓣術有冠狀動脈栓塞證據(jù)的感染性心內(nèi)膜炎患者第二十頁，共78頁。7.心力衰竭患者收縮功能不全導致的充血性心力衰竭患者伴有心絞痛或者局部室壁活動異常和/或心肌掃描成像發(fā)現(xiàn)可逆心肌缺血心臟移植術前繼發(fā)梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后機械并發(fā)癥的充血性心力衰竭患者第二十一頁，共78頁。禁忌證

1999年美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）制定的冠脈造影禁忌證如下。急性腎功能衰竭繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭活動性胃腸道出血有可能和感染相關的不明原因發(fā)熱，尚未治愈的感染活動期卒中嚴重貧血嚴重、尚未控制的高血壓伴有相關臨床癥狀的嚴重電解質(zhì)紊亂由于心理或者全身疾病使患者無法配合冠脈造影者伴有顯著縮短患者生命或者增加介入治療風險的嚴重疾病拒絕進行PTCA、CABG等治療的患者洋地黃中毒患者失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫嚴重凝血功能障礙主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎第二十二頁，共78頁。冠狀動脈造影徑路1.股動脈途徑優(yōu)點：成功率最高、最有保障的穿刺部位；股動脈入路可以通過直徑較大的導管，操作方便缺點：患者需嚴格臥床，血管并發(fā)癥多，尿潴留第二十三頁，共78頁。2.橈動脈途徑優(yōu)點：橈動脈較表淺，容易壓迫止血。操作簡便，并發(fā)癥少，術后不需要臥床。所以目前在國內(nèi)，已經(jīng)成為心血管病介入治療最常規(guī)選擇的入路。缺點：橈動脈直徑小，穿刺相對困難，學習曲線長；管徑偏小，處理復雜病變時，器械應用受到限制；橈動脈容易出現(xiàn)痙攣，不能耐受長時間手術操作；血管壁偏薄，容易出現(xiàn)前臂血腫；術后穿刺點過度壓迫又容易出現(xiàn)橈動脈閉塞。冠狀動脈造影徑路第二十四頁，共78頁。心臟冠脈介入治療產(chǎn)品

血管造影導管PTCA球囊導管冠脈支架附件PTCA球囊導管冠脈支架第二十五頁，共78頁。造影體位(右前斜）第二十六頁，共78頁。造影體位(右前斜+頭位）第二十七頁，共78頁。造影體位(右前斜+足位）第二十八頁，共78頁。造影體位(左前斜+足位）第二十九頁，共78頁。造影體位(左前斜+頭位）第三十頁，共78頁。造影體位(后前位+頭位）第三十一頁，共78頁。造影體位(左前斜）第三十二頁，共78頁。造影體位(右前斜）第三十三頁，共78頁。造影體位(左前斜+頭位）第三十四頁，共78頁。造影導管第三十五頁，共78頁。冠狀動脈造影病變分析（一）冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄的評估：肉眼觀察量化冠狀動脈造影（quantitifyingcoranaryangiography，QCA）冠脈內(nèi)超聲（intravascularunltrasound，IVUS）

肉眼評估時多用直徑減少百分比，即以相鄰狹窄段近端或遠端的“正?！毖苤睆阶鳛?00％，直徑減少1/2稱為50％狹窄，減少9/10稱為90％狹窄，完全閉塞則為100％狹窄。直徑狹窄50％相當于面積狹窄75％。第三十六頁，共78頁。第三十七頁，共78頁。第三十八頁，共78頁。大于50％的直徑狹窄和大于75％的面積狹窄通常認為可以在運動中誘發(fā)血流量下降，大于85％的直徑狹窄可以引起靜息時血流量下降。如果一根血管有數(shù)個程度相同的狹窄，其對血流的影響呈累加效應。如在前降支只有一個50％的狹窄，可能沒有較多的臨床癥狀，但是如果有2個以上的50％狹窄，則其臨床意義與90％的狹窄相同。在一條血管上有數(shù)個程度不同的狹窄，應以最重的狹窄為準。如果狹窄程度相同，長管狀狹窄對血流的影響大于局限性病變。第三十九頁，共78頁。根據(jù)ACC/AHA建議

冠脈病變可分為A型、B型和C型三種

A型局限性病變（<10mm）向心型病變非成角病變（<45°）較少或無鈣化病變非完全閉塞病變非開口病變主要分支血管未受累病變非血栓病變B型長管狀病變（10～20mm）離心型病變近段血管中度扭曲病變中度成角病變（>45°，<90°）中度至重度鈣化病變小于3個月的閉塞病變開口病變需要兩根導引鋼絲的分叉病變血栓性病變C型彌漫性病變（>20mm）近段血管過度扭曲病變嚴重成角病變（>90°）大于3個月的閉塞病變和/或出現(xiàn)橋側(cè)支血管無法對主要分支血管進行保護的病變退行性靜脈橋血管病變第四十頁，共78頁。其他冠脈病變（二）鈣化冠狀動脈造影對鈣化的識別低于IVUS。一部分患者在X線下可以觀察到沿血管走行的條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的嚴重程度。第四十一頁，共78頁。（三）潰瘍多在急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)冠脈潰瘍，其造影表現(xiàn)為“龕影”。第四十二頁，共78頁。第四十三頁，共78頁。（四）瘤樣擴張冠狀動脈瘤樣擴張與冠狀動脈狹窄一樣也是動脈粥樣硬化的結(jié)果，但也見于冠狀動脈炎癥。在冠狀動脈造影時表現(xiàn)為瘤樣擴張。第四十四頁，共78頁。第四十五頁，共78頁。（五）夾層自發(fā)性夾層較為少見。在介入治療過程中尤其是球囊預擴張病變時，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈血管夾層。有時在冠脈造影時也會發(fā)生冠脈夾層。根據(jù)冠脈夾層形態(tài)學的不同，可分為：A型：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透光區(qū)。B型：冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影。C型：血管壁外造影劑滯留。D型：螺旋夾層。在上述類型中，A型和B型夾層預后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預后較差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。第四十六頁，共78頁。第四十七頁，共78頁。（六）血栓血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“毛玻璃樣改變”或者出現(xiàn)充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對較小血栓識別的敏感性較低。第四十八頁，共78頁。第四十九頁，共78頁。（七）心肌橋心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟收縮期血管受壓明顯，在舒張期恢復正?；蛘呤軌撼潭葴p輕。與冠狀動脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會更加明顯。心肌橋多見于前降支中段，但是對角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。第五十頁，共78頁。第五十一頁，共78頁。（八）冠狀動脈脈痙攣在冠脈造影過程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，同時伴有心前區(qū)不適或者胸痛癥狀，其原因多為造影導管或其他器械刺激血管所致。當懷疑冠脈痙攣時，應冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（100～200μg），1～2分鐘后在相同的投照體位進行冠脈造影。第五十二頁，共78頁。第五十三頁，共78頁。第五十四頁，共78頁。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）在近20多年中取得迅速發(fā)展。1977年經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術（PTCA）應用于臨床。在PTCA的基礎上，為了克服其不足又相繼開發(fā)了球囊導管的替代和輔助性器械，派生了一些新的介入治療技術。如定向性斑快旋切術、斑快旋切吸引術、斑快旋磨術、激光血管成型術及冠狀動脈內(nèi)支架置入術等，均屬于PCI范疇。這些新的PCI技術作為PTCA的補充，彌補了PTCA的不足，尤其是支架置入術的廣泛應用明顯降低了即刻嚴重并發(fā)癥及后期再狹窄的發(fā)生率。第五十五頁，共78頁。支架植入第五十六頁，共78頁。支架第五十七頁，共78頁。PCI適應證在2012年由中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會聯(lián)合制定的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中，結(jié)合臨床證據(jù)和我國的具體情況，對PCI適應證進行了明確的闡述。指南第五十八頁，共78頁。對于的患者，PCI的價值主要在于緩解癥狀對于有較大范圍缺血證據(jù)的患者，PCI可降低心血管事件的發(fā)生率。對于這部份患者，關鍵有兩點：第一、對于改善癥狀這一適應證，優(yōu)化藥物治療是前提；第二、對于降低心血管事件風險這一適應證，準確合理的危險分層是關鍵穩(wěn)定型心絞痛第五十九頁，共78頁。根據(jù)目前的證據(jù)，高?；颊邇A向于早期介入治療，低?；颊邉t首先考慮早期保守治療。常用的危險分層工具包括TIMI危險積分、GRACE預測積分以及ACC/AHA和ESC的相關指南的推薦非ST段抬高性急性冠脈綜合征第六十頁，共78頁。早期治療的關鍵在于開通梗死相關血管（IRA），以盡可能地挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險并改善長期預后根據(jù)患者就診的時機以及初始治療的不同分為以下幾種情況：ST段抬高性心肌梗死第六十一頁，共78頁。1.直接PCI對于起病<12小時，有溶栓禁忌的患者，如有條件應進行直接PCI。對于12小時<起病<24小時，仍有缺血癥狀、血流動力學或者電活動不穩(wěn)定的患者仍可選擇直接PCI。對于發(fā)生心源性休克的患者，可將時間放寬至36小時。對于就診時起病>12小時，并且無缺血癥狀，而血流動力學和心電活動也穩(wěn)定的患者，則不建議進行直接PCI（Ⅲ，C）時間第六十二頁，共78頁。2.轉(zhuǎn)運PCI對于3小時以內(nèi)就診，且無溶栓禁忌的患者，如果估計轉(zhuǎn)運PCI導致的血管開通延遲不超過1小時，仍建議進行轉(zhuǎn)運PCI，否則應當立即溶栓第六十三頁，共78頁。3.補救PCI①溶栓46～60分鐘后仍有胸痛（Ⅰ，B）；②起病12小時以內(nèi)，患者有心力衰竭或肺水腫（Ⅰ，B）；③合并心源性休克，起病時間不超過36小時、休克不超過18小時、年齡＜75歲者（Ⅰ，B）；④年齡≥75歲者（Ⅱa，B）；⑤血流動力學或者電活動不穩(wěn)定（Ⅱa，C）第六十四頁，共78頁。4.未接受早期PCI的患者

對于有以下明確缺血證據(jù)或者不穩(wěn)定的患者應進行擇期PCI：①再發(fā)心梗（Ⅰ，C）；②有誘發(fā)的或者自發(fā)的缺血證據(jù)（Ⅰ，B）；③心原性休克或者血流動力學不穩(wěn)定（Ⅰ，B）；④LVEF≤40%，心力衰竭或者嚴重室性心律失常（Ⅱa，C）第六十五頁，共78頁。器械支持（1）臨時起搏：STEMI累及下壁時，多為右冠脈閉塞性病變。如患者在病程中有緩慢性心律失常（包括竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、交界性心律和二度、三度房室傳導阻滯等）發(fā)生，則再灌注后也易發(fā)生緩慢性心律失常第六十六頁，共78頁。（2）主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）：主動脈氣囊反搏裝置可以增加冠狀動脈灌注、增加腦灌注、降低心臟后負荷、增加每搏量、增加心臟前向排血量，因此可以應用于心源性休克、大面積心肌梗死、頑固性室性心律失常和心臟破裂等機械并發(fā)癥的患者第六十七頁，共78頁。（3）