危重患者的護理常規(guī)

危重患者的護理常規(guī)對于危重癥患者的護理，護士不僅要注重高技術(shù)性的護理，同時也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病護理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護士應(yīng)全面、仔細、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。必要時設(shè)專人護理，并于護理記錄單上詳細記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過、護理措施，以供醫(yī)護人員進一步診療、護理時作參考。一、危重患者的病情監(jiān)測危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險程度以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測的內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 包括意識水平監(jiān)測、電生理監(jiān)測如腦電圖、影像學監(jiān)測CTMRI測，可采用GCS計分。顱內(nèi)壓的測定可了解腦積液壓力的動態(tài)變化，從而了解其對腦功能的影響。功能監(jiān)測如中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、心排量及心臟指數(shù)等。測定、肺胸順應(yīng)性監(jiān)測；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果；血氣分析；胸片等。其中血氣分析是較重要的監(jiān)測手段之一，護士應(yīng)了解其各項指標的正常值及其意義。腎功能監(jiān)測腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，它負責保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測定等。體溫監(jiān)測是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標，也是代謝率高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。二、保持呼吸道通暢清醒患者應(yīng)鼓勵患者定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。三、加強臨床基礎(chǔ)護理及時更換污濁的床單位及病號服。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)需要進行口腔護理，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者．更應(yīng)做好口腔護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對眼瞼不能閉合的患者應(yīng)注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。排便后清潔會陰部，定時會陰沖洗以保持會陰部清潔。皮膚護理有發(fā)生皮膚完整性受損的危險。故應(yīng)加強皮膚護理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來避免患者發(fā)生壓瘡。者應(yīng)執(zhí)行留置導尿護理常規(guī)。保持肢體功能經(jīng)常為患者翻身．做四肢的主動或被動運動?；颊卟∏槠椒€(wěn)時，23內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時可給予矯形裝置。痰等，來預(yù)防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全，合理使用保護具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全。置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時注意嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。四、危重患者的心理護理在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：①病情危重而產(chǎn)生對死亡的恐懼；②突然在短時間內(nèi)喪失對周圍環(huán)境和個人身體功能的控制，完全依賴于他人；③不斷地進行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；④突然置身于一個完全陌生的環(huán)境；⑤治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等對患者的刺激；⑥因氣管插管和呼吸機治療而引起的溝通障礙等等?；颊叩募胰艘矔蜃约核鶒鄣娜说纳艿酵{而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護理是護理人員的重要職責之一。護士應(yīng)做到：富有同情心。全感。械通氣支持是暫時的。證與患者的有效溝通。鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。盡可能多地采取“治療性觸摸”。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關(guān)心、的完整性和感覺的存在。鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關(guān)心與支持。減少防止睡眠剝奪。病室內(nèi)應(yīng)安靜，盡量降低各種機器發(fā)出的噪音，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。在病室內(nèi)適當位置懸掛時鐘，令患者有時問概念；在操作檢查治療時使用床簾，注意保護患者隱私。發(fā)熱的護理常規(guī)【護理診斷問題】體溫過高體液不足的危險有皮膚完整性受損的危險焦慮【護理措施】患者多飲水?；顒优c休息 臥床休息，限制活動量；保持室內(nèi)空氣新鮮，維持室溫在18-22℃，溫度在50%-70%。藥物治療及護理藥物降溫 遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑、靜脈補液。精擦浴，冰水灌腸等。象。實施降溫措施30分鐘后測量體溫，并做好記錄和交班。觀察要點定時測體溫 每4小時測量一次，待體溫恢復(fù)正常。節(jié)腫痛及意識障礙伴隨癥狀。觀察飲水量及飲食攝取量、尿量變化心理護理給予精神安慰，盡量滿足患者的需求。高熱持續(xù)期 盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足患者合理的要求。其他腔護理，口唇干燥時給予涂護唇膏。皮膚護理 保持皮膚清潔、干燥、協(xié)助其翻身，防止壓瘡等并發(fā)癥。健康教育告知患者和家屬保證充足營養(yǎng)及足量飲水的意義。指導患者及家屬識別體溫異常的早期表現(xiàn)。休克的護理常規(guī)一、 觀察要點意識與瞳孔肢體溫度和色澤血壓尿量心率、脈搏呼吸全身狀況二、 護理措施維持有效的通氣功能保持呼吸道通暢及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。呼吸困難者，盡早使用機械通氣。動態(tài)自主監(jiān)測自主呼吸，輔助通氣，血氧飽和度變化。維持有效循環(huán)快速補液 開放靜脈通路（1-2條），并保持通暢，一條擴容，一條輸搶救用藥。血流動力學監(jiān)測 根據(jù)病情動態(tài)監(jiān)測CVP、co等。5.心理護理5.心理護理穩(wěn)定病人情緒、減輕病人痛苦，安撫家屬?；杳圆∪俗o理常規(guī)/問題】1.清理呼吸道無效2.3.4.5.6.有誤吸的危險有感染的危險營養(yǎng)失調(diào)排便失禁【護理措施】正確記錄出入量，記每小時尿量。應(yīng)用血管活性藥物的護理在補充血容量前提下，適當應(yīng)用血管活性藥。由微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈，防止?jié)B漏。使用期間嚴密觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥量。預(yù)防潛在性損傷感染，壓瘡，墜床，意外拔管。飲食護理 予鼻飼高熱量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。休息與活動頭偏向一側(cè)，取下活動性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。保持肢體功能位置，早期遵醫(yī)囑中頻/氣壓治療，預(yù)防肢體血栓形成。當約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。觀察要點T、P、R、BPSao.2皮膚黏膜 有無壓瘡、感染等。3)3)4)進食情況有無嘔吐、腹瀉或便秘等。并發(fā)癥呼吸道感染，泌尿系感染，壓瘡，應(yīng)激性潰瘍。4.其他1