病歷書寫要注意七大要點

病歷書寫要注意七大要點第1頁/共19頁病歷書寫要注意七大要點第2頁/共19頁如何書寫好病歷是每個醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)，要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。寫好病歷是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求，是衛(wèi)計委“病歷書寫基本規(guī)范”的要求，是病人的要求，是醫(yī)院的要求，是醫(yī)生本人的追求。病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學(xué)術(shù)和品德，體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。第3頁/共19頁病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，病歷的范圍和內(nèi)容很多。現(xiàn)就病歷書寫的重點進行探討，現(xiàn)從七方面介紹如下。第4頁/共19頁1、精辟和正確地表達主訴主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。第5頁/共19頁2、入院記錄現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。第6頁/共19頁3、病程記錄病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。第7頁/共19頁3、病程記錄:三級醫(yī)師查房記錄病程記錄需及時準確地反映“三級查房”情況。三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”之類的話一筆帶過，應(yīng)予避免。尤其外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”等詞語。上級醫(yī)師應(yīng)審查和修改下級醫(yī)師的記錄，醫(yī)生簽名處應(yīng)有查房的上級醫(yī)師簽名確認。第8頁/共19頁3、病程記錄:主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。（4）查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師的病歷書寫要進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導(dǎo)。（5）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協(xié)助解決。（6）對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。第9頁/共19頁3、病程記錄:主治醫(yī)師查房記錄例：2010-7-2019：15主治醫(yī)師查房記錄今早某某主治醫(yī)師查房,聽取病史匯報,仔細詢問病史，對病史無補充,查體無新發(fā)現(xiàn),病歷書寫規(guī)范及時，并分析指出該病例有如下特點:1......;2.......;3......4......。根據(jù)以上病例特點，考慮診斷為.........。應(yīng)注意與........相鑒別。（鑒別內(nèi)容）.........。（鑒別內(nèi)容要詳細，不要與首程中內(nèi)容重復(fù)）。診療措施：.........。（或下一步行..........輔助檢查，治療方案應(yīng)行...........改動，注意............生活方式（如飲食，睡眠，大小便），.........護理措施）。（要寫出具體用藥名稱，用量以及用法）。遵囑執(zhí)行。查房主治醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名第10頁/共19頁3、病程記錄:副主任醫(yī)師查房記錄主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時限要求，落實不同級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機構(gòu)實際情況或無高級職稱醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時要求下級醫(yī)師及有關(guān)人員參加。（2）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計劃、提出需要解決的問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。（3）抽查病歷、醫(yī)囑、護理質(zhì)量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯誤、指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）書寫上級醫(yī)師查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進行修改、簽字。第11頁/共19頁3、病程記錄:副主任醫(yī)師查房記錄例：2010-7-21，9：00副主任（主任）醫(yī)師查房記錄今早某某副主任醫(yī)師查房,聽取病史匯報,仔細詢問病史，對病史無補充,查體無新發(fā)現(xiàn),并分析指出該病例診斷：1.......；2.......；3......；4…….。成立，其斷依據(jù)為：1.......;2.......;3......4…….。該病目前國內(nèi)診療新進展………。目前的診療方案是正確，但在治療上要注意：…………。（或下一步行...........輔助檢查，治療方案應(yīng)行.........改動，注意..........生活方式（如飲食，睡眠，大小便），..........護理措施）。（要寫出具體用藥名稱，用量以及用法）。遵囑執(zhí)行。查房上級醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名第12頁/共19頁4、診斷診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。第13頁/共19頁5、醫(yī)囑醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當班醫(yī)生書寫。第14頁/共19頁6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。第15頁/共19頁7、其它（1）入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。（2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。第16頁/共19頁7、其它（5）病歷首頁要嚴格按衛(wèi)生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況