腰椎間盤突出癥教學(xué)課件

岑畢文湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院骨科3病區(qū)

腰椎間盤突出癥目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)腰痛！腿痛！目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)關(guān)于腰腿痛－－

腰腿痛是影響人們工作生活的最常見原因之一，在發(fā)達(dá)國家由于腰腿痛而花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)占所有疾病的第二位，僅次于感冒，請(qǐng)病假原因占第一位?！韧醋畛Ｒ娫蜓甸g盤突出癥目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)腰椎生物力學(xué)人類是唯一直立行走動(dòng)物，腰椎為應(yīng)力集中點(diǎn)腰椎間盤突出癥是我們?nèi)祟愃赜械囊环N疾病目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)腰痛：屬牽涉痛，亦稱反射痛；竇椎神經(jīng)支配區(qū)炎癥刺激。目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛：屬放射痛，神經(jīng)根受壓；疼痛沿神經(jīng)干走向分布，有神經(jīng)定位體征如感覺異常、運(yùn)動(dòng)反射減弱。纖維環(huán)髓核神經(jīng)根馬尾神經(jīng)目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)3）馬尾綜合癥：大小便功能障礙、鞍區(qū)感覺異常。纖維環(huán)髓核神經(jīng)根馬尾神經(jīng)大小便障礙！腰椎間盤突出馬尾神經(jīng)目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)發(fā)病部位：以L4~L5和L5~S1最高，占95%發(fā)病年齡：20~50歲，以30～40歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；20歲以內(nèi)者占6％。病因一、退變：是根本原因，纖維環(huán)和髓核含水量減少、髓核彈性減弱、纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙。二、損傷：主要為積累性損傷，反復(fù)彎腰扭轉(zhuǎn)、駕駛員長期坐位顛簸。三、妊娠：妊娠期韌帶松弛、腰骶部承力較大。四、遺傳因素：小于20歲患者32%有家族病史。目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)膨出型部分破裂，表面完整。突出型

完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫出型游離型Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型腰椎間盤突出的分型目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)壓迫腰叢神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)腰椎間盤突出癥腰椎退行性變或外力損傷腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出根本病因生物力學(xué)改變病理改變臨床癥狀腰腿痛、大小便障礙目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)體征代償性側(cè)凸腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣一般性體征目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)4）神經(jīng)系統(tǒng)異常特征性體征1、感覺減退目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以L4-5椎間盤突出壓迫的是L5神經(jīng)。同理，L5-S1椎間盤突出壓迫的是S1神經(jīng)根

目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)2、肌力下降特征性體征L5神經(jīng)根受壓踇趾背伸肌力下降，S1神經(jīng)根受壓，足跖屈肌力下降多見于壓迫時(shí)間較長3、反射異常S1神經(jīng)根受累，踝反射減弱馬尾神經(jīng)受累，肛門反射減弱5）直腿抬高試驗(yàn)正常人抬高60°以上無特殊不適腰椎間盤突出癥時(shí)抬高不到60°即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即為陽性，陽性率可達(dá)90%。目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)椎體間隙變窄生理曲度變直X線表現(xiàn)無特異性，不能確診目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)CT表現(xiàn)正常CT腰椎間盤突出（中央型）（左旁中央型）腰椎間盤突出目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)MRI表現(xiàn)正常MRI表現(xiàn)及結(jié)構(gòu)典型MRI表現(xiàn)目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)典型MRI表現(xiàn)

馬尾受損巨大椎間盤突出目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)診斷年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時(shí)MRI片---可確診僅有CT、MRI片不應(yīng)診斷為本病腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出（有癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）（無癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）區(qū)分目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)鑒別診斷1）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：

1.腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。2.第三腰椎橫突綜合征。3.椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。4.腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤。5.陳舊性腰椎骨折后遺癥。2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別：1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明顯。2.腰椎管狹窄癥：年齡較大（50歲以上多見，間歇性跛行）。3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別：1.梨狀肌綜合征：①以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活動(dòng)有明顯關(guān)系。②髖關(guān)節(jié)外屈外旋抗阻力時(shí)可誘發(fā)本病癥狀。2.盆腔疾病:腰痛為主，可能有牽涉痛。目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)髓核突出后的轉(zhuǎn)歸及治療1、脫出髓核消失毛細(xì)血管進(jìn)入，吞噬細(xì)胞吞噬部分髓核組織2、髓核瘢痕化，體積縮小水分吸收壓迫減輕；癥狀減輕→“治愈”保守治療3、髓核增多壓迫加重4、髓核瘢痕化鈣化壓迫神經(jīng)手術(shù)治療目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)保守治療80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。適應(yīng)癥：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。1、絕對(duì)臥床休息：1月左右，3月內(nèi)不彎腰。2、持續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。3、理療：主要包括功能鍛煉、按摩、微波、電療等。4、硬膜外腔封閉：骶管封閉。5、靜脈用藥：脫水、激素、及消炎止痛藥。6、介入治療：膠原酶注射、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)、激光消融術(shù)目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)腰背肌功能鍛煉圖飛燕式拱橋式目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)腰椎牽引的作用：①減輕椎間盤壓力；②促進(jìn)炎癥消退；③解除肌肉痙攣。目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征確診后經(jīng)過正規(guī)保守治療無效者（1～3月）；3月以上，典型神經(jīng)根定位體征馬尾癥狀者；CT、ＭＲＩ明顯或破裂型巨大突出、脫出者；青少年患者保守治療無效者；老年患者（常常合并有腰椎管狹窄）。手術(shù)方法1、后路椎板開窗髓核摘除術(shù)；2、腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)；3、后路腰椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)；4、Quadrant通道下椎間盤切除植骨固定術(shù)；5、經(jīng)側(cè)路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)后路椎板開窗髓核摘除術(shù)切口大?。?cm左右目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)單側(cè)椎板開窗手術(shù)時(shí)間：30～60分鐘目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)摘除髓核組織破裂型椎間盤髓核巨大脫出患者目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十二點(diǎn)腰椎間盤