罪犯血管的判斷詳解

罪犯血管的判斷課件目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點

特殊病變心電圖特點

心電圖缺血改變的鑒別診斷

目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

病歷患者男性90歲高血壓病10年，糖尿病5年吸煙每天20支，飲酒少量活動后心前區(qū)疼痛八年，加重3h，伴大汗查體：血壓88/46mmHg

心率98次/分、心音低雙肺呼吸音清目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

病歷前降支閉塞目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

病歷回旋支閉塞右冠閉塞目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點ST抬高Ⅲ＞ⅡST壓低avL＞Ⅰ右冠為罪犯目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

病歷NS鋼絲通過2.75mm*36mm支架目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

心電圖是臨床應用最廣、性價比最高和診斷價值較大的無創(chuàng)心臟檢查技術(shù)心電圖對冠狀動脈罪犯血管的判定有重要的意義通過心電圖可以快速判定罪犯血管，以達到盡快開通血管，減少梗死面積，減少病人死亡率，改善患者預后的目的。

目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點

特殊病變心電圖特點

心電圖缺血改變的鑒別診斷

目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

常有較嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變，狹窄超過50％～70％靜息時心電圖：多正常發(fā)作時心電圖：ST段水平或下斜下降；有時僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪?；一過性異常Q波、傳導阻滯1、心絞痛時心電圖變化目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點2、心肌梗死的心電圖表現(xiàn)T波高聳ST弓背抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波一小時24小時1月1年目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點

特殊病變心電圖特點

心電圖缺血改變的鑒別診斷

目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

1.前降支閉塞目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

1.1前降支近端閉塞ST段抬高最常見于V2-4導聯(lián)（敏感性91%~99%）其它導聯(lián)按出現(xiàn)的頻率由高到低V5、aVL、Ⅰ、V1和V65種心電圖表現(xiàn)對診斷前降支近段閉塞具有高度特異性：-deWinter綜合癥aVR導聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%）V5導聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%）新發(fā)右束支傳導阻滯（敏感性14%，特異性100%）側(cè)壁Q波消失Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低（前壁心梗伴Ⅱ、Ⅲ、aVF

ST段壓

低≥1mm,敏感性77%，特異性78%）目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

患者1目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者2患者胸部憋悶疼痛4小時，肌鈣蛋白增高deWinter綜合癥目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者三患者突發(fā)胸部悶痛，持續(xù)5小時，含硝酸甘油不緩解，肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS-Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

指心絞痛胸痛發(fā)作后，心電圖胸前導聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)的特征性T波改變及演變，提示左前降支近端嚴重狹窄。T波的演變反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復情況。

①雙支對稱性深倒置或正負雙向（V2、V3導聯(lián)，少數(shù)可V1、V4～V6導聯(lián)）

T波底端較窄，頂端尖銳，兩支對稱，波形較窄，形似箭頭，稱冠狀T②無病理性Q波及胸導聯(lián)r波遞增不良；

③無明顯ST段偏移

④特征性T波演變:Wellen綜合征（左前降支T波綜合征）目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者4目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

V1導聯(lián)對應室間隔右側(cè)區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血AMI伴V1導聯(lián)ST段抬高，提示第一間隔支閉塞1.2第一間隔支閉塞目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

Ⅰ導聯(lián)和aVL導聯(lián)對應前側(cè)壁，由第一對角支和第一鈍緣支供血D1閉塞時心電圖表現(xiàn)：aVL和V2導聯(lián)ST段抬高，同時伴有Ⅲ和aVF（有時還伴V4）導聯(lián)ST段壓低第一鈍緣支閉塞心電圖表現(xiàn)：Ⅰ和aVL導聯(lián)ST段抬高伴V2導聯(lián)ST段壓低1.3第一對角支閉塞目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

2.右冠狀動脈閉塞目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

2.右冠狀動脈閉塞下壁MI患者中RCA閉塞占80～90％，其余為LCX高度提示右冠脈閉塞：Ⅲ

ST抬高＞Ⅱ、aVL

ST壓低＞Ⅰ（特異性92%）下壁心梗伴aVL

ST壓低為右冠病變（敏感性94％，特異性71%）V1、V2不出現(xiàn)ST壓低—排除LCX閉塞（預測值>90％）V7-9ST抬高和V4RST段壓低，可能LCX閉塞目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

2.1右冠狀動脈近段閉塞下壁心肌梗死伴V4R導聯(lián)ST段抬高（敏感性100％，特異性87%)V1導聯(lián)ST段抬高也提示RCA近段或近中段閉塞（特異性100%)）可引起V1-V3導聯(lián)ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐漸遞減趨勢目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

2.2右冠狀動脈遠段閉塞

下壁MIST抬高伴V1~V3導聯(lián)ST段壓低目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

2.2右冠狀動脈遠段閉塞的鑒別V3導聯(lián)ST段壓低幅度與Ⅲ導聯(lián)ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）V3/Ⅲ比值<0.5——pRCA閉塞（敏感性91％，特異性91%）0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA閉塞（敏感性84％，特異性93%）V3/Ⅲ比值>1.2——LCX閉塞（敏感性84％，特異性95%）目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

回旋支解剖變異很大，閉塞時僅不足半數(shù)患者12導聯(lián)心電圖表現(xiàn)ST段抬高，最常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，其次V5、V6和aVL導聯(lián)1/3表現(xiàn)單純ST段壓低，V1、V2、V3ST段壓低較敏感1/3者12導聯(lián)ECG無變化3.回旋支閉塞目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點急診心電圖目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點下壁心梗罪犯血管判定Fiol三步法

第1步，STⅠ↓診斷RCA閉塞，STⅠ↑診斷LCX閉塞，STⅠ為等電位線則進入第2步。

第2步，STⅠ為等電位線且STⅡ↑≥STⅢ↑診斷LCX閉塞，如STⅠ為等電位線且STⅡ↑﹤STⅢ↑，則進入第3步。

第3步，STⅠ為等電位線且STⅡ↑＜STⅢ↑的患者，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑≤1診斷RCA閉塞，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑＞1診斷LCX閉塞。

STⅠ壓低STⅠ抬高目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

aVR導聯(lián)對應于右室流出道和室間隔基底部aVR導聯(lián)ST段抬高，同時Ⅰ、Ⅱ和V4~V6

導聯(lián)ST段壓低（陽性預測值62％，陰性預測值78％）所有ST段改變振幅之和

≥18mm（敏感性90％）4.左主干病變或三支病變目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點

特殊病變心電圖特點

心電圖缺血改變的鑒別診斷

目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點1.前壁合并下壁心肌梗死往往是較長的前降支（包繞心尖及下壁）遠端閉塞所致當Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1導聯(lián)ST段抬高，而V2導聯(lián)ST段壓低時，是右冠脈近段而不是前降支閉塞目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點2.右室梗死單純右室梗死少見右室梗死往往與下壁梗死同時發(fā)生，54％下壁梗死患者V4R導聯(lián)ST段抬高（敏感性和特異性均93％）7%右冠脈閉塞患者ST段抬高可累及V1~V4導聯(lián)，但ST段抬高幅度由V1~V4逐漸下降V1導聯(lián)ST段抬高對診斷右冠脈近段閉塞高度特異目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點病例回顧

心肌缺血心電圖變化

冠脈不同病變心電圖特點

特殊病變心電圖特點

心電圖缺血改變的鑒別診斷

目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者一目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者一患者胸部持續(xù)悶痛，無咳嗽，呼吸困難等，查肌鈣蛋白增高，首先考慮ACS但CAG正常--氧飽和度90%（吸氧）---肺栓塞？目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點入院時房室大小正常肺動脈壓力48mmHg入院第二天右心增大肺動脈壓力41mmHg目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點肺動脈CTA可見血栓影（箭頭處）治療十天后復查，血栓影減小（箭頭處）目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點肺動脈CTA可見血栓影（箭頭處）治療十天后復查，血栓影減小（箭頭處）目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點胸前導聯(lián)V1-4T波倒置，是急性肺栓塞較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，可持續(xù)3～6周。

（1）以右胸導聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-V3導聯(lián)倒置最深，T波呈尖銳性對稱性倒置，且TV1-2倒置＞TV4

（2）Ⅲ導聯(lián)和V1導聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置。

（3）V1-V3

T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價值的心電圖指標。

時間在肺栓塞1-2小時后出現(xiàn)，24小時內(nèi)最常見，并有動態(tài)變化出現(xiàn)順序：TV1-2.然后TV3-4,恢復順序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心電圖特點目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者二目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者二目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點超聲提示心尖肥厚型心肌病目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者三目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點患者三65歲，男性，高血壓病史，劇烈頭痛5小時，伴胸部不適目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

尼加拉瓜（Niagara）T波

巨大倒置T波，常常在胸導聯(lián)，T波寬大畸形，不對稱，常有切跡，T波前支與ST段溶合，T波后支與倒置U溶合有關(guān)T波開口及頂部增寬，T波最低點呈鈍圓形

QT間顯著延長演變迅速，數(shù)天后消失不伴ST偏移及Q波常伴快速心律失常目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于二十點

不同T波深倒特點NiagaraT波，巨大倒置T波，寬大畸形，不對稱，常有切跡，伴QT延長缺血性T波：冠狀