腸外營養(yǎng)支持的合理應用演示

（優(yōu)選）腸外營養(yǎng)支持的合理應用目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點二十世紀醫(yī)學的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術的進步重癥監(jiān)護器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版營養(yǎng)支持目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點內(nèi)容營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術期腸外營養(yǎng)支持目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國老年外科病人41.6%中國大城市醫(yī)院調查10-12%（2005—2007年15098例）McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學報,1999,21:212-215..目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率

NutritionalStateAssessment國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國老年外科病人41.6梗黃病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學報,1999,21:212-215..目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatients

69%

AdequateNutritionalState21%

ModeratelyMalnourished10%

SeverelyMalnourishedDetskyetal.JPEN1987目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)不良及其后果（外科）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時間延長治療費用增加死亡率上升目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科)營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍

足部截肢無營養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.Surg

Am1984Buzbyetal.AmJSurg1980

Hickmanetal.JPEN1980

Klidjianetal.JPEN1982目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點累積死亡率

住院月數(shù)Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,J?grénC,Hellstr?mK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

%死亡率目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點術前營養(yǎng)不足的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴重不良184436413782402867目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)不良風險–住院費用

每個病人花費(美元)

Pneumonia IntestinalSurgery ComplicationsReillyJetal.JPEN1988

目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點住院時間營養(yǎng)不良增加住院時間和花費重度輕度正常營養(yǎng)狀態(tài)天數(shù)Robinsonetal.JPEN1987目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點The”Kabifamily”O(jiān)nTPNsince1986目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。

1959年美國哈佛醫(yī)學院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1理論目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況

1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Arvidwretlind首先制造及安全地應用靜脈脂肪乳劑于臨床。1967—1968年，美國費城醫(yī)學院附屬醫(yī)院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars與JonathanRoads等完成了從動物到臨床的應用研究，均證實了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國內(nèi)開始報告應用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標準的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認識到，“高營養(yǎng)”一詞不在被應用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調理等新的概念。目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點著名的Dudrick和Wilmore犬口服營養(yǎng)Oralfood靜脈營養(yǎng)PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)與臨床結局當前證據(jù)得到的結論重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（營養(yǎng)藥費、感染相關費用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點Indications:

ParenteralNutritionNon-functionalgastrointestinaltractInabilitytousethegastrointestinaltractintestinalobstructionperitonitisintractablevomitingseverediarrheahigh-outputenterocutaneousfistulashortbowelsyndromeseveremalabsorption.

NeedforbowelrestPalliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點圍手術期PN推薦意見（自CSPEN）1.圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風險，應給予營養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應證規(guī)范和使用規(guī)范進行（A）；目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點推薦意見3.圍手術期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種原因導致連續(xù)5-10天無法經(jīng)口進食達到營養(yǎng)需要量的患者，應給予腸外營養(yǎng)支持（A）。4.中、重度營養(yǎng)不良患者，術前給予7-10天的營養(yǎng)支持；（A）5.術后PN支持：(1)術前接受TPN支持者；（2）顯著營養(yǎng)不良的大手術病人，術前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任何手術或手術并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者(A）目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點推薦意見6.圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）；7.圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂肪乳（A）；目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點推薦意見8.大多數(shù)無營養(yǎng)不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營養(yǎng)支持（A）；9.營養(yǎng)風險評分3-4分的腹部擇期手術患者術后低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應綜合征的發(fā)生率，縮短術后住院日（B）。目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)支持的要點（根據(jù)指南而來）1.營養(yǎng)風險評估3的患者給予腸外營養(yǎng)；2.“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點重癥病人營養(yǎng)支持的要點嚴重應激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持應及早開始危重病人的營養(yǎng)支持應充分考慮受損器官的耐受能力任何形式的營養(yǎng)支持，應配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應早期足量靜脈補充藥理劑量的Gln接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人，一般不推薦腸道補充Gln；但燒傷和創(chuàng)傷患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，可考慮腸道補充Gln對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)中，一般不需添加精氨酸重癥病人營養(yǎng)支持要點目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥胃腸道功能正常、適應腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復者。不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。嚴重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點NutritionalRequirementsCarbohydrates

– Stablepatient: 50%–65%ofcalories（05g∕kg∕d200-300g∕d)Diabetesmellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,maybenefitfrom–

carbohydrates(about30%ofcalories)– lipids(about50%ofcalories)目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)成分的組成脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產(chǎn)生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求。滲透性小，應用濃度高而對血管內(nèi)膜的刺激小，10～30%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負擔減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點脂肪乳劑長鏈脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應。臨床上LCT/MCT物理混合中-長鏈脂肪乳劑。結構脂肪乳劑、ω-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳、SMOF。目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)成分的組成氨基酸：機體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，，是一種必須氨基酸。目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點維生素和微量元素在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補充，2~3周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應激狀態(tài)下，的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成……腸外營養(yǎng)1個月以上的必須給予補充目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)液配方的確定營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持的底物應由糖，脂肪，氨基酸混合組成應采用雙能源供給熱量，30~50%的非蛋白質熱量由脂肪供給熱/氮比應在100~150kcal/1g范圍內(nèi)應根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調整營養(yǎng)底物的變化（個體化）根據(jù)情況不同加入促進底物利用的胰島素、rhGH等目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點營養(yǎng)液配方的確定完全胃腸外營養(yǎng)的熱/氮/天需要量患者狀態(tài)熱量（kcal/kg/d)氮量(g/kg/d)

基本需要20~250.1~0.15中度應激25~300.15~0.2重度應激30~450.2~0.25目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥損傷并發(fā)癥------血氣胸及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥------局部蜂窩組織炎和導管敗血癥等并發(fā)癥。代謝并發(fā)癥------糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓。目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）

與中心靜脈導管腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營養(yǎng)混合液（AllInOne）的滲透壓高達1000－1500mOsm/L；PN的治療時間一般在7天以上，或長期；許多藥物的血管有刺激。目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點中心靜脈導管的優(yōu)點高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術置管；長時間留置；部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護理工作；目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點中心靜脈導管并發(fā)癥插管并發(fā)癥：－血胸和氣胸；－血腫：動脈和靜脈損傷；－神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；－胸導管損傷：左側易見；－縱隔損傷：積液，血腫；－空氣栓塞；－位置異常：頸內(nèi)、對側；－心率失常。目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點中心靜脈導管并發(fā)癥2.導管感染并發(fā)癥：1－3％－穿刺點局部感染，細菌沿導管入血；－營養(yǎng)液污染；－細菌易位。3.導管置留期并發(fā)癥；－靜脈血栓（材料相關）；－空氣栓塞。目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點導管感染并發(fā)癥目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面.導管經(jīng)過48小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點PICC目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用20+年目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十五點 PICC導管特點導管材