腎上腺皮質(zhì)激素課件

第十九章腎上腺皮質(zhì)激素[概述]

腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各種類固醇的總稱。腎上腺皮質(zhì)激素79109下丘腦、垂體、內(nèi)分泌器官腎上腺皮質(zhì)激素79109腎上腺皮質(zhì)分為三層最外層：球狀帶分泌醛固酮和去氧皮質(zhì)酮中層：束狀帶分泌可的松和氫化可的松最內(nèi)層：網(wǎng)狀帶分泌少量的性激素腎上腺皮質(zhì)激素79109正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL腎上腺皮質(zhì)激素79109腎上腺皮質(zhì)激素79109按生理作用分為三類：（如醛固酮、去氧皮質(zhì)酮）：由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生病）①鹽皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素79109②糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，主要影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時作用廣泛③性激素（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網(wǎng)狀帶分泌。通常所說的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素。腎上腺皮質(zhì)激素79109第一節(jié)鹽皮質(zhì)激素

主要有醛固酮和去氧皮質(zhì)酮兩種，由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀）。腎上腺皮質(zhì)激素79109臨床常與氫化可的松等合用作為替代療法，主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生?。?，已糾正病人失鈉、失水和鉀潴留，恢復(fù)水和電解質(zhì)平衡。腎上腺皮質(zhì)激素79109

第二節(jié)糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素79109[化學(xué)結(jié)構(gòu)]腎上腺皮質(zhì)激素79109[構(gòu)效關(guān)系]（1）C3的酮基，C4-5的雙鍵及C17的-β醇羥基是保持生理功能所必須的基團(tuán)；（2）糖皮質(zhì)激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）鹽皮質(zhì)激素的C17上無-OH，C11上無=O或有O與C18相聯(lián)；腎上腺皮質(zhì)激素79109（4）C1-2有雙鍵或C6引入-CH3則抗炎作用增強,水鹽代謝降低。如潑尼松龍；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。（6）C6,

C9同時引入-F，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。腎上腺皮質(zhì)激素79109

主要的構(gòu)效關(guān)系變化:

①引入雙鍵——在C-l和C-2之間，天然激素和個別人工合成品為單鍵，稱為A型結(jié)構(gòu)；絕大多數(shù)人工合成品為雙鍵，稱為B型結(jié)構(gòu)。B型結(jié)構(gòu)在體內(nèi)加氫還原而被滅活的程度降低，故作用增強。例如潑尼松和氫化潑尼松。腎上腺皮質(zhì)激素79109②引入氟——抗炎作用增強，對水和鈉的潴留作用也增強。如氟氫可的松。③引入甲基——抗炎作用增強，體內(nèi)分解延緩。④引入羥基——抗炎作用增強。腎上腺皮質(zhì)激素79109[常用藥物]口服、注射：可的松、氫化可的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟輕松腎上腺皮質(zhì)激素79109[體內(nèi)過程]

口服、注射均可吸收，90%與血漿蛋白結(jié)合（其中80%與BCG結(jié)合），肝中濃度較高，70%經(jīng)肝代謝。如

可的松肝轉(zhuǎn)化氫化可的松潑尼松肝轉(zhuǎn)化潑尼松龍腎上腺皮質(zhì)激素79109二、生理效應(yīng)1.糖代謝：升高血糖。2.蛋白質(zhì)代謝:3.脂肪代謝：激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布，形成滿月臉和向心性肥胖。

糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促進(jìn)糖原異生；(2)減慢G.S分解；(3)減少機體組織對G.S的攝取和利用。促進(jìn)皮膚、肌肉等蛋白質(zhì)分解、抑制其合成。超生理劑量可導(dǎo)致肌肉萎縮,久用可致生長緩慢和傷口愈合延緩等。腎上腺皮質(zhì)激素791094．水和電解質(zhì)代謝：

潴鈉排鉀、低鈣。與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進(jìn)腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。腎上腺皮質(zhì)激素791091.抗炎：糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作用。特點：強大、非特異性；無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學(xué)性、機械性、過敏性）炎癥。三、藥理作用（主要為四大抗）腎上腺皮質(zhì)激素79109

對急性炎癥早期：抑制局部血管擴張，降低毛細(xì)血管通透性，使血漿滲出減少，白細(xì)胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；

對慢性炎癥或急性炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。

腎上腺皮質(zhì)激素79109[作用機制]

GCS與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)的GCS受體（G-R）相結(jié)合，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基因轉(zhuǎn)錄的RNA對蛋白合成的反應(yīng)。

腎上腺皮質(zhì)激素791091)抑制磷脂酶A2。抑制PLA2活性,使炎癥介質(zhì)（LTB4、PGE2等）的生成與釋放減少；2)穩(wěn)定溶酶體膜。減少水解酶的釋放，減輕細(xì)胞和組織的損傷性反應(yīng);

3)收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性。腎上腺皮質(zhì)激素791094)抑制吞噬細(xì)胞功能。5)抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎癥區(qū)域的聚集。

6)抑制某些細(xì)胞因子黏附分子及NO生成。7)誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡。

8)抑制炎癥后期肉芽組織的增生。抑制成纖維細(xì)胞DNA的合成，抑制膠原蛋白及人結(jié)締組織粘多糖的合成。如白介素、腫瘤壞死因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等，腎上腺皮質(zhì)激素791092.免疫抑制與抗過敏⑴抗免疫機制：①抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；

②破壞和解體淋巴細(xì)胞；

③小劑量抑制細(xì)胞免疫；④大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，干擾補體參與免疫反應(yīng)過程。⑵抗過敏機制：免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCS可減少過敏物的釋放。腎上腺皮質(zhì)激素791093.抗內(nèi)毒素提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥。注意：①不能中和、破壞內(nèi)毒素；②對外毒素?zé)o對抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；腎上腺皮質(zhì)激素791094.抗休克機制：①是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。②降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。腎上腺皮質(zhì)激素791095.影響血液與造血系統(tǒng)

增強骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞減少。6.允許作用糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。腎上腺皮質(zhì)激素791097.其他作用（1）退熱：對嚴(yán)重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用。應(yīng)在發(fā)熱確診后再使用。（2）中樞興奮：（3）促進(jìn)消化：（4）增加腎小球濾過率

腎上腺皮質(zhì)激素79109作用機制：（1）GCS與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)的GCS受體（G-R）相結(jié)合，通過啟動基因轉(zhuǎn)錄或阻抑基因轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)合成某些特異性蛋白質(zhì)，或抑制某些特異性蛋白質(zhì)合成，從而產(chǎn)生藥理效應(yīng)。（2）非基因快速效應(yīng)、細(xì)胞膜激素受體、對細(xì)胞能量代謝的直接影響腎上腺皮質(zhì)激素79109【臨床應(yīng)用】1.腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）:適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。2.嚴(yán)重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①細(xì)菌：必須與足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺結(jié)核：一般不用；腎上腺皮質(zhì)激素79109Q&A:1.中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥?

用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴散。癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。腎上腺皮質(zhì)激素791093.防止某些炎癥的后遺癥

如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。腎上腺皮質(zhì)激素791094.休克：對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。

對感染性休克（首選）

對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。過敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素791095.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)。自身免疫性疾?。号c異常免疫有關(guān)，引起機體組織細(xì)胞的損害或生理功能紊亂。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡等，糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，不能根治。過敏性疾病：支哮、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。腎上腺皮質(zhì)激素791096.血液?。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復(fù)發(fā)。如治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。7.皮膚?。壕植坑盟?，接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門騷癢等。腎上腺皮質(zhì)激素79109[不良反應(yīng)]1.類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫欣綜合癥）

由于過量GCS引發(fā)水鹽\脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。腎上腺皮質(zhì)激素79109腎上腺皮質(zhì)激素791092.誘發(fā)或加重感染

糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機體防御功能，細(xì)菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進(jìn)體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴散惡化，必要時合用抗生素。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。腎上腺皮質(zhì)激素791093.消化系統(tǒng)并發(fā)癥

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素791094.骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合

減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期應(yīng)用抑制骨細(xì)胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見，嚴(yán)重者引起自發(fā)性骨折，補充維生素D和鈣鹽抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合5.延緩生長

抑制生長素分泌和造成負(fù)氮平衡，影響兒童生長發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎腎上腺皮質(zhì)激素791096.神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。7.白內(nèi)障、青光眼：大劑量長期局部和全身用藥均可發(fā)生。8.腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全原因：長期尤其是連日用藥后，通過負(fù)反饋使ACTH分泌減少，引起的。腎上腺皮質(zhì)激素79109

突然停藥或減量過快或停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①長期用藥需逐漸減量停藥;②停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。

停藥后可連續(xù)使用適量ACTH，停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況應(yīng)及時給足量糖皮質(zhì)激素。概念：指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象。9.反跳現(xiàn)象腎上腺皮質(zhì)激素79109[禁忌癥]

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活動性結(jié)核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓、動脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、孕婦、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期、骨折、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重精神病和癲癇、心或腎功能不全。

當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥同時存在時，全面分析，權(quán)衡利弊、慎重決定。一般病情危急的適應(yīng)癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。

腎上腺皮質(zhì)激素79109[用法和療程]1.大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。首劑200~300mg，一日用量可超過1g，以后逐漸減量，療程3~5天。常用氫化可的松。2.一般劑量長期療法：開始每日10~30mg，獲得療效后減量，常用潑尼松。用于腎病綜合癥、頑固性支哮、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病。A、治療階段B、減量階段：產(chǎn)生效果后逐漸減量C、維持階段：減至最小維持量持續(xù)數(shù)月腎上腺皮質(zhì)激素791093.小劑量替代療法：用于腦垂體功能減退癥、艾迪生病、腎上腺皮質(zhì)次全切手術(shù)后。4.隔日療法：需長期服藥的，將1日的總量隔日上午8~10時一次服完。腎上腺皮質(zhì)激素79109常用糖皮質(zhì)激素1、氫化可(考)的松

可（考）的索、皮質(zhì)醇

[理化性質(zhì)]

為天然的糖皮質(zhì)激素?，F(xiàn)為人工合成。白色或幾乎白色的結(jié)晶性粉末。無臭，初無味，隨后有持續(xù)的苦味。

在乙醇或丙酮中略溶，在氯仿中微溶，在乙醚中幾乎不溶，在水中不溶。

遇光漸變質(zhì)。OHCH2OHCOH3CH3CHOOC21H30O5腎上腺皮質(zhì)激素79109[作用與應(yīng)用]

多用作靜注，以治療嚴(yán)重的中毒性感染或其他危險病癥。肌注吸收很少，作用較弱，因其極難溶解于體液。

局部應(yīng)用有較好療效，故常用于乳腺炎、眼科炎癥、皮膚過敏性炎癥、關(guān)節(jié)炎和健鞘炎等。

腎上腺皮質(zhì)激素79109常用糖皮質(zhì)激素2、醋酸潑尼松醋酸強的松

人工合成品。[理化性質(zhì)]

為白色或幾乎白色的結(jié)晶性粉末。無臭，味苦。不溶于水，微溶于乙醇，易溶于氯仿。OHCH2OCOCH3COH3CH3COOC23H28O6腎上腺皮質(zhì)激素79109常用糖皮質(zhì)激素2、醋酸潑尼松醋酸強的松

[作用與應(yīng)用]

進(jìn)入體內(nèi)后代謝轉(zhuǎn)化為氫化潑尼松而起作用。其抗炎作用和糖元異生作用比天然的氫化可的松強4～5倍。由于用量小，其水、鈉潴留的副作用亦顯著減輕。其抗炎作用常被用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、某些皮膚炎癥和眼科炎癥，肌注可治療牛酮血癥。

腎上腺皮質(zhì)激素79109常用糖皮質(zhì)激素3、氫化潑尼松強的松龍、潑尼松龍