泌尿系感染抗菌藥物選擇

感染科泌尿系感染抗菌藥物選擇1思考幾個問題如何送檢尿液重視尿常規(guī)結(jié)果如何正確理解尿培養(yǎng)結(jié)果尿路感染是否簡單容易處理2Case1患者，男性，23歲主訴：發(fā)熱伴腰酸1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高至40度，伴畏寒寒戰(zhàn)，伴腰酸，伴排尿疼痛，無其他不適，患者急診浙江綠城醫(yī)院，查血常規(guī)提示W(wǎng)BC15*10^9/L,Hb135g/L,PLT156*10^9/L,N%83.5%,CRP2.2mg/L,尿常規(guī)提示白細(xì)胞++++，予對乙酰氨基

酚退熱，磺芐西林抗感染治療后患者體溫下降。3體格檢查T38攝氏度，神清，精神軟，皮溫稍高，咽后壁無充血，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺聽診呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，心音無亢進(jìn)，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音，腹軟，未及壓痛反跳痛，肝脾未及，肝區(qū)叩痛陰性，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩痛陰性，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛陰性，雙下肢無水腫。

4輔助檢查5輔助檢查6輔助檢查7初步診斷尿路感染敗血癥？抗菌藥物選擇三代頭孢菌素喹諾酮類復(fù)合制劑如特治星、舒普深碳青霉烯類其他8Case2患者，65歲，女性，農(nóng)民主訴：發(fā)熱伴乏力、尿頻尿急1天現(xiàn)病史：患者昨日中午無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時未測，無寒戰(zhàn)，伴尿頻尿急，無腹痛、腹瀉，無頭痛，無咳嗽咳痰，四肢乏力。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用壓氏達(dá)1#QD、厄貝沙坦1#QD，血壓控制可，糖尿病病史5年，規(guī)律服用拜唐平1#QD、諾和龍1#QD、格華止1#QD，血糖控制可9體格檢查T39攝氏度，神志清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，律齊，雙肺呼吸音清，腹平軟，腎區(qū)叩擊痛陽性，四肢活動可，病理征未引出。輔助檢查10輔助檢查11輔助檢查12輔助檢查13初步診斷泌尿系感染泌尿系感染引起膿毒血癥肝囊腫繼發(fā)感染肝膿腫引起膿毒血癥14血培養(yǎng)結(jié)果舒普深3.0gq8h15概述無癥狀性尿液微生物定植

1

微生物侵襲

2

尿路組織炎癥顯癥性感染

3尿路感染病原體在尿液中生長繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或組織而引起的炎癥

16概述在社區(qū)獲得性感染-僅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5億人罹患醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國

-每年超過800萬人就診（多為膀胱炎）

-超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染－在社區(qū)獲得性感染中的地位17概述前瞻性研究表明，UTI發(fā)生率

-青年女性(18-35歲)為0.5-0.7次/人.年

-40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率

-女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率

-65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％ClinInfectDis2000,30:152-6無癥狀性菌尿的發(fā)生率

InfectMed1999,16:533-40概述尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染在醫(yī)院獲得性感染中的地位19尿路感染的分類感染部位：

--下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）

--上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿20發(fā)病機(jī)制感染途徑機(jī)體抗病能力易感因素細(xì)菌的致病力21感染途徑上行蔓延

淋巴系統(tǒng)蔓延血行感染感染途直接感染徑22

易感因素尿路梗阻致尿流不暢尿路畸形尿路器械檢查尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥機(jī)體免疫力低下遺傳因素（尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目多）復(fù)雜性尿感23診斷僅依靠臨床癥狀和體征常不能診斷要依靠實驗室檢查特別是細(xì)菌學(xué)檢查來確定診斷24診斷臨床表現(xiàn)下尿路感染尿頻、尿痛、排尿燒灼感、尿液混濁，恥骨上方疼痛或壓痛，偶見血尿，無發(fā)熱上尿路感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、全身不適、惡心、嘔吐、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛、各輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛陽性，伴或不伴下尿路感染表現(xiàn)

25實驗室及其他檢查尿常規(guī)檢查

靜脈腎盂造影

尿生化試驗?zāi)蚣?xì)菌定量培養(yǎng)

超聲檢查

CT

尿路感染

中段尿培養(yǎng)－菌落計數(shù)≥105/ml者，可定為尿路感染－＜104/ml者屬污染離心后尿沉渣鏡下白細(xì)胞每高倍視野＞5個是尿路感染診斷的一個較為可靠的指標(biāo)診斷慢性腎盂腎炎的主要方法亞硝酸鹽還原試驗、葡萄糖氧化酶試驗、尿過氧化氫酶分析試驗26尿路感染的診斷（臨床診斷與確定診斷）確診:凡是真性細(xì)菌尿者均可診斷真性細(xì)菌尿定義:

1.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。

2.清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，且為同一種細(xì)菌疑診:1.女性尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，可疑為尿路感染

2.細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102／ml，為常見致病菌，擬診尿路感染27尿路感染診斷28尿路感染診斷29鑒別診斷尿頻、尿痛，晨尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，結(jié)核菌素試驗陽性。腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征。病人雖有尿頻、尿痛、排尿不適癥狀但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。無尿路感染癥狀，而表現(xiàn)出消化道癥狀的病人易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等。尿道綜合征

腎結(jié)核

腹部器官疾病

30治療藥敏試驗結(jié)果回報常用的藥物主要是革蘭陰性桿菌留取清潔中段尿調(diào)整用藥

藥物選用原則經(jīng)驗性治療

細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏試驗

經(jīng)驗性治療

－估計責(zé)任病原體－估計病原體耐藥性（參考代表性資料/依照地方性資料）目標(biāo)性治療－明確責(zé)任病原體－根據(jù)藥敏報告和藥物特性31病原學(xué)最常見的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌（>70％）變形桿菌克雷白桿菌不動桿菌其他腸球菌葡萄球菌真菌（多見于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體、病毒病原菌分布隨尿路感染不同類型而不同綠膿桿菌－尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌－尿路結(jié)石者凝固酶陰性葡萄球菌－性生活活躍婦女厭氧菌罕見，偶可見于復(fù)雜性UTI32單純膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38單純性腎盂腎炎病原學(xué)StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學(xué)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659經(jīng)驗性治療急性非復(fù)雜性下尿路感染初發(fā)病人在治療時宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物，療程通常為3~5天常用方案：復(fù)方新諾明2片，1日2次環(huán)丙沙星0.25g，1日2次阿莫西林/棒酸0.5~1g，1日3次38經(jīng)驗性治療急性非復(fù)雜性上尿路感染伴發(fā)熱等全身癥狀明顯注射給藥，療程至少14天，一般2~4周；熱退后可改為口服給藥。近年來大腸埃希菌對奎諾酮耐藥性較高頭孢曲松1g，每12小時1次。39經(jīng)驗性治療復(fù)雜性尿路感染注射給藥，療程至少10-14天選用喹諾酮類,氨芐西林鈉舒巴坦,哌拉西林舒巴坦等40經(jīng)驗性治療留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染應(yīng)考慮常見的革蘭陰性桿菌以外，還應(yīng)注意表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌對留置的導(dǎo)尿管應(yīng)加以護(hù)理，并且及時更換導(dǎo)尿管，必要時考慮改變引流方式41經(jīng)驗性治療再發(fā)性尿路感染如反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎療程需更長，常需4~6周，必要時可采取聯(lián)合用藥常用方案環(huán)丙沙星0.25g，每12小時1次氧氟沙星0.2g，每12小時1次42經(jīng)驗性治療妊娠期尿路感染選用毒性較小的抗菌藥物，如阿莫西林、頭孢菌素類等。不宜用四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類。常用方案阿莫西林0.25g，每8小時1次頭孢拉定0.25g，1日4次治療時間以大于2周為宜43經(jīng)驗性治療無癥狀細(xì)菌尿既往健康，無尿路的組織學(xué)或功能學(xué)異常，無基礎(chǔ)疾病，可不予治療如出現(xiàn)有以下情況者，則需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煱橛休^明顯的膿尿者有發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛等急性尿感癥狀者學(xué)齡前兒童妊娠期婦女有尿路梗阻或畸形者44目標(biāo)性治療藥物選擇得當(dāng)，24小時內(nèi)病人癥狀可好轉(zhuǎn)如48小時仍無改善，則應(yīng)考慮換藥參照藥敏試驗結(jié)果選擇藥物45目標(biāo)性治療治療中的問題抗菌藥物治療無效或療效欠佳尿路系統(tǒng)檢查和基礎(chǔ)疾病評價尿路解剖畸形或功能異常者應(yīng)予以矯正或處理糖尿病、腎移植等基礎(chǔ)疾病應(yīng)重視對基礎(chǔ)疾病的治療病原菌耐藥性日益嚴(yán)重大腸埃希菌等革蘭陰性菌對喹諾酮類、磺胺耐藥率增高對青霉素類、頭孢菌素的耐藥率日漸升高尿液中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果對治療的成敗與否尤為重要

47Case3患者，女，60歲主訴：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)4天

現(xiàn)病史：患者于4天前無明顯誘因下出現(xiàn)渾身顫抖，感覺有發(fā)熱，未測體溫，伴頭暈、頭痛、乏力，無視物旋轉(zhuǎn)模糊，無意識喪失，無大小便失禁，持續(xù)30-60分鐘，近4日共發(fā)作4次，無胸悶氣急，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無腹痛腹瀉。1天前寒戰(zhàn)后測體溫39.7度，仍感頭暈、乏力，尿頻，日尿7次左右，夜尿3次左右，無尿急尿痛。有類風(fēng)關(guān)病史十余年，長期小劑量激素治療。48輔助檢查49輔助檢查50如何處理評估可能病原菌－大腸？腸球菌？真菌？評估耐藥性(ESBLs)經(jīng)驗性治療－泰能0.5gq8h目標(biāo)治療？51血，尿培養(yǎng)更換為頭孢曲松2.0gq12h522011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院376/63759.0232/62936.945/8751.7瑞金醫(yī)院0/13150.00/5580.00/940.0協(xié)和醫(yī)院537/102652.3202/70128.829/11525.2同濟(jì)醫(yī)院769/102974.7358/64355.710/6415.6浙醫(yī)一附院580/99958.1311/66546.80/1200.0廣州一附院278/59646.6120/38031.60/1030.0北京醫(yī)院190/31460.542/14529.08/2236.4上海兒科醫(yī)院664/124253.5217/37358.29/7711.7上海兒童醫(yī)院384/62261.7202/31264.74/498.2重慶醫(yī)大一附院256/38366.8120/31937.65/588.6甘肅省人民醫(yī)院246/40061.592/35326.14/2615.4新疆醫(yī)大一附院236/60738.9227/61536.910/4721.3安徽醫(yī)大一附院652/99465.6192/36552.618/5334.0云南醫(yī)大一附院440/90448.7249/50249.65/2917.2浙大邵逸夫醫(yī)院407/79251.4104/37727.60/1220.0合計6015/1186050.72668/693738.5147/106613.8532011年15家醫(yī)院11860株大腸埃希菌耐藥率（%）對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升對哌拉西林、氟喹諾酮類、慶大霉素和頭孢噻肟的耐藥率高（50%以上）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方、磷霉素和阿米卡星的耐藥率低542011年15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）對亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升552011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦28.552.7美羅培南45.252.2阿米卡星35.360.9頭孢他啶39.651.2頭孢吡肟41.951.5哌拉西林/他唑巴坦41.454.5亞胺培南48.649.0環(huán)丙沙星43.750.72011年15家醫(yī)院糞腸球菌(2062株)和屎腸球菌(2073株)

的耐藥率（%）屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥2010年VRE株糞腸(10株)屎腸(64株)vanA(6株)

vanB(4株)vanA(41株)

vanB(23株)2株糞腸球菌、76株屎腸球菌vanA：31株vanB：18株

vanF：7株腸桿菌科細(xì)菌

臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR58腸桿菌科細(xì)菌分類59由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶，主要分解第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗生素，甚至第四代頭孢菌素能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制臨床上對所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類、復(fù)合制劑、氧頭孢烯類、頭霉素類較為敏感超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）606162ESBLs的分類根據(jù)基因同源性和水解底物的不同：TEMSHVCTX-MOXA其它63CTX-M型ESBLs特性CTX-M型酶主要見由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌，對頭孢噻肟的水解活性明顯高于頭孢他啶根據(jù)氨基酸序列的同源性，可將CTX-M型分為5個亞群,CTX-M-1，CTX-M-2，CTX-M-9，CTX-M-8和CTX-M-25大多通過插入序列ISEcp1或者ISCR1轉(zhuǎn)移64中國400株大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的基因型分布65大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供66海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺灣23個省、直轄市、自治區(qū)55家醫(yī)院菌株類型數(shù)量ESBL陽性率（%）大腸CAE51858.96HAE70163.79肺克CAK18615.98HAK25633.61共收集1661株菌株68社區(qū)獲得（CA）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染－危險因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–151復(fù)雜性尿路感染尿路結(jié)石前列腺疾病最近一年發(fā)作3次以上尿路感染最近3個月應(yīng)用抗菌藥物，尤其是β內(nèi)酰胺類69國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類；2.輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），應(yīng)用時劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳時可改碳青霉烯類；3.頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。70

女性，30歲，因“反復(fù)右腰酸2年，加重1月”入院。KUB+IVU提示右腎2.7*2.1cm結(jié)石伴輕度積水。入院2天后全麻下行PCNL術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)程3h。術(shù)后1h在PACU：BP78/50mmHg，HR100-120/min，腎造瘺管引出400ml左右血性液。

CBC：Hb8.3g/dl，WBC1400/ul，Plt9.7萬/ul。予以造瘺管夾閉，輸RBC4u，血壓上升至90-110/50-70mmHg病例一71術(shù)后4h：CBC：Hb12g/dl，WBC1300/ul，Plt2.7萬/ulCX3：K+3.18mmol/L，CO2CP18.52mmol/L術(shù)后7h：血壓進(jìn)行性下降凝血功能：PT83s，APTT>180s手術(shù)探查，切除右腎，創(chuàng)面滲血不止，DIC，于PCNL術(shù)后19小時死亡。72病例二女性，38歲，因“反復(fù)發(fā)熱、左腰痛3年”入院。BUS、