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文檔簡(jiǎn)介
血管通路系列人造血管內(nèi)瘺課件目前一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)長(zhǎng)期血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管帶滌綸套長(zhǎng)期留置導(dǎo)管目前二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺應(yīng)用現(xiàn)狀
美國(guó)人造血管內(nèi)瘺占65%,加拿大35%
國(guó)內(nèi)開展較好的透析中心10%左右,多數(shù)不足2%
上海2008年統(tǒng)計(jì),自體血管內(nèi)瘺占82.56%,移植血管內(nèi)瘺1.63%,長(zhǎng)期導(dǎo)管5.01%
省內(nèi):湘雅三醫(yī)院、懷化535醫(yī)院目前三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)移植血管材料的種類和選擇
合成人造血管聚四氟乙烯膨體(ePTFE)聚醚-氨基甲酸酯(PEU)滌綸人造血管
生物移植血管
自體血管同種異體血管
牛頸動(dòng)脈牛腸系膜靜脈目前四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺特點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺類型
前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺:直型、U型上臂人工血管動(dòng)靜脈瘺:直型、U型鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下靜脈腋動(dòng)脈-腋靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺
腋動(dòng)脈–股靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺
肱動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺
下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺
間插式移植目前六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺類型
前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺目前七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺類型上臂人工血管動(dòng)靜脈瘺目前八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺類型下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺目前九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺類型腋動(dòng)脈-腋靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺目前十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)適應(yīng)癥
上肢血管纖細(xì)無(wú)法制作自體內(nèi)瘺。反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動(dòng)靜脈血管耗竭由于糖尿病、周圍血管病等使上肢自身血管嚴(yán)重破壞原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。
目前十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)禁忌癥
四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、血栓形成或閉塞。
嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄
預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。
心血管狀態(tài)不穩(wěn),心力衰竭未獲控制,低血壓患者。
手術(shù)部位存在感染,膿毒血癥。
同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。
目前十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備
詢問病史:有無(wú)中心靜脈插管史,起搏器安裝史,糖尿病,SLE等病史
通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管(必要時(shí)進(jìn)行血管造影),選擇擬做吻合的動(dòng)靜脈,動(dòng)靜脈內(nèi)徑應(yīng)不小于3mm。
評(píng)估患者心功能,存在心功能不全應(yīng)予以改善。
評(píng)估凝血狀態(tài)。
術(shù)前1小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前設(shè)計(jì)并標(biāo)記切口位置,人造血管走形
麻醉選擇局部浸潤(rùn)麻醉或臂叢阻滯麻醉
一般選用直徑6-7mm的人造血管
美國(guó)巴德(BARD)公司Impra人造血管、美國(guó)戈?duì)柟綜ore-Tex人造血管、德國(guó)貝朗(BRAUN)及美國(guó)百特(BAXTER)人造血管等。目前十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型標(biāo)記切口位置及人造血管走行
目前十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型局麻后切開皮膚
目前十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型
游離肱動(dòng)脈及回流靜脈
目前十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型前臂遠(yuǎn)端切開,建立皮下隧道
目前十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型
通過皮下隧道引入人造血管
目前十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型
通過皮下隧道引入人造血管
目前二十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型修剪靜脈血管及人造血管
目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型
吻合靜脈血管及人造血管
目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---前臂U型
吻合肱動(dòng)脈及人造血管
目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺標(biāo)記切口位置及人造血管走行
目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺
局麻后切開皮膚,暴露腋靜脈
目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺
游離并顯露肱動(dòng)脈
目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺建立皮下隧道
目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺引入人造血管
目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺
吻合靜脈
目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺
吻合動(dòng)脈
目前三十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺檢查吻合口,縫合皮膚
目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)
確保無(wú)菌操作,防止人工血管污染。
靜脈選擇順序:頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、深靜脈。
任何交通靜脈不得輕易結(jié)扎。
人造血管內(nèi)不能加壓注射生理鹽水,易引起血清腫。
移植物深淺適宜。
注意邊距與針距。
目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)術(shù)后處理
術(shù)后常規(guī)口服雙嘧達(dá)莫或腸溶阿司匹林1-2周,高凝狀態(tài)患者,可每12~24小時(shí)皮下注射低分子肝素3000-5000U。
抬高術(shù)側(cè)肢體,避免受壓迫。AVG術(shù)后2-3周及局部浮腫消退、并可觸及血管走行,才能進(jìn)行穿刺;如病情允許,推薦3-6周后再開始穿刺。穿刺順序與方法:遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式,避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30-40?角。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)并發(fā)癥及處理
血清腫
血栓形成
感染
動(dòng)脈瘤
心力衰竭
竊血綜合征
腫脹手綜合征
目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)并發(fā)癥及處理血清腫:上肢袢式移植發(fā)生率高達(dá)95%,是由無(wú)菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍,液體外周由無(wú)分泌性纖維膜包裹。
臨床表現(xiàn):多發(fā)生于術(shù)后1-3天,表現(xiàn)為移植血管周圍彌漫均勻性腫脹,一般持續(xù)3-6周常可自行消退。
處理:抬高術(shù)側(cè)肢體;紅外線照射;必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺放液。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)并發(fā)癥及處理血栓形成:是AVG失功能最常見原因,發(fā)生率9-19.8%,分為早期血栓形成和晚期血栓形成,術(shù)后1月內(nèi)為早期血栓形成。原因:吻合口狹窄、移植血管隧道內(nèi)扭曲、術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后血管受壓、動(dòng)脈血供不足,靜脈回流不暢,高凝狀態(tài)等。
處理:尿激酶溶栓、球囊導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、間插式血管移植、球囊擴(kuò)張等。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)并發(fā)癥及處理
感染:發(fā)生率5.3%-22%,多與穿刺有關(guān),表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、腫塊或竇道形成,可出現(xiàn)全身癥狀:發(fā)熱、血白細(xì)胞升高,血培養(yǎng)陽(yáng)性。
病原學(xué):金葡球菌(32-55%),腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌(20-32%),革蘭氏陰性菌(10-18%),其他(15%)
處理:靜脈應(yīng)用抗生素;單純抗感染治療效果欠佳,多數(shù)情況下需手術(shù)治療。
目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)并發(fā)癥及處理
動(dòng)脈瘤AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血,在血管周圍形成血腫,與內(nèi)瘺血管相通,伴有搏動(dòng)成為假性動(dòng)脈瘤,其瘤壁是血腫機(jī)化形成的纖維壁。
處理指征:直徑大于5cm,或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn),壓迫血管神經(jīng)癥狀明顯、繼發(fā)感染等。
處理方法保守治療如避免穿刺,佩戴護(hù)腕;手術(shù)切除瘤體,必要時(shí)間插人工血管、放置覆膜支架等。目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)并發(fā)癥及處理心力衰竭
高流量?jī)?nèi)瘺的定義:臨床可用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(CO)比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn):當(dāng)Qa≥1500ml/min,Qa/CO≥20%為高流量?jī)?nèi)瘺,心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。處理方法:移植內(nèi)瘺縮窄術(shù),間插式血管移植,內(nèi)瘺結(jié)扎。
目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于點(diǎn)并發(fā)癥及處理竊血綜合征
是指AVG建立后,遠(yuǎn)端肢體供血減少,出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征,主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。彩超、血管造影可明確診斷。
臨床分級(jí):0級(jí):無(wú)缺血癥狀;1級(jí):輕度,手指末端發(fā)涼,幾乎不伴有其他臨床癥狀;2級(jí):中度,透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼
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