評分及其臨床意義課件

（優(yōu)選）評分及其臨床意義課件目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于點ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標記物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預后的風險差異很大二分法危險分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏蚀_性不夠危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)ACS患者為什么要進行風險分層評估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”臨床需要更為合適、準確，并且用戶友好的危險分層工具以提供更準確的預后信息和指導治療FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于點

以實為鏡，盡知風險

GRACE危險分層目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于點什么是GRACE評分？GRACE評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨立預測能力的因素模型在多項研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于點什么是GRACE研究？目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；在真實環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實反映醫(yī)生治療決策和病情轉歸覆蓋ACS整個疾病譜進行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉歸的詳細資料GRACE主研究亞研究1亞研究2亞研究3GRACE研究網(wǎng)頁

目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE研究的進程截至2011年3月10日全球30個國家247家醫(yī)院102,341例ACS患者錄入發(fā)表摘要118篇論文114篇

目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE研究的目的發(fā)現(xiàn)可以提高ACS診療水平的機遇；對現(xiàn)有治療及診斷策略，以及院內，出院后臨床轉歸的分析以提高目前的治療水平；為以后的臨床研究提出假設；傳播科學結果為讓更多的醫(yī)生了解診療現(xiàn)狀，提供提高診療水平的依據(jù)。目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分是

ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分有效預測患者臨床預后n=460例冠脈監(jiān)護病房ACS患者,評估3種ACS危險評分的預后價值deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE危險評分可準確預測ACS院內臨床結局GRACE高?；颊叩呐R床結局更差：院內死亡率(13%)顯著高于低危和中?；颊?，C統(tǒng)計值為0.85死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊吒呶；颊叩牟涣际录l(fā)生率更高：卒中的發(fā)生率為1.3%卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%Heart,2007,93:177-182目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于點ACS患者出院后進行GRACE危險評分

可準確預測遠期臨床結局出院后應用GRACE評分評估ACS患者的遠期風險注：C統(tǒng)計值大于0.7的模型即有臨床應用價值；之間的模型被認為有非常好的預測/判斷準確性AmHeartJ2007;153:29235.出院（年）0.51234C統(tǒng)計值0.810.820.810.810.80目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE最新5年隨訪結果顯示：

GRACE評分可準確預測ACS患者遠期死亡風險與低?；颊呦啾?，中危患者的死亡風險比（HR）為2.14（），高?；颊逪R達6.36(95%CI4.95,8.16)低危中危高危EuropeanHeartJournal(2010)31,2755–2764Cox比例風險分析（P<0.0001）目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于點2007年ACC/AHA治療指南均推薦GRACE危險分層為ACS患者危險評估的主要標準之一

Useofrisk-stratificationmodels,suchasthethrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)orGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)riskscoreorthePlateletGlycoproteinIIb/IIIainUA……(LOE:B)目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于點應當在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險評分工具（如GRACE）給患者做危險分層評估（IB）

2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南2危險分層工具，如TIMI積分、GRACE評分或PURSUIT危險評分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIaB）2007ESCUA/NSTEMI指南11.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至門診隨訪均應進行危險分層評估目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分是

ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)

1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險分層目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE危險分層高危者

更應積極抗血小板治療目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE高危是ACS患者1年結局的強預測因子GRACE高危是ACS患者1年結局的強預測因子加拿大ACS患者1年時的累積死亡率為8.2%，GRACE評分可很好的預測院內和1年時死亡，C統(tǒng)計值分別為0.82和0.791234567891011121314151617181920低危=1P值0.03<0.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院內再次血運重建1年結局多變量分析變量AmJCardiol2005;96:913–916GRACE評分是有力的ACS危險分層工具，GRACE評分為高危的患者應進行更為積極的治療目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于點小結GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)；國際指南推薦在入院，出院，門診均應行GRACE危險分層;GRACE危險分層高危者更應積極抗血小板治療；目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分計算方法1—手算記錄各項評分計算總分對應的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風險目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于點危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評分計算方法2—網(wǎng)絡下載軟件目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分簡易計算器快速指引按鍵功能醫(yī)院評分設定參數(shù)用于計算院內死亡風險的GRACE評分出院評分設定參數(shù)用于計算出院死亡風險的GRACE評分肌酐清除率計算肌酐清除率男/女男性或女性重置清除所有數(shù)據(jù)，開始新病人的計算單位Cr單位轉換，可則用umol/L（或mg/dl）瀏覽最后瀏覽所有輸入的參數(shù)開/關計算器開關清除清除輸錯的數(shù)據(jù)，用于修改參數(shù)輸入輸入數(shù)據(jù)目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于點入院時8項評估指標值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評分計算器可計算院內以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風險出院及門診9項評估指標值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內PCI史GRACE評分計算方法3—計算器

更加方便可靠目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分計算器操作步驟例子：患者男性70歲，因急性發(fā)作胸前區(qū)劇烈疼痛到醫(yī)院急診，就診時心率120次/分、SBP140mmHg，無心衰表現(xiàn)，CPK高于正常范圍，血清肌酐Cr89umol/L，心電圖檢查ST端壓低，初步診斷為ACS，立即將患者收入心內科病房，患者既往無心梗發(fā)作史，按照以下步驟根據(jù)患者病史和急診（或入院）時情況計算患者在院內死亡風險目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分計算器操作步驟第一步打開計算器開/關屏幕顯示“MEDICALCALPLSSELECT”，提示選擇計算公式醫(yī)院評分U按著計算院內死亡風險評分，顯示“GRACESCOREINHOSAPITAL”第二步跟隨屏幕提示鍵入患者信息，如果輸錯，可按“清除”鍵后重新輸入，每輸入一項后均需按“輸入”鍵。目前二十四頁\總數(shù)二十六頁\編于點GRACE評分計算器操作步驟屏幕顯示提示操作AGE18—100輸入年齡70輸入KILLIPCLASS1—4輸入KILLIP分級I-IVI輸入RESTGH-RBPM40-240目前二十五頁\總數(shù)二十六頁\編于點計算肌酐清除率WEIGHTKG10-180輸入體重AGE18-100輸