工傷和生育保險政策解讀

工傷和生育保險

政策解讀及經(jīng)辦管理一、工傷生育處職責和基本情況二、工傷保險政策解讀與經(jīng)辦管理三、生育保險政策解讀與經(jīng)辦管理

一、工傷生育處職責和基本情況

(一)工傷生育處人員組成及職責

工傷生育處負責工傷和生育兩個險種的業(yè)務經(jīng)辦，具體有以下13項工作：（1）負責全市及省屬以上參保企事業(yè)單位工傷保險待遇的審核撥付工作。（2）負責全市及省屬以上參保單位生育保險待遇的審核撥付工作。（3）負責工傷康復費用核查和工傷浮動費率測算和調整工作。

（4）負責做好1-4級傷殘職工達到退休年齡后的移交和社會化管理工作。（5）負責工傷1-4級傷殘津貼、護理費和工亡遺屬撫恤金等待遇的調整和社會化發(fā)放，并每年進行一次享受待遇資格年檢。（6）負責全市工傷和生育保險定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。（7）負責對工傷職工特殊檢查診療、傷殘輔助器具配置、異地就醫(yī)等事項的審批。（8）負責縣（市）、區(qū)工傷和生育保險經(jīng)辦機構工作協(xié)調與指導。

（9）負責對縣（市）、區(qū)工傷和生育保險機構經(jīng)辦人員以及參保單位專管員的業(yè)務培訓。（10）負責全市工傷和生育保險業(yè)務咨詢、政策宣傳及來信來訪接待工作。（11）負責全市工傷和生育保險的運行分析，定期統(tǒng)計、上報相關數(shù)據(jù)和報表。（12）參與工傷、職業(yè)病職工的勞動能力鑒定工作，并負責工傷康復和職業(yè)病職工住院的審查。（13）負責全市工傷預防和預防經(jīng)費的經(jīng)辦工作。（二）工傷、生育保險開展情況工傷保險：我市于1997年底，開始實行工傷保險制度改革。截止今年8月底，我市參加工傷保險企業(yè)4.03萬家，參保職工達131萬余人。當期征繳工傷保險基金約1.5億元；審核撥付各項工傷待遇8700余人次，支付基金約1.06億元，當期結余約4000萬元(其中有部分新增和調整待遇約3800萬元未支付)。歷史結余約2.8億元。生育保險：我市生育保險于2000年12月份正式啟動。截止今年8月底，我市參加生育保險企業(yè)約3.88萬家，參保職工81萬余人。當期共征繳生育保險基金約1.43億元；審核各項生育待遇1.54萬人次，支付基金約1.4億元，當期節(jié)余約300萬元。歷史結余約1.04億元。（二）工傷、生育保險開展情況（三）有關情況說明

工傷、生育保險三個特點：

業(yè)務面寬；業(yè)務量大；業(yè)務操作手段亟需完善。二、工傷保險政策解讀與經(jīng)辦管理（一）政策解讀

工傷保險政策依據(jù)：

《社會保險法》《工傷保險條例》《山東省貫徹落實〈工傷保險條例〉實施辦法》《社會保險基金先行支付暫行辦法》《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》等

1、參保范圍：

原《條例》規(guī)定適用于各類企業(yè)和有雇工的個體工商戶。新《條例》適用范圍擴大到除參照公務員法管理的事業(yè)單位以外的所有事業(yè)單位，以及社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、會計師事務所、律師事務所等組織。

2、待遇享受條件:

一是按規(guī)定參加工傷保險，并連續(xù)繳納保險費。二是經(jīng)工傷行政部門認定為工傷或進行傷殘等級鑒定，并出具《工傷認定書》（老工傷登記表）或《傷殘等級鑒定表》等文書。三是如實提供在定點醫(yī)療機構門診或住院治療的病歷復印件、費用清單原件、發(fā)票原件等。

2、待遇享受條件:

四是如果因交通事故等第三者原因造成的工傷，還需要提供交警部門或法院等有關部門出具的相關法律文書。五是工亡遺屬享受待遇，必須具備年齡、收入、家庭成員等系列條件限制。

3、工傷基金支付項目和標準：（1）治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用；（2）經(jīng)確認安裝配置傷殘輔助器具所需費用；（3）住院伙食補助費；（4）經(jīng)批準到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)、配置輔助器具的交通食宿費；（5）生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；（6）一次性傷殘補助金和一級至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

3、工傷基金支付項目和標準：（7）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫(yī)療補助金；（8）因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；（9）勞動能力鑒定費；（10）工傷預防的宣傳、培訓等費用；（11）法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費用。新條例增加和調整的開支項目開支項目增加調整4、工傷保險基金實行全市統(tǒng)籌

六個統(tǒng)一：

統(tǒng)一參保范圍和參保對象；統(tǒng)一行業(yè)差別費率標準；統(tǒng)一基金管理；統(tǒng)一工傷認定和勞動能力鑒定辦法；統(tǒng)一工傷保險待遇支付標準；統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。

5、實行行業(yè)差別費率和浮動費率制度

工傷保險費根據(jù)“以支定收、收支平衡”的原則確定費率。通過綜合分析本統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)死亡人數(shù)、工傷保險支繳率、工傷事故發(fā)生率等各項因素，確定調整方案，實施費率調整。工傷基金稅的籌集原飼則：以支碌定收，收傅支平衡以支定收收支平挺衡理念轉變工傷保著險浮動激費率辦晌法：浮動周期——1-3年浮動范犬圍——二、三勵類行業(yè)臥用人單處位核心指罩標——支繳率參考指舌標——事故發(fā)生抹率等考慮因素——企業(yè)規(guī)模擁、不屬于帝企業(yè)翻安全生產(chǎn)毅可控范疇廳等6、工傷費兔用追償制宇度《社會保險松基金先行拋支付暫行永辦法》已經(jīng)人力謎資源和社公會保障部條第67次部務會傷審議通過駱，并自2011年7月1日起施行粥。7、工傷裕預防和張預防費畝的使用《工傷預防更費使用管騰理辦法》目前還薪未正式黑下發(fā)，帝其核心殖意圖是柿加強工幸傷預防棟，通過逼開展系起列預防慮工作，偏從源頭荷上減少臭工傷事論故的發(fā)賭生。（二）圓工傷業(yè)則務經(jīng)辦我市目還前實行史的是市遷級統(tǒng)籌毫，分級假管理的知運行模心式。主盜要業(yè)務墨分兩大刻塊：一是縣薪（市）濤區(qū)經(jīng)辦毒機構業(yè)鈴務二是市級孔經(jīng)辦機構萍業(yè)務1、工傷待宮遇的申報工傷待遇錦申報項目理包括：工傷醫(yī)珍療費、孔一次性慨傷殘補從助金、居傷殘輔熔助器具徐費、一際次性工鞭亡補助貫金、喪狐葬補助啊金、住談院生活飲補助費靈、異地男就醫(yī)交川通食宿渠費、傷這殘津貼夢、護理逝費和供粒養(yǎng)親屬愧撫恤金興等費用備。1、工傷待火遇的申報申報工傷列待遇應提仔供的材料速包括：《濟南市弦企業(yè)職塘工工傷裕認定書》（《濟南市工鳥傷職工登悟記表》）、《濟南市職派工工傷（巨職業(yè)?。┙僦職埑潭染S鑒定表》、病歷蛾（門診世、住院趟）、門投診取藥菜處方、關住院費罰用明細斬清單、縣醫(yī)療費憶原始收更據(jù)、特患殊診療棕項目審樓批表等撐相關材限料。每淘月1－5日送所樹屬工傷罰保險經(jīng)儲辦機構鑰審核。2、工傷特攻殊項目的圈審批工傷特悟殊項目可的審批戲包括：工傷康復芬與職業(yè)病殘住院；特殊診療孫和檢查項鑒目；傷殘輔外助器具司配置；異地就總醫(yī)等項禁目。3、工傷待拌遇審核（1）縣（市去）區(qū)經(jīng)辦起機構依據(jù)《工傷保險君條例》、省和市《實施辦帽法》等政策規(guī)逐定對屬地平參保單位認工傷待遇懼申報材料顏進行審核古（對３萬尸元以上的撲醫(yī)療費和言有特殊情他況的材料仆由市經(jīng)辦倍機構進行裝復審）。3、工傷正待遇審體核（2）市工帥傷經(jīng)辦賊機構對縣（航市）區(qū)悼上報的《濟南市難工傷保查險待遇壤審核撥胡付表》等材料吸進行復芝核。同遲時負責飛省屬以淋上參保蘆單位工植傷待遇南的審核(初、復煮審）。4、領導繡審核簽屢字縣（市緞）區(qū)工馳傷待遇燭報分管啊領導簽鳳字后，曾每月10日前報送奏市工傷保棉險經(jīng)辦機優(yōu)構復核老，經(jīng)處室和負責人簽棄字后，上末報社保局沖分管局長紙簽字。5、辦理撥粘付手續(xù)審核無螺誤后，船工傷經(jīng)偶辦機構捕通知單巖位提供值開戶銀販行和賬嗽號，匯傅總生成《濟南市工斥傷保險一秤次性待遇月過錄表》，并逐級冤簽章把關管。6、基金處助撥付待遇每月20日前，勇將《濟南市慘工傷保項險待悄遇審核塘撥付表》、參保罵單位提蘿供的開述戶銀行咽和賬號眉、《濟南市工昌傷保險一再次性待遇銅過錄表》移交基金貍處撥付待陣遇。工傷保肺險審核羅撥付流蓄程圖一般工裙傷待遇三、生勁育保險龜政策解齒讀與經(jīng)俱辦管理（一）掀政策解攻讀生育保呼險政策領依據(jù)：《社會保儉險法》《山東省流墻動人口計勉劃生育管搜理辦法》《山東省批人口與拍計劃生局育條例》《濟南市城昆鎮(zhèn)生育保采險暫行辦及法》《關于職嚷工生育奇保險有閃關問題加的通知》等1、享受肚生育待除遇必須品具備的賊條件一是要橫符合國穩(wěn)家計劃鼠生育政擦策生育裳或者實留施計劃帥生育手皇術；二是女醒職工生蛾育時，棕單位已耀按規(guī)定孩參加生冰育保險芒，并為拖職工連雄續(xù)繳費淚滿一年湖以上；三是職得工實行宿計劃生馬育手術監(jiān)時，所郊在單位舟已按照降規(guī)定參姨加生育嬸保險并磚為其繳組費。2、生采育保險吊待遇的漢具體內藥容和標某準（1）生育醫(yī)蜓療費：女職工早的生育節(jié)或者引括、流產(chǎn)不的醫(yī)療兵費實行氧定額包巧干，由脅生育保赤險基金脆按標準稼支付。懷孕不權滿4個月流產(chǎn)該的300元；順產(chǎn)或懷職孕滿4個月以展上引、般流產(chǎn)的160豎0元；陰式手敬術產(chǎn)200辱0元；剖宮產(chǎn)3800元。2、生育浩保險待蛾遇的具粉體內容朵和標準（2）生育剛津貼：女職工生徹育津貼為狹本人生育躍前，上年竊度單位職剃工月平均島繳費工資點除以30天后乘以犧產(chǎn)假天數(shù)謀。產(chǎn)假一痛般為五至誤五個半月啊。女職工領店取生育津帝貼后，用統(tǒng)人單位不紅再支付其部產(chǎn)假期間虎的工資。2、生尺育保險乓待遇的融具體內嗎容和標環(huán)準（3）生育葛補助金辯：指男職工漢的配偶生銹育時，如淘符合以下叛三個條件淹，可按我紐奉市生育醫(yī)祖療費標準榮的50%享受該漏待遇：一是生恐育前6個月以坦上無工慘作單位扮；二是生育抓符合計劃凳生育政策漢規(guī)定；三是男河職工已孝按照規(guī)孔定參加異生育保勝險并連掏續(xù)足額臺繳費滿1年以上媽。男職工的鏟配偶領取闖失業(yè)保險屋金期間的升生育醫(yī)療中待遇按失疾業(yè)保險的叛相關規(guī)定伙執(zhí)行，不宇享受該待伏遇。2、生育保沾險待遇的鏟具體內容獄和標準（4）其他醫(yī)濕療費用：因計劃拉生育手暴術或生控育并發(fā)口癥發(fā)生籌的醫(yī)療文費用。匹經(jīng)生育甜經(jīng)辦機存構審核基后據(jù)實呆報銷。清在非定憲點醫(yī)院纖生育的監(jiān)，并發(fā)沙癥費用客不予報栽銷。（二）業(yè)務經(jīng)辦況流程我市目捧前實行到的是職于工先期億自行墊廉付費用獸，出院測或治療納后，由擺單位經(jīng)寇辦人員束攜帶有銅關材料傍，到市翅生育經(jīng)昆辦機構芬辦理審強核報銷避手續(xù)，城報銷待芳遇實行梢社會化逼發(fā)放。（二）業(yè)務經(jīng)辦堵流程按照省廳乳的部署和房誠要求，年瘡底前將實沫行生育經(jīng)套辦機構與曠定點醫(yī)院思之間實行府直接結算皺。屆時，儀將實行直怖接結算和插手工結算青兩種形式脅并存的結須算模式。1、與定茅點醫(yī)療價機構直眼接結算啞程序第一步靈：待遇蠶申報備棉案及資仙格審核提供的材談料主要有仇：⑴《濟南市職巧工生育保哥險待遇申援請表》⑵女職工社色會保障卡包（身份證息）原件、脈復印件⑶《生育證》原件及笨復印件(4)女職工窩本人建殲設銀行面存折復估印件等1、與定點熱醫(yī)療機構談直接結算隨程序第二步羽：費用菠審核結項算每月5日前（節(jié)可假日順延陪），定點暮醫(yī)療機構章將上月已附出院生育獵職工的相任關資料上丟傳，并將巖填報完整油的有關表媽格簽章后嶺，報送市味生育保險姥經(jīng)辦機構庫審核。第三步明：基金抬處將待區(qū)遇撥付椅到職工唉賬號2、手工結符算程序第一步深：待遇知申報及熱資格審釣核需提供群的材料劫：⑴《濟南市職儉工生育保鼻險待遇申蘇請表》；⑵女職工濫社會保障絹卡（身份濃證）原件嬸、復印件討；⑶《生育證》（或《計劃生考育服務室手冊》）原件及蜜復印件；2、手工結竹算程序⑷出生醫(yī)符學證明原詠件及復印貢件（嬰兒攔死亡證明鍵原件及復福印件）赤；⑸醫(yī)療很費（包按括產(chǎn)前魚檢查的吉醫(yī)療費毅）發(fā)票豬原件；⑹住院病輩案首頁及于醫(yī)囑單復鐮印件（須石在住院病舌歷首頁復襲印件上加惕蓋醫(yī)院公猴章）；⑺有生由育并發(fā)笑癥者，仇須提供拉住院費榜用明細梳清單匯粥總；⑻女職工啟本人建設戰(zhàn)銀行存折淡復印件等珍材料。2、手工番結算程呢序第二步呼：費用敬審核結銀算職工（男器職工配偶壺）生育（慢或計劃生煮育手術）勤出院后3個月內，灣到屬地生串育經(jīng)辦機劈燕構審核待鈔遇，