血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

臨床血脂檢查基本項(xiàng)目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))目前一頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開(kāi)始30歲開(kāi)始40歲開(kāi)始50歲開(kāi)始2013年美國(guó)AHA指南指出：心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨(dú)立的疾病血脂異常斑塊CVD事件斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損目前二頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)氧化LDL-C(而不是膽固醇)是動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素LDLox-LDL單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細(xì)胞PeterLibby,PaulMRidker,G?ranK.Hansson.

Progressandchallengesintranslatingthebiologyofatherosclerosis.NATURE2011(473):317-25目前三頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)2.GrundySM,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004;110:227-239.LDL冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)改變30%(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.0時(shí)，LDL=40mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C與冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)正相關(guān)目前四頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響對(duì)死亡的影響CTT2010：對(duì)26項(xiàng)試驗(yàn)中170,000受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析.1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月CTT(2010)匯總分析:他汀降LDL-C的心血管獲益顯著目前五頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)HDL-膽固醇:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用CockerillGWetal.ArteriosclerosisThrombVascBiol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達(dá)1.促進(jìn)膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達(dá)單核細(xì)胞粘附分子細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細(xì)胞目前六頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究證實(shí)：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2-3%68項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究，N=302,430目前七頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)但藥物干預(yù)性研究中，

HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)仍有顯著相關(guān)性vs.108項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(其中他汀研究62項(xiàng))，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；BMJ2009;338:b92目前八頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)TC可能與AS有關(guān)VLDL-C水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子IDL—C一直被認(rèn)為具有致AS作用LDL-C是首要的致AS因子。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL-C，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL-C被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，

是冠心病的保護(hù)因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL-C最受關(guān)注目前九頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ)

-減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入

-減輕體重

-增加體力活動(dòng)

-戒煙、限鹽2007中國(guó)成人血脂異常防治指南目前十頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)LDL-C目標(biāo)水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（％）S=他汀治療組;P=安慰劑治療組.KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LDL-Cmmol/L(mg/dL)？100mg/dL目前十一頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)

全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提全面評(píng)估時(shí)需考慮的因素血脂水平有無(wú)冠心病及其等危癥有無(wú)高血壓其他心血管危險(xiǎn)因素的多少對(duì)血脂異常患者：不能只關(guān)注血脂水平，要全面評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病缺血性腦卒中/TIA

周圍動(dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤糖尿病

吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)親屬男性發(fā)病時(shí)<55歲一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）目前十二頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)血脂異常危險(xiǎn)分層方案

(2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南)2007中國(guó)成人血脂異常防治指南TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl低危

低危中危高危極高危TC240mg/dlLDL-C160mg/dl

低危中危高危高危極高危無(wú)高血壓,其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1高血壓,且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/Stroke目前十三頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)血脂異?；颊唛_(kāi)始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危:(10年危險(xiǎn)性<5%)LDL-C>160（mg/dL）LDL-C>190（mg/dL）LDL-C<160（mg/dL）中危:(10年危險(xiǎn)性5%-10%)LDL-C>130（mg/dL）LDL-C>160（mg/dL）LDL-C<130（mg/dL）高危:（10年危險(xiǎn)性10-15%）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C<100（mg/dL）極高危:

LDL-C>80（mg/dL）LDL-C>80（mg/dL）LDL-C<80（mg/dL）TLC：治療性生活方式改變2007中國(guó)成人血脂異常防治指南目前十四頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)2011ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險(xiǎn)程度描述極高危更加寬泛CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評(píng)分>10%高危

單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評(píng)分<10%中危1%≤SCORE評(píng)分<5%低危SCORE評(píng)分<1%立即啟動(dòng)藥物治療目前十五頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)2011ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級(jí)極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評(píng)分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818目前十六頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究4.CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLcholesterol:ameta-analysisofdatafrom170,000participantsin26randomisedtrials.Lancet.2010Nov13;376(9753):1670-81.最新CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括強(qiáng)化他汀治療vs非強(qiáng)化治療的研究（5項(xiàng)研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對(duì)照治療的研究（21項(xiàng)研究，129526名受試者，隨訪4.8年）與用不用藥有關(guān)，與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益目前十七頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前十八頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)ACS14.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769-181815.CanJCardiol.2009;25(10):567-57916.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-41317.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南

高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國(guó)指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動(dòng)指南啟動(dòng)值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國(guó)指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C≥70mg/dl，立即啟動(dòng)藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中目前十九頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)血脂異常：何種藥物？多大劑量？類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類試驗(yàn)最多，證據(jù)最充分，使冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低↓LDL-C明顯↑HDL-C↓TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病

貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))↓TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))↓TG↑HDL-C明顯顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/A↓LDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A↓LDL-C明顯↑HDL-C明顯↓

TG明顯良好多烯脂肪酸/天然藥物N/A↓TG↑HDL-C目前二十頁(yè)\總數(shù)二十三頁(yè)\編于點(diǎn)高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LD